Colecistectomia: Abordagens e Técnica

Definição e Anatomia Cirúrgica

Definição

A colecistectomia é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, que pode ser conduzida por via aberta ou laparoscópica.

Anatomia

Vesícula biliar:

• Saco biliar localizado numa fossa que se encontra na face inferior do fígado, sob a junção dos segmentos hepáticos Ⅳb e Ⅴ
• 7-10 cm de comprimento, capacidade média de 30-50 mL
• Divisões anatómicas:
  • Fundo (parte mais superior)
  • Corpo
  • Infundíbulo (extremidade redonda e cega que se estende abaixo da margem do fígado)
  • Colo (liga-se ao ducto cístico)
• O ducto cístico liga a vesícula biliar às vias biliares e contém as válvulas em espiral de Heister.
• Vascularização: artéria cística, geralmente um ramo da artéria hepática direita (90% dos casos)
• Camadas da parede da vesícula biliar:
  • Mucosa, composta por células colunares com microvilosidades
  • Lâmina própria
  • Camada muscular (sem organização por camadas)
  • Serosa
  • Ausência de camada muscular da mucosa
  • Seios de Rokitansky-Aschoff: invaginações da mucosa que se estendem até à camada muscular

Árvore biliar:

• Os ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se para formar o ducto hepático comum.
• O ducto cístico junta-se ao ducto hepático comum para formar o ducto colédoco.
• O comprimento do ducto cístico é muito variável.

Triângulo de Calot (hepatobiliar):

• Limites:
  • Medial: ducto hepático comum
  • Lateral: ducto cístico
  • Superior: margem inferior do fígado (ou a artérias cística na definição original do triângulo de Calot)
• Conteúdo:
  • Artéria hepática direita
  • Artéria cística
  • Gânglio linfático de Lund
  • Vasos linfáticos

Variantes anatómicas

• Ducto cístico:
  • Inserção baixa do ducto cístico no ducto hepático comum
  • Ducto cístico aderente ao ducto hepático comum
  • Inserção alta do ducto cístico no ducto hepático comum
  • Drenagem do ducto cístico para o ducto hepático direito
  • Inserção do ducto cístico longo no ducto hepático comum, posteriormente ao duodeno
  • Ausência de ducto cístico
  • Cruzamento posterior do ducto cístico com o ducto hepático comum, e união anterior dos mesmos
  • Cruzamento anterior do ducto cístico com o ducto hepático comum, e união posterior dos mesmos
• Artéria cística:
  • Ramo da artéria hepática direita (mais frequente)
  • Ramo da artéria hepática direita com origem na artéria mesentérica superior
  • 2 artérias císticas: ramos da artéria hepática direita e da artéria hepática comum
  • 2 artérias císticas: ramos das artérias hepáticas direita e esquerda
  • Ramo da artéria hepática, inserida anteriormente ao ducto hepático comum
  • 2 artérias císticas da artéria hepática direita

Indicações e Contraindicações

Indicações

• Colelitíase sintomática sem colecistite:
  • Cálculos biliares na vesícula biliar
  • Os cálculos são compostos, predominantemente, de colesterol e, por vezes, de bilirrubina.
• Colecistite (aguda e crónica): inflamação da vesícula biliar causada por obstrução do ducto cístico (mais frequentemente por cálculos)
• Discinesia biliar: disfunção fisiológica da vesícula biliar caracterizada pelo esvaziamento anormal da bílis
• Coledocolitíase e pancreatite de causa litiásica
• Pólipos da vesícula biliar > 0,5 cm
• Vesícula biliar de porcelana (calcificação da vesícula biliar)
• Carcinoma da vesícula biliar: colecistectomia radical; inclui linfadenectomia e resseção do parênquima hepático adjacente
• Indicações emergentes:
  • Colecistite gangrenosa
  • Colecistite enfisematosa
  • Perfuração da vesícula biliar

Contraindicações

• Absoluta: coagulopatia não controlada
• Relativa:
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Doença cardíaca grave:
    • Insuficiência cardíaca
    • Enfarte agudo do miocárdio recente (nos últimos 6 meses)
    • Estenose aórtica severa
  • Cirrose
  • Hipertensão portal
  • Sépsis/instabilidade hemodinâmica: outras abordagens terapêuticas podem ser melhor toleradas, exceto se indicação obrigatória para colecistectomia emergente presente (e.g., perfuração, enfisema).
• Abordagens terapêuticas alternativas de colecistite quando a cirurgia está contraindicada:
  • A colecistite aguda pode ser tratada inicialmente com antibióticos, aquando da estabilização do paciente e/ou correção de coagulopatia.
  • Se o paciente se mantiver como mau candidato cirúrgico, a técnica de drenagem biliar percutânea pode estar indicada no controlo de foco infeccioso.
  • O dreno é colocado na vesícula biliar e mantido durante 6–8 semanas, após as quais o paciente é reavaliado para que possa ser submetido à colecistectomia.

Procedimento

O objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção da vesícula biliar e dos cálculos nela contidos, garantindo que nenhum cálculo permaneça no interior do sistema ductal. Os objetivos são os mesmos para ambas as abordagens, laparoscópica ou aberta.

Preparação pré-operatória

• Tratamento de suporte inicial:
  • Nil per os (restrição alimentar)
  • Controlo da dor e tratamento de náuseas
  • Ressuscitação com fluidos e correção de eletrólitos
• Antibióticos pré-operatórios:
  • Na colecistite aguda, os antibióticos devem ser administrados como parte do tratamento:
    • Cobertura Gram-positiva e Gram-negativa
    • Cefazolina-metronidazol ou ciprofloxacina-metronidazol
  • Para outras indicações de colecistectomia: Antibióticos profiláticos com a mesma cobertura devem ser administrados 30–60 minutos antes da incisão.
• Anestesia:
  • A anestesia geral é administrada independentemente da abordagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta).
  • Uma sonda orogástrica ou nasogástrica deve ser colocada para esvaziar o estômago.
• Cateter de Foley:
  • Opcional
  • Um cateter de Foley deve ser colocado se forem previstas dificuldades técnicas (e.g., cirurgias abdominais prévias, doença hepática subjacente), tendo em conta que o procedimento pode ter uma duração > 4 horas.

Procedimento

A colecistectomia laparoscópica é considerada o gold standard, uma vez que resulta na diminuição da dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização e retorno mais precoce à atividade ocupacional. Mais de 90% das colecistectomias são realizadas por via laparoscópica. A conversão para uma abordagem por via aberta é obrigatória se a anatomia não for bem compreendida.

Colecistectomia laparoscópica:

1. Uma incisão é feita no umbigo e um trocar é inserido.
2. O pneumoperitoneu é obtido pela insuflação abdominal com CO₂ .
3. O laparoscópio é inserido através da porta umbilical.
4. As restantes portas são inseridas sob visualização direta com o laparoscópio:
   • Epigastro
   • Linha axilar anterior direita
   • Linha hemiclavicular direita ao longo da margem costal
5. O paciente é colocado em posição de Trendelenburg reversa.
6. O fundo da vesícula biliar é retraído em sentido cefálico sobre o fígado, com uma pinça, de forma a permitir uma melhor visualização.
7. Uma segunda pinça é utilizada para retrair o infundíbulo, lateralmente, e expor o triângulo de Calot.
8. A dissecção é realizada ao redor do infundíbulo, com vista a delinear o triângulo de Calot.
9. Deve ser estabelecida a visão crítica de segurança:
   • O triângulo de Calot é limpo de tecido fibroso e adiposo.
   • O ⅓ inferior da vesícula biliar é mobilizado a partir do leito hepático.
   • Apenas 2 estruturas devem ser visualizadas à entrada da vesícula biliar: o ducto cístico e a artéria cística
   • A colangiografia pode ser realizada neste momento, caso haja dúvidas quanto à anatomia ductal.
10. O ducto cístico e a artéria cística são separados por clipes.
11. A vesícula biliar é dissecada da face inferior do fígado, por intermédio de eletrocauterização.
12. A vesícula biliar é colocada num saco de amostra e extraída pela porta umbilical.
13. O CO₂ é libertado da cavidade peritoneal e os trocares são removidos.
14. As incisões são encerradas.

Colecistectomia aberta:

1. Uma incisão subcostal direita é feita, 2 dedos abaixo da margem costal (incisão de Kocher). O cirurgião prossegue a incisão através das camadas da parede abdominal até atingir a cavidade peritoneal.
2. A vesícula biliar é colocada no centro do campo operatório; a retração e a exposição são fundamentais:
   • O fígado e a margem costal são retraídos superiormente.
   • O intestino delgado, o cólon e o duodeno são, atentamente, retraídos inferiormente.
3. A vesícula biliar é dissecada do leito hepático, geralmente por eletrocauterização:
   • Sentido anterógrado: do ducto cístico em direção ao fundo
   • Sentido retrógrado: do fundo em direção ao ducto cístico
4. O ducto cístico e a artéria cística são selados por nós ou clipes e, em seguida, seccionados.
5. A vesícula biliar é removida e a hemostase deste órgão é garantida por eletrocauterização.
6. A parede abdominal é encerrada em camadas.

Cuidados pós-operatórios

• Dieta:
  • Fluidos orais após 4 horas
  • Transição rápida para alimentos semissólidos e sólidos
• Deambulação precoce
• Espirometria de incentivo
• Após a colecistectomia laparoscópica, até 80% dos pacientes podem receber alta hospitalar em 24 horas.
• Após a colecistectomia aberta, os pacientes geralmente permanecem no hospital por 2–3 dias para controlo da dor, ou durante mais tempo, se necessário.

Complicações

A colecistectomia tem um perfil de baixo risco; no entanto, como qualquer outro procedimento cirúrgico, apresenta riscos e complicações inerentes.

• Lesão do ducto biliar comum (maior risco com abordagem laparoscópica):
  • Se identificada no período intraoperatório:
    • Conversão para colecistectomia aberta e correção imediata, se o cirurgião for experiente neste procedimento
    • Caso contrário, a colocação de um dreno e transferência imediata para uma instituição de saúde mais especializada com um serviço de cirurgia hepatobiliar
  • Se identificada no período pós-operatório:
    • Lesões significativas do ducto biliar comum exigem correção cirúrgica.
    • A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), para colocação possível de stent no ducto lesado, pode ser uma opção em alguns casos.
    • Drenagem percutânea se biloma (coleção de bílis) presente
• Deiscência do coto do ducto cístico:
  • Mais frequente na presença de colecistite aguda/inflamação grave
  • A maioria pode ser tratada por CPRE e colocação de stent, bem como através da drenagem de biloma.
• Lesão do fígado, duodeno ou cólon
• Hemorragia:
  • Consequente de lesão vascular (artéria hepática direita)
  • Pode se dever ao facto do clipe se soltar do coto da artéria cística (a apresentação clássica é a hipotensão na sala de recobro)
• Lesão diafragmática
• Perfuração da vesícula biliar e saída de bílis e cálculos: aumenta o risco de abscesso abdominal pós-operatório