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Colecistectomia: Abordagens e Técnica

A colecistectomia é um procedimento cirúrgico realizado com o objetivo de ressecção e extração da vesícula biliar. É uma das cirurgias abdominais mais frequentemente realizadas no mundo ocidental. A colecistectomia é uma cirurgia realizada no tratamento de diversas situações clínicas, tais como a colelitíase sintomática, a colecistite, a presença de pólipos da vesícula biliar> 0,5 cm, a vesícula biliar de porcelana, a coledocolitíase, a pancreatite de causa litiásica e, ainda que raramente, o carcinoma da vesícula biliar. Atualmente, mais de 90% das colecistectomias são realizadas por via laparoscópica, por permitir uma otimização do tempo de recuperação e uma diminuição da dor pós-operatória. A colecistectomia tem um perfil de baixo risco. No entanto, as complicações mais temidas incluem lesões vasculares e do ducto biliar.

Última atualização: Jul 7, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Anatomia Cirúrgica

Definição

A colecistectomia é a remoção cirúrgica da vesícula biliar, que pode ser conduzida por via aberta ou laparoscópica.

Anatomia

Vesícula biliar:

  • Saco biliar localizado numa fossa que se encontra na face inferior do fígado, sob a junção dos segmentos hepáticos Ⅳb e Ⅴ
  • 7-10 cm de comprimento, capacidade média de 30-50 mL
  • Divisões anatómicas:
    • Fundo (parte mais superior)
    • Corpo
    • Infundíbulo (extremidade redonda e cega que se estende abaixo da margem do fígado)
    • Colo (liga-se ao ducto cístico)
  • O ducto cístico liga a vesícula biliar às vias biliares e contém as válvulas em espiral de Heister.
  • Vascularização: artéria cística, geralmente um ramo da artéria hepática direita (90% dos casos)
  • Camadas da parede da vesícula biliar:
    • Mucosa, composta por células colunares com microvilosidades
    • Lâmina própria
    • Camada muscular (sem organização por camadas)
    • Serosa
    • Ausência de camada muscular da mucosa
    • Seios de Rokitansky-Aschoff: invaginações da mucosa que se estendem até à camada muscular

Árvore biliar:

  • Os ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se para formar o ducto hepático comum.
  • O ducto cístico junta-se ao ducto hepático comum para formar o ducto colédoco.
  • O comprimento do ducto cístico é muito variável.

Triângulo de Calot (hepatobiliar):

  • Limites:
    • Medial: ducto hepático comum
    • Lateral: ducto cístico
    • Superior: margem inferior do fígado (ou a artérias cística na definição original do triângulo de Calot)
  • Conteúdo:
    • Artéria hepática direita
    • Artéria cística
    • Gânglio linfático de Lund
    • Vasos linfáticos

Variantes anatómicas

  • Ducto cístico:
    • Inserção baixa do ducto cístico no ducto hepático comum
    • Ducto cístico aderente ao ducto hepático comum
    • Inserção alta do ducto cístico no ducto hepático comum
    • Drenagem do ducto cístico para o ducto hepático direito
    • Inserção do ducto cístico longo no ducto hepático comum, posteriormente ao duodeno
    • Ausência de ducto cístico
    • Cruzamento posterior do ducto cístico com o ducto hepático comum, e união anterior dos mesmos
    • Cruzamento anterior do ducto cístico com o ducto hepático comum, e união posterior dos mesmos
  • Artéria cística:
    • Ramo da artéria hepática direita (mais frequente)
    • Ramo da artéria hepática direita com origem na artéria mesentérica superior
    • 2 artérias císticas: ramos da artéria hepática direita e da artéria hepática comum
    • 2 artérias císticas: ramos das artérias hepáticas direita e esquerda
    • Ramo da artéria hepática, inserida anteriormente ao ducto hepático comum
    • 2 artérias císticas da artéria hepática direita

Indicações e Contraindicações

Indicações

  • Colelitíase sintomática sem colecistite:
    • Cálculos biliares na vesícula biliar
    • Os cálculos são compostos, predominantemente, de colesterol e, por vezes, de bilirrubina.
  • Colecistite (aguda e crónica): inflamação da vesícula biliar causada por obstrução do ducto cístico (mais frequentemente por cálculos)
  • Discinesia biliar: disfunção fisiológica da vesícula biliar caracterizada pelo esvaziamento anormal da bílis
  • Coledocolitíase e pancreatite de causa litiásica
  • Pólipos da vesícula biliar > 0,5 cm
  • Vesícula biliar de porcelana (calcificação da vesícula biliar)
  • Carcinoma da vesícula biliar: colecistectomia radical; inclui linfadenectomia e resseção do parênquima hepático adjacente
  • Indicações emergentes:
    • Colecistite gangrenosa
    • Colecistite enfisematosa
    • Perfuração da vesícula biliar

Contraindicações

  • Absoluta: coagulopatia não controlada
  • Relativa:
    • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
    • Doença cardíaca grave:
      • Insuficiência cardíaca congestiva
      • Enfarte agudo do miocárdio recente (nos últimos 6 meses)
      • Estenose aórtica severa
    • Cirrose
    • Hipertensão portal
    • Sépsis/instabilidade hemodinâmica: outras abordagens terapêuticas podem ser melhor toleradas, exceto se indicação obrigatória para colecistectomia emergente presente (e.g., perfuração, enfisema).
  • Abordagens terapêuticas alternativas de colecistite quando a cirurgia está contraindicada:
    • A colecistite aguda pode ser tratada inicialmente com antibióticos, aquando da estabilização do paciente e/ou correção de coagulopatia.
    • Se o paciente se mantiver como mau candidato cirúrgico, a técnica de drenagem biliar percutânea pode estar indicada no controlo de foco infeccioso.
    • O dreno é colocado na vesícula biliar e mantido durante 6–8 semanas, após as quais o paciente é reavaliado para que possa ser submetido à colecistectomia.

Procedimento

O objetivo do tratamento cirúrgico é a remoção da vesícula biliar e dos cálculos nela contidos, garantindo que nenhum cálculo permaneça no interior do sistema ductal. Os objetivos são os mesmos para ambas as abordagens, laparoscópica ou aberta.

Preparação pré-operatória

  • Tratamento de suporte inicial:
    • Nil per os (restrição alimentar)
    • Controlo da dor e tratamento de náuseas
    • Ressuscitação com fluidos e correção de eletrólitos
  • Antibióticos pré-operatórios:
    • Na colecistite aguda, os antibióticos devem ser administrados como parte do tratamento:
      • Cobertura Gram-positiva e Gram-negativa
      • Cefazolina-metronidazol ou ciprofloxacina-metronidazol
    • Para outras indicações de colecistectomia: Antibióticos profiláticos com a mesma cobertura devem ser administrados 30–60 minutos antes da incisão.
  • Anestesia:
    • A anestesia geral é administrada independentemente da abordagem cirúrgica (laparoscópica ou aberta).
    • Uma sonda orogástrica ou nasogástrica deve ser colocada para esvaziar o estômago.
  • Cateter de Foley:
    • Opcional
    • Um cateter de Foley deve ser colocado se forem previstas dificuldades técnicas (e.g., cirurgias abdominais prévias, doença hepática subjacente), tendo em conta que o procedimento pode ter uma duração > 4 horas.

Procedimento

A colecistectomia laparoscópica é considerada o gold standard, uma vez que resulta na diminuição da dor pós-operatória, menor tempo de hospitalização e retorno mais precoce à atividade ocupacional. Mais de 90% das colecistectomias são realizadas por via laparoscópica. A conversão para uma abordagem por via aberta é obrigatória se a anatomia não for bem compreendida.

Colecistectomia laparoscópica:

  1. Uma incisão é feita no umbigo e um trocar é inserido.
  2. O pneumoperitoneu é obtido pela insuflação abdominal com CO2 .
  3. O laparoscópio é inserido através da porta umbilical.
  4. As restantes portas são inseridas sob visualização direta com o laparoscópio:
    • Epigastro
    • Linha axilar anterior direita
    • Linha hemiclavicular direita ao longo da margem costal
  5. O paciente é colocado em posição de Trendelenburg reversa.
  6. O fundo da vesícula biliar é retraído em sentido cefálico sobre o fígado, com uma pinça, de forma a permitir uma melhor visualização.
  7. Uma segunda pinça é utilizada para retrair o infundíbulo, lateralmente, e expor o triângulo de Calot.
  8. A dissecção é realizada ao redor do infundíbulo, com vista a delinear o triângulo de Calot.
  9. Deve ser estabelecida a visão crítica de segurança:
    • O triângulo de Calot é limpo de tecido fibroso e adiposo.
    • O ⅓ inferior da vesícula biliar é mobilizado a partir do leito hepático.
    • Apenas 2 estruturas devem ser visualizadas à entrada da vesícula biliar: o ducto cístico e a artéria cística
    • A colangiografia pode ser realizada neste momento, caso haja dúvidas quanto à anatomia ductal.
  10. O ducto cístico e a artéria cística são separados por clipes.
  11. A vesícula biliar é dissecada da face inferior do fígado, por intermédio de eletrocauterização.
  12. A vesícula biliar é colocada num saco de amostra e extraída pela porta umbilical.
  13. O CO2 é libertado da cavidade peritoneal e os trocares são removidos.
  14. As incisões são encerradas.

Colecistectomia aberta:

  1. Uma incisão subcostal direita é feita, 2 dedos abaixo da margem costal (incisão de Kocher). O cirurgião prossegue a incisão através das camadas da parede abdominal até atingir a cavidade peritoneal.
  2. A vesícula biliar é colocada no centro do campo operatório; a retração e a exposição são fundamentais:
    • O fígado e a margem costal são retraídos superiormente.
    • O intestino delgado, o cólon e o duodeno são, atentamente, retraídos inferiormente.
  3. A vesícula biliar é dissecada do leito hepático, geralmente por eletrocauterização:
    • Sentido anterógrado: do ducto cístico em direção ao fundo
    • Sentido retrógrado: do fundo em direção ao ducto cístico
  4. O ducto cístico e a artéria cística são selados por nós ou clipes e, em seguida, seccionados.
  5. A vesícula biliar é removida e a hemostase deste órgão é garantida por eletrocauterização.
  6. A parede abdominal é encerrada em camadas.

Cuidados pós-operatórios

  • Dieta:
    • Fluidos orais após 4 horas
    • Transição rápida para alimentos semissólidos e sólidos
  • Deambulação precoce
  • Espirometria de incentivo
  • Após a colecistectomia laparoscópica, até 80% dos pacientes podem receber alta hospitalar em 24 horas.
  • Após a colecistectomia aberta, os pacientes geralmente permanecem no hospital por 2–3 dias para controlo da dor, ou durante mais tempo, se necessário.

Complicações

A colecistectomia tem um perfil de baixo risco; no entanto, como qualquer outro procedimento cirúrgico, apresenta riscos e complicações inerentes.

  • Lesão do ducto biliar comum (maior risco com abordagem laparoscópica):
    • Se identificada no período intraoperatório:
      • Conversão para colecistectomia aberta e correção imediata, se o cirurgião for experiente neste procedimento
      • Caso contrário, a colocação de um dreno e transferência imediata para uma instituição de saúde mais especializada com um serviço de cirurgia hepatobiliar
    • Se identificada no período pós-operatório:
      • Lesões significativas do ducto biliar comum exigem correção cirúrgica.
      • A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), para colocação possível de stent no ducto lesado, pode ser uma opção em alguns casos.
      • Drenagem percutânea se biloma (coleção de bílis) presente
  • Deiscência do coto do ducto cístico:
    • Mais frequente na presença de colecistite aguda/inflamação grave
    • A maioria pode ser tratada por CPRE e colocação de stent, bem como através da drenagem de biloma.
  • Lesão do fígado, duodeno ou cólon
  • Hemorragia:
    • Consequente de lesão vascular (artéria hepática direita)
    • Pode se dever ao facto do clipe se soltar do coto da artéria cística (a apresentação clássica é a hipotensão na sala de recobro)
  • Lesão diafragmática
  • Perfuração da vesícula biliar e saída de bílis e cálculos: aumenta o risco de abscesso abdominal pós-operatório

Referências

  1. Connor, S. (2018). The liver and biliary tract. In Garden, O. James et al. (Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 10th ed., pp. 1309–1330.
  2. Soper, N. J., Preeti M. (2020). Laparoscopic cholecystectomy. In Chen, W. (Ed.), Uptodate. Retrieved April 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-cholecystectomy
  3. Rossidis, G. (2015). In Mulholland, M. W., Albo, D., Dalman R. L., Hawn, M. T., Hughes, S. J., Sabel, M. S. (Eds.), Operative Techniques in Surgery, 10th ed., vol. 2, part 3, section 1, pp. 475–484.
  4. Montgomery, S. P., Rich, P. B. (2015). In Mulholland, M. W., Albo, D., Dalman R. L., Hawn, M. T., Hughes, S. J., Sabel, M. S. (Eds.), Operative Techniques in Surgery, 10th ed., vol. 2, part 3, section 1, pp. 485–490.

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