Colangite Esclerosante Primária

Descrição Geral

Definição

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença hepática caracterizada pela inflamação intra-hepática e extra-hepática dos ductos biliares e fibrose, levando a estenoses multifocais dos ductos biliares.

Epidemiologia

• A prevalência é de aproximadamente 6,3 casos por 100.000
• Taxa mais alta nos países escandinavos
• 70% dos pacientes são homens.
• A idade ao diagnóstico é à volta de 30 a 50 anos.
• Predominantemente visto em não fumadores

Etiologia

A causa da colangite esclerosante primária (CEP) é desconhecida, mas a doença está associada a:

• Doença inflamatória intestinal (DII):
  • Cerca de 80% dos pacientes
  • Colite ulcerosa > Doença de Crohn
• Predisposição genética:
  • Há aumento da CEP entre os familiares de 1º grau de doentes afetados.
  • Aumento da prevalência de:
    • HLA-B8
    • HLA-DR3
    • HLA-Drw52a
  • Dano isquémico dos ductos biliares
  • Infeção bacteriana que conduz a colangite crónica ou recorrente

Fisiopatologia

• Insulto ambiental em indivíduos suscetíveis → ativação de colangiócitos → produção de citocinas → resposta inflamatória perpétua
• A inflamação periductal crónica leva a:
  • Danos nos colangiócitos → proliferação das glândulas peribiliares (glândulas acessórias que contêm células-tronco biliares)
  • Ativação de miofibroblastos portais → fibrose periductal (“pele de cebola”) → estenoses biliares e perda do ducto interlobular
  • Ativação de células estreladas hepáticas → fibrose hepática → cirrose
  • Potencial transformação maligna de colangiócitos

Apresentação Clínica

Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, outros podem apresentar:

• Início insidioso de:
  • Fadiga
  • Prurido
  • Icterícia (mais tarde no curso da doença)
• Desenvolvimento posterior de:
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Cirrose
• Evidência de obstrução biliar (aproximadamente 75% dos pacientes):
  • Colangite aguda ( 15%–20% dos pacientes):
    • Febre
    • Dor abdominal no quadrante superior direito
  • Cálculos biliares
  • Coledocolitíase
• DII associada:
  • Diarreia crónica
  • Dor abdominal em cólica
  • Tenesmo

Diagnóstico

• Testes laboratoriais:
  • Normalmente, o 1º passo na investigação
  • Evidência de colestase:
    • ↑ Fosfatase alcalina
    • ↑ Gama-glutamil transferase (GGT)
    • ↑ Bilirrubina conjugada
  • Aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) podem estar ligeiramente ↑ (tipicamente < 300 UI/L).
  • Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (P-ANCA) são positivos em cerca de 75% dos casos.
  • Os anticorpos antimitocondriais (AMAs) estão negativos (o teste ajuda a excluir a colangite biliar primária).
  • Tem se visto aumento da imunoglobulina G4 (IgG4) nos indivíduos afetados
  • Os níveis de imunoglobulina M (IgM) podem estar ↑.
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • O exame de eleição
    • Não-invasivo
    • Sem risco de pancreatite
  • Achados:
    • Estreitamento e dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos
    • Aparece como “beading” (diagnóstico para CEP)
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  • 2º exame de escolha para o diagnóstico em pacientes que não podem realizar CPRM (pacientes com dispositivos implantados, como um pacemaker)
  • Ao contrário da CPRM, a CPRE permite:
    • Citologia de escova ou biópsia
    • Intervenção terapêutica (em casos de obstrução)
  • Achados semelhantes à CPRM
• Ecografia (Eco):
  • Não é diagnóstica
  • Geralmente realizada durante a avaliação inicial para excluir uma obstrução biliar
  • Espessamento da parede dos ductos biliares comuns e hepáticos são achados potenciais.
• Biópsia hepática:
  • Raramente necessária para o diagnóstico
  • Mostrará:
    • Proliferação do ducto peribiliar
    • Fibrose periductal (“casca de cebola”)
    • Inflamação
    • Perda dos ductos biliares
    • Potencial cirrose biliar
  • Indicada se a apresentação tiver características de hepatite autoimune sobrepostas

Complicações e Tratamento

Complicações

A colangite esclerosante primária é uma doença progressiva e crónica que causa inflamação nos ductos biliares, podendo levar a várias complicações:

• Cirrose biliar → hipertensão portal:
  • Varizes
  • Ascite
  • Encefalopatia hepática
• ↑ Incidência de malignidade:
  • Colangiocarcinoma
  • Adenocarcinoma colorretal
  • Cancro da vesícula biliar
  • Carcinoma hepatocelular
• Colelitíase, coledocolitíase e colangite aguda
• Deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K):
  • Raro, geralmente visto na doença avançada
  • Devido a ↓ secreção de ácidos biliares conjugados
• Osteopenia ou osteoporose: O mecanismo não é claro.

Tratamento

• Tratamento médico:
  • Ácido ursodesoxicólico:
    • Melhora os testes bioquímicos, mas não tem um benefício definido em termos de necessidade de transplantação
    • Não melhora a sobrevida
  • Outros agentes imunossupressores e anti-inflamatórios não mostraram benefício.
• CPRE:
  • Dilatação do ducto e colocação de um stent para a estenose biliar
  • Rastreio de colangiocarcinoma
• Transplante de fígado:
  • O único tratamento definitivo
  • Indicações:
    • Colangite aguda recorrente
    • Complicações da doença hepática terminal (ascite intratável, encefalopatia hepática, varizes esofágicas)
• Rastreio de cancro:
  • Cancro de vesícula biliar e colangiocarcinoma:
    • Imagens seriadas (US, tomografia computadorizada (TC) abdominal ou CPRM) a cada 6–12 meses
    • Antigénio de cancro 19-9 (CA 19-9) periódico
  • Cancro colorretal:
    • Colonoscopia com biópsia no momento do diagnóstico e anualmente para pacientes com DII
  • Carcinoma hepatocelular:
    • Realizado em pacientes com cirrose
    • US abdominal e alfa-fetoproteína (AFP) a cada 6 meses
• Manutenção geral da saúde:
  • Rastreio e tratamento da osteoporose
  • Rastreio e suplementação para deficiências de vitaminas lipossolúveis na doença avançada

Prognóstico

• A sobrevida mediana (sem transplante de fígado) é de 10 a 12 anos.
• O prognóstico é pior em pacientes com DII concomitante.

Diagnóstico Diferencial

A colangite esclerosante primária deve ser diferenciada da colangite biliar primária (CBP), porque as 2 condições são semelhantes na apresentação:

• CBP: destruição autoimune dos ductos biliares intra-hepáticos. Os pacientes geralmente são mulheres e podem apresentar prurido, fadiga e evidências de colestase ou cirrose. O diagnóstico é feito com enzimas hepáticas elevadas, AMAs e biópsia hepática, que diferenciará a CBP da CEP. O tratamento inclui ácido ursodesoxicólico, suplementação vitamínica e transplante de fígado para a doença avançada.
• Obstrução do ducto biliar: uma obstrução do sistema biliar que pode ser devido a cálculos biliares, malignidade ou trauma. Os pacientes apresentam icterícia aguda e dor abdominal superior direita. O diagnóstico mostrará enzimas hepáticas elevadas e a imagem (US ou CPRM) diferenciará a obstrução do ducto biliar da CEP. O tratamento é baseado na etiologia.
• Hepatite autoimune: doença autoimune que causa inflamação crónica do fígado. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de insuficiência hepática aguda. Anticorpos séricos antimúsculo liso e biópsia hepática determinarão o diagnóstico e diferenciarão hepatite autoimune de CEP. O tratamento é feito com corticosteróides e azatioprina. Com o tratamento precoce, o prognóstico é favorável.
• Colangite aguda: uma condição com risco de vida caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de estase e infeção do trato biliar. As estenoses biliares da CEP podem precipitar uma colangite aguda. O diagnóstico é confirmado com testes hepáticos elevados, leucocitose e uma US a mostrar dilatação do ducto biliar comum ou cálculos biliares. O tratamento inclui estabilização hemodinâmica, antibióticos de amplo espectro, drenagem biliar urgente e colecistectomia para prevenir recorrência.