Colangite Esclerosante Primária

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma doença inflamatória que causa fibrose e estenose dos ductos biliares. A etiologia exata é desconhecida, mas existe uma forte associação com a doença inflamatória intestinal (DII). Os pacientes geralmente apresentam um início insidioso de fadiga, prurido e icterícia, que podem progredir para cirrose e complicações relacionadas com a obstrução biliar. O diagnóstico é estabelecido com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). O transplante de fígado é o único tratamento definitivo e está indicado em pacientes com doença hepática avançada.

Última atualização: 12 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • A prevalência é de aproximadamente 6,3 casos por 100.000
  • Taxa mais alta nos países escandinavos
  • 70% dos pacientes são homens.
  • A idade ao diagnóstico é à volta de 30 a 50 anos.
  • Predominantemente visto em não fumadores

Etiologia

A causa da colangite esclerosante primária (CEP) é desconhecida, mas a doença está associada a:

  • Doença inflamatória intestinal (DII):
    • Cerca de 80% dos pacientes
    • Colite ulcerosa > Doença de Crohn
  • Predisposição genética:
    • Há aumento da CEP entre os familiares de 1º grau de doentes afetados.
    • Aumento da prevalência de:
      • HLA-B8
      • HLA-DR3
      • HLA-Drw52a
    • Dano isquémico dos ductos biliares
    • Infeção bacteriana que conduz a colangite crónica ou recorrente

Fisiopatologia

  • Insulto ambiental em indivíduos suscetíveis → ativação de colangiócitos → produção de citocinas → resposta inflamatória perpétua
  • A inflamação periductal crónica leva a:
    • Danos nos colangiócitos → proliferação das glândulas peribiliares (glândulas acessórias que contêm células-tronco biliares)
    • Ativação de miofibroblastos portais → fibrose periductal (“pele de cebola”) → estenoses biliares e perda do ducto interlobular
    • Ativação de células estreladas hepáticas → fibrose hepática → cirrose
    • Potencial transformação maligna de colangiócitos
Fisiopatologia da colangite esclerosante primária

Progressão da ativação de colangiócitos, inflamação e fibrose na CEP. Começa com um fenótipo predisposto e pode ser desencadeado por um stressor.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, outros podem apresentar:

  • Início insidioso de:
    • Fadiga
    • Prurido
    • Icterícia (mais tarde no curso da doença)
  • Desenvolvimento posterior de:
    • Hepatomegalia
    • Esplenomegalia
    • Cirrose
  • Evidência de obstrução biliar (aproximadamente 75% dos pacientes):
    • Colangite aguda ( 15%–20% dos pacientes):
      • Febre
      • Dor abdominal no quadrante superior direito
    • Cálculos biliares
    • Coledocolitíase
  • DII associada:
    • Diarreia crónica
    • Dor abdominal em cólica
    • Tenesmo
Sintomas de psc e doenças relacionadas

As apresentações comuns na CEP são fadiga, prurido, icterícia e cirrose. Os pacientes podem ter DII concomitante e a CEP está associada a um risco aumentado de colangiocarcinoma.

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

  • Testes laboratoriais:
    • Normalmente, o 1º passo na investigação
    • Evidência de colestase:
      • ↑ Fosfatase alcalina
      • ↑ Gama-glutamil transferase (GGT)
      • ↑ Bilirrubina conjugada
    • Aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) podem estar ligeiramente ↑ (tipicamente < 300 UI/L).
    • Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares (P-ANCA) são positivos em cerca de 75% dos casos.
    • Os anticorpos antimitocondriais (AMAs) estão negativos (o teste ajuda a excluir a colangite biliar primária).
    • Tem se visto aumento da imunoglobulina G4 (IgG4) nos indivíduos afetados
    • Os níveis de imunoglobulina M (IgM) podem estar ↑.
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
    • O exame de eleição
      • Não-invasivo
      • Sem risco de pancreatite
    • Achados:
      • Estreitamento e dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e/ou extra-hepáticos
      • Aparece como “beading” (diagnóstico para CEP)
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
    • 2º exame de escolha para o diagnóstico em pacientes que não podem realizar CPRM (pacientes com dispositivos implantados, como um pacemaker)
    • Ao contrário da CPRM, a CPRE permite:
      • Citologia de escova ou biópsia
      • Intervenção terapêutica (em casos de obstrução)
    • Achados semelhantes à CPRM
  • Ecografia (Eco):
    • Não é diagnóstica
    • Geralmente realizada durante a avaliação inicial para excluir uma obstrução biliar
    • Espessamento da parede dos ductos biliares comuns e hepáticos são achados potenciais.
  • Biópsia hepática:
    • Raramente necessária para o diagnóstico
    • Mostrará:
      • Proliferação do ducto peribiliar
      • Fibrose periductal (“casca de cebola”)
      • Inflamação
      • Perda dos ductos biliares
      • Potencial cirrose biliar
    • Indicada se a apresentação tiver características de hepatite autoimune sobrepostas

Complicações e Tratamento

Complicações

A colangite esclerosante primária é uma doença progressiva e crónica que causa inflamação nos ductos biliares, podendo levar a várias complicações:

  • Cirrose biliar → hipertensão portal:
    • Varizes
    • Ascite
    • Encefalopatia hepática
  • Incidência de malignidade:
    • Colangiocarcinoma
    • Adenocarcinoma colorretal
    • Cancro da vesícula biliar
    • Carcinoma hepatocelular
  • Colelitíase, coledocolitíase e colangite aguda
  • Deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K):
    • Raro, geralmente visto na doença avançada
    • Devido a ↓ secreção de ácidos biliares conjugados
  • Osteopenia ou osteoporose: O mecanismo não é claro.

Tratamento

  • Tratamento médico:
    • Ácido ursodesoxicólico:
      • Melhora os testes bioquímicos, mas não tem um benefício definido em termos de necessidade de transplantação
      • Não melhora a sobrevida
      • Ainda sob investigação
    • Outros agentes imunossupressores e anti-inflamatórios não mostraram benefício.
  • CPRE:
    • Dilatação do ducto e colocação de um stent para a estenose biliar
    • Rastreio de colangiocarcinoma
  • Transplante de fígado:
    • O único tratamento definitivo
    • Indicações:
      • Colangite aguda recorrente
      • Complicações da doença hepática terminal (ascite intratável, encefalopatia hepática, varizes esofágicas)
  • Rastreio de cancro:
    • Cancro de vesícula biliar e colangiocarcinoma:
      • Imagens seriadas (US, tomografia computadorizada (TC) abdominal ou CPRM) a cada 6–12 meses
      • Antigénio de cancro 19-9 (CA 19-9) periódico
    • Cancro colorretal:
      • Colonoscopia com biópsia no momento do diagnóstico e anualmente para pacientes com DII
    • Carcinoma hepatocelular:
      • Realizado em pacientes com cirrose
      • US abdominal e alfa-fetoproteína (AFP) a cada 6 meses
  • Manutenção geral da saúde:
    • Rastreio e tratamento da osteoporose
    • Rastreio e suplementação para deficiências de vitaminas lipossolúveis na doença avançada

Prognóstico

  • A sobrevida mediana (sem transplante de fígado) é de 10 a 12 anos.
  • O prognóstico é pior em pacientes com DII concomitante.

Diagnóstico Diferencial

A colangite esclerosante primária deve ser diferenciada da colangite biliar primária (CBP), porque as 2 condições são semelhantes na apresentação:

Tabela: Colangite esclerosante primária em comparação com a colangite biliar primária
CBP CEP
Predominantemente em mulheres Predominantemente em homens
Associada a doenças autoimunes Associada à DII
Apenas envolvimento intra-hepático Envolvimento intra e extra-hepático
Ausência de estreitamento do ducto biliar na CPRM A CPRM mostra um estreitamento e dilatação dos ductos biliares.
AMA positivos em 95% dos casos.
  • P-ANCA em até 80% dos casos
  • AMA negativos
DII: doença inflamatória intestinal
CPRM: colangiopancreatografia por ressonância magnética
P-ANCA: anticorpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares
AMA: anticorpo antimitocondrial
  • CBP: destruição autoimune dos ductos biliares intra-hepáticos. Os pacientes geralmente são mulheres e podem apresentar prurido, fadiga e evidências de colestase ou cirrose. O diagnóstico é feito com enzimas hepáticas elevadas, AMAs e biópsia hepática, que diferenciará a CBP da CEP. O tratamento inclui ácido ursodesoxicólico, suplementação vitamínica e transplante de fígado para a doença avançada.
  • Obstrução do ducto biliar: uma obstrução do sistema biliar que pode ser devido a cálculos biliares, malignidade ou trauma. Os pacientes apresentam icterícia aguda e dor abdominal superior direita. O diagnóstico mostrará enzimas hepáticas elevadas e a imagem (US ou CPRM) diferenciará a obstrução do ducto biliar da CEP. O tratamento é baseado na etiologia.
  • Hepatite autoimune: doença autoimune que causa inflamação crónica do fígado. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de insuficiência hepática aguda. Anticorpos séricos antimúsculo liso e biópsia hepática determinarão o diagnóstico e diferenciarão hepatite autoimune de CEP. O tratamento é feito com corticosteróides e azatioprina. Com o tratamento precoce, o prognóstico é favorável.
  • Colangite aguda: uma condição com risco de vida caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal que se desenvolve como resultado de estase e infeção do trato biliar. As estenoses biliares da CEP podem precipitar uma colangite aguda. O diagnóstico é confirmado com testes hepáticos elevados, leucocitose e uma US a mostrar dilatação do ducto biliar comum ou cálculos biliares. O tratamento inclui estabilização hemodinâmica, antibióticos de amplo espectro, drenagem biliar urgente e colecistectomia para prevenir recorrência.

Referências

  1. Longo, D.L., Fauci, A.S., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Jameson, J., & Loscalzo, J. (Eds.) (2018). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19e. New York, NY: McGraw-Hill. 2060-2062. 
  2. Kowdley, K. (2020). Primary sclerosing cholangitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved November 10, 2020, from: https://www.uptodate.com/contents/primary-sclerosing-cholangitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Kowdley, K.V. (2020). Primary sclerosing cholangitis in adults: Management. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/primary-sclerosing-cholangitis-in-adults-management
  4. Mendes, F., & Lindor, K.D. (2010). Primary sclerosing cholangitis: overview and update. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Nov; 7(11):611-9. 
  5. Lindor, K.D., Kowdley, K.V., & Harrison, M.E. (2015). American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Am J Gastroenterol; 110:646.
  6. Khurana, V., Singh, T., & Roy, P.K. (2019). Primary sclerosing cholangitis. In Kapoor, V.K. (Ed.), Medscape. Retrieved December 5, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/187724-overview
  7. Lindenmeyer, C.C. (2020). Primary sclerosing cholangitis (PSC). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 5, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/primary-sclerosing-cholangitis-psc

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