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Colangite Aguda

A colangite aguda é uma condição com risco de vida associado. É caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal como resultado de estase e infeção do trato biliar. Choque séptico, abcesso hepático e disfunção multiorgânica são potenciais complicações graves. O diagnóstico é confirmado por ecografia mostrando dilatação do ducto biliar comum (DBC) ou cálculos biliares, testes de função hepática com valores elevados e leucocitose. O tratamento inclui estabilização hemodinâmica, antibiótico de amplo espectro, drenagem biliar urgente e colecistectomia para prevenir recorrência.

Última atualização: 4 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Relativamente incomum
  • Homens e mulheres são igualmente afetados.
  • Mais comum em adultos
  • O pico de incidência é na 6ª e 7ª décadas de vida.
  • Elevada incidência nos países do Norte da Europa, hispânicos e americanos nativos

Etiologia

  • Obstrução do árvore biliar:
    • Coledocolitíase (responsável por 60% dos casos)
    • Estenoses biliares
    • Neoplasias
    • Compressão extrínseca (pseudocisto pancreático ou pancreatite aguda)
    • Parasitas (Ascaris lumbricoides)
    • Estenoses pós-infecciosas (por exemplo, colangiopatia da SIDA)
  • Manipulação iatrogénica do trato biliar:
    • CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
    • Esfincterotomia
    • Colocação de stent
  • Frequentemente uma infeção bacteriana no contexto de uma obstrução biliar; os organismos causadores incluem:
    • Bactérias gram-negativas (mais comuns)
      • Escherichia coli (isolada em até 50% dos casos)
      • Klebsiella
      • Pseudomonas
      • Serratia
      • Proteus
      • Bacteroides
    • Bactérias gram-positivas
      • Enterococcus
      • Streptococcus
      • Clostridium

Mnemónica: Bactérias responsáveis pela colangite— KEEPS:

  • K: Klebsiella
  • E: Enterococo
  • E: E. coli
  • P: Proteus
  • S: Serratia

Fisiopatologia

  • Obstrução do ducto biliar comum (DBC) → estase biliar → bactérias ascendem do duodeno → supercrescimento bacteriano e supuração → sépsis biliar
  • O aumento da pressão intrabiliar causada por obstrução também aumenta a permeabilidade dos ductos biliares → translocação de bactérias para o trato biliar
  • A disfunção do esfíncter de Oddi pode resultar em perda da barreira mecânica ao refluxo duodenal → ascensão de bactérias e infeção subsequente
  • Procedimentos como o stenting biliar e a esfincterotomia endoscópica também lesam a barreira que previne a entrada de bactérias no trato biliar.

Apresentação Clínica

  • Tríade de Charcot (50%–75% dos pacientes terão os 3 sinais/sintomas):
    1. Dor abdominal no quadrante superior direito (QSD)
    2. Febre
    3. Icterícia
  • Pêntade de Reynold (sinaliza doença grave):
    1. Dor abdominal no QSD
    2. Febre
    3. Icterícia
    4. Hipotensão
    5. Alteração do estado consciência
  • Outros sinais e sintomas:
    • Náuseas e vómitos
    • Distensão abdominal
    • Acolia (fezes sem bile)
    • Colúria (urina escura)
    • Prurido
    • Taquicardia

Diagnóstico

Análises laboratoriais

  • ↑ Leucócitos
  • Testes de função hepática_
    • ↑ Fosfatase alcalina (FA), bilirrubina e gama-glutamil transferase (GGT) → colestase
    • Ligeiro ↑ AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase)
  • Lipase → descartar pancreatite concomitante
  • Hemoculturas → potencial isolamento do organismo causador

Imagiologia

Nota: Se o paciente estiver hemodinamicamente instável e tiver evidência clínica de colangite aguda, o passo imagiológico do algoritmo será ignorado. O paciente deve proceder diretamente à descompressão biliar.

  • Ecografia abdominal (Eco):
    • Achados possíveis:
      • Dilatação do ducto biliar (achado mais comum)
      • Cálculos biliares
    • Uma Eco normal não exclui colangite aguda.
  • Tomografia computadorizada (TC):
    • Usada se a Eco não for esclarecedora
    • Achados possíveis:
      • Ductos intra e extra-hepáticos dilatados
      • Inflamação da árvore biliar
      • Neoplasia
      • Abcesso
    • Os cálculos biliares são mal visualizados.
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
    • Usado se Eco ou TC não forem diagnósticos
    • Achados possíveis:
      • Coledocolitíase
      • Estenoses biliares
      • Dilatação ductal
      • Neoplasia
  • Cintigrafia biliar (ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA)):
    • Deteta obstrução biliar
    • Leva tempo, portanto, não recomendado para pacientes críticos ou instáveis
  • Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
    • Diagnóstico e terapêutico
    • Pode prosseguir-se diretamente para CPRE em pacientes com tríade de Charcot e testes hepáticos elevados, sem fazer CPRM.
Colangite aguda com espessamento da parede da vesícula biliar

Colangite aguda: ecografia abdominal com espessamento da parede da vesícula biliar, líquido pericolecístico e colelitíase (a). O ducto biliar comum está dilatado (b).

Imagem : “Abdominal ultrasound” pelo Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Avenida Professor Egas Moniz, Lisboa, 1649-035, Portugal. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Avaliar os sinais vitais do paciente para determinar se a drenagem biliar emergente é necessária (ver algoritmo abaixo).
  • Terapêutica de suporte:
    • Ressuscitação com fluidoterapia
    • Correção eletrolítica
    • Monitorização apertada dos sinais vitais
    • Controlo da dor
    • Vasopressores em caso de choque séptico
    • Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos para indivíduos em estado crítico
  • Cobertura antibiótica para gram negativos e anaeróbios:
    • Ciprofloxacina ou levofloxacina + metronidazol
    • Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + metronidazol
    • Piperacilina-tazobactam
    • Ertapenem
  • Descompressão biliar:
    • CPRE
      • Com esfincterotomia e extração dos cálculos biliares
      • Geralmente o tratamento escolhido
    • Colangiopancreatografia endoscópica guiada por ecografia com drenagem biliar e colocação de stent:
      • Alternativa à CPRE (por exemplo, tumores com obstrução)
    • Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) com drenagem por catéter
      • Requer um sistema biliar dilatado
      • Envolve a inserção trans-hepática de uma agulha no ducto biliar, permitindo drenagem e extração dos cálculos
      • Realizado se a CPRE não estiver disponível ou não tiver surtido efeito
    • Tratamento cirúrgico
      • Reservado para pacientes que falham nas intervenções acima
      • A colecistectomia geralmente pode ser realizada ao mesmo tempo.
  • Todos os pacientes com cálculos biliares também devem ser indicados para colecistectomia para prevenir recorrência.
Opções de colangite aguda

Um algoritmo de tratamento simplificado para colangite aguda com base na estabilidade hemodinâmica do paciente: O tratamento definitivo requer controlo da fonte da infeção com drenagem biliar. Portanto, esse tratamento é realizado de forma emergente em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Imagem por Lecturio.

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Complicações e Prognóstico

Complicações

  • Choque sético
  • Abcesso ou microabcessos hepáticos
  • Lesão renal aguda
  • Insuficiência hepática
  • Complicações do procedimento
    • Hemorragia
    • Fístula
    • Vazamento de bile

Prognóstico

  • Pode ser fatal, especialmente em idosos ou imunocomprometidos
  • Taxa de mortalidade
    • Aproximadamente 11% no total
    • 20%–30% na doença grave
  • Depende de:
    • Reconhecimento precoce e diagnóstico
    • Resposta ao tratamento
    • Comorbilidades do paciente
  • Maior morbidade e mortalidade observadas em:
    • Mulheres
    • Idade > 50 anos
    • Cirrose
    • Ausência de resposta aos antibióticos
    • Abcesso hepático
    • Lesão renal aguda

Diagnóstico diferencial

A tabela a seguir descreve os diagnósticos biliares comuns e como eles podem ser diferenciados da colangite aguda:

Condição Patologia Apresentação clínica Diagnóstico Tratamento
Colelitíase Presença de cálculos biliares na vesícula biliar Assintomática ou cólica biliar (dor constante e incómoda no QSD < 6 horas)
  • Ecografia
  • Sem necessidade de estudo analítico
  • Nenhum, se assintomático
  • Colecistectomia, se sintomático
Colecistite Obstrução do ducto cístico com inflamação da VB Dor constante no QSD (> 6 h), febre, náuseas e vómitos, sinal de Murphy
  • Ecografia
  • HIDA (se resultado da Eco não for esclarecedor)
  • Estudo analítico: ↑ Leucócitos
  • Valores da função hepática: normais ou ligeiramente ↑
  • Colecistectomia urgente
  • Antibióticos
Coledocolitíase Obstrução do DBC por cálculos Dor em cólica pós-prandial no QSD > 6 h, icterícia
  • Ecografia
  • CPRM (se resultado da Eco não for esclarecedor)
  • Estudo analítico: ↑ ALT, ↑ AST, ↑ FA, ↑ bilirrubina
  • CPRE e colecistectomia
Colangite aguda Infeção do ducto biliar Dor no QSD, febre, icterícia, hipotensão, taquicardia
  • Ecografia
  • CPRE
  • Estudo analítico: ↑ ALT, ↑ AST, ↑ AFP, ↑ bilirrubina, ↑ Leucócitos
  • CPRE e colecistectomia
  • Antibióticos
  • Tratamento quadro sético

Outros diagnósticos potenciais a serem considerados:

  • Apendicite aguda: infeção do apêndice. Os pacientes apresentam dor no QID ou periumbilical, febre, defesa e sensibilidade no ponto de Mcburney. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, sendo complementado por exames de imagem que mostram espessamento do apêndice e a acumulação de gordura. A localização da dor e os exames de imagem diferenciam essa condição da colangite aguda. O tratamento envolve antibióticos e remoção cirúrgica do apêndice.
  • Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas. Os pacientes apresentam um início súbito de dor epigástrica severa que é tipicamente aguda e irradia para as costas. A pancreatite aguda está associada ao alcoolismo e a cálculos biliares. Dor abdominal característica, elevação da lipase ou exame de imagem que mostre edema pancreático faz o diagnóstico e diferencia esta condição da colangite aguda. O tratamento inclui repouso intestinal, controlo da dor e fluidoterapia intravenosa.
  • Nefrolitíase: também conhecida como pedras nos rins. Estas podem irritar ou obstruir os ureteres. Os pacientes apresentam dor em cólica, intensa, de início súbito, no flanco. Podem apresentar também náuseas, vómitos e hematúria. O exame de imagem mostra cálculos no rim, ureter ou bexiga. A história, o exame físico e a imagiologia diferenciam essa condição da colangite aguda. A nefrolitíase pode ser tratada com cuidados de suporte, controlo da dor, stents ureterais, litotrícia ou cirurgia.
  • Abcesso hepático: um abcesso localizado no fígado, geralmente devido a uma infeção bacteriana. Os pacientes apresentam-se com febre, dor abdominal no QSD, náuseas, vómitos e icterícia. O exame abdominal pode revelar sensibilidade e defesa à palpação. Os exames laboratoriais mostram leucocitose e aumento das enzimas hepáticas. A ecografia abdominal ou a TC fazem o diagnóstico e a diferenciação desta condição e da colangite aguda. para o Tratamento são administrados antibióticos e o abcesso deve ser drenado com orientação por TC, CPRE ou cirurgia.

Referências

  1. Zakko, S. (2019). Acute cholangitis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. In Chopra, S and Grover, S (Eds.), UpToDateRetrieved November 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-cholangitis-clinical-manifestations-diagnosis-and-management
  2. Scott, T.M., Rosh, A.J. (2017). Acute cholangitis. In Brenner, B.E. (Ed.), Medscape. Retrieved November 10, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/774245-overview
  3. Lindenmeyer, C.C. (2020). Choledocholithiasis and cholangitis.[online]. MSD Manual Professional Edition. Retrieved November 10, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/hepatic-and-biliary-disorders/gallbladder-and-bile-duct-disorders/choledocholithiasis-and-cholangitis

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