Coagulação Intravascular Disseminada

A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma doença caracterizada pela ativação sistémica da cascata de coagulação em todo o corpo. Esta cascata resulta tanto em trombos microvasculares disseminados que contribuem para a disfunção de múltiplos órgãos quanto no consumo de fatores de coagulação e plaquetas, levando à hemorragia. A CID é sempre desencadeada por outra condição (geralmente grave), incluindo sépsis grave, trauma, doença maligna ou complicações obstétricas. A CID aguda geralmente apresenta-se de forma dramática, com início rápido de hemorragia espontânea de vários locais simultaneamente em todo o corpo. Também existe uma forma crónica de CID, tipicamente em pacientes com doenças malignas em estádio avançado. O tratamento envolve estabilizar o paciente, repor as plaquetas consumidas e os fatores de coagulação e tratar a doença desencadeante.

Última atualização: 14 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma doença caracterizada pela ativação sistémica da cascata de coagulação em todo o corpo que resulta em:

  • Trombos microvasculares disseminados contribuindo para a disfunção de múltiplos órgãos
  • Consumo de fatores de coagulação e plaquetas levando à hemorragia

Epidemiologia

  • Taxas de incidência:
    • 1% de todos os pacientes hospitalizados em centros de cuidados terciários
    • 30%–50% de pacientes com sépsis
    • Aproximadamente 40% dos pacientes com trauma grave
    • 20% das pacientes grávidas com síndrome HELLP
    • 66% das pacientes grávidas com embolia de líquido amniótico
  • Predileção de género: nenhuma, incidência igual entre os sexos
  • Predileção de idade: nenhuma, pode se desenvolver em qualquer idade
  • Predileção étnica: nenhuma, ocorre em todas as raças
  • Prognóstico:
    • Depende da gravidade da coagulopatia e da condição subjacente que levou à doença
    • Geralmente mau se não tratada

Classificação

CID aguda:

  • Ativação súbita e massiva da coagulação sistémica e fibrinólise subsequente
  • Ocorre no cenário de um processo agudo:
    • Trauma
    • Sépsis
    • Complicações na gravidez
  • Resulta frequentemente em hemorragia significativa e danos nos órgãos-alvo

CID crónica:

  • Apresentação insidiosa devido à exposição contínua a pró-coagulantes sistémicos
  • Normalmente ocorre em doenças malignas em estádio avançado
  • Mais provável de resultar em complicações trombóticas (em vez de hemorrágicas)

Etiologia

A coagulação intravascular disseminada é sempre uma complicação de outras condições:

Tabela: Etiologias da coagulação intravascular disseminada
Infeção
  • Bacteriana:
    • Sépsis (espécies gram-positivas e gram-negativas)
    • Escherichia coli
    • Neisseria meningitidis
  • Vírica:
    • VIH
    • Citomegalovírus
    • Varicela
    • Hepatite
  • Parasitária: malária
Inflamação
  • Pancreatite
  • Insuficiência hepática fulminante
Neoplasias malignas
  • Leucemia promielocítica aguda
  • Adenocarcinomas metastáticos, especialmente:
    • Pâncreas
    • Estômago
    • Ovário
    • Próstata
Causas obstétricas
  • Embolia de líquido amniótico
  • Descolamento prematuro da placenta
  • Hemorragia pós-parto
  • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/síndrome HELLP
  • Aborto retido
  • Aborto sético
  • Fígado gordo agudo da gravidez
Trauma
  • Queimaduras
  • Queimadura por frio
  • Ferimentos na cabeça
  • Mordidas de cobra
Causas hematológicas e vasculares
  • Reação transfusional hemolítica (por exemplo, incompatibilidade ABO)
  • Grandes hemangiomas (síndrome de Kasabach-Merritt)
  • Aneurisma/disseção da aorta abdominal (subendotélio cronicamente exposto)

Fisiopatologia

Na CID, a coagulação e a fibrinólise subsequente são ativadas sistemicamente, o que é anormal e leva a microtrombos em toda a vasculatura. Estes microtrombos consomem grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação, levando a uma coagulopatia grave e hemorragia clínica.

Ativação normal da coagulação

  • As plaquetas ligam-se ao fator de von Willebrand (FvW) exposto nas células endoteliais lesadas:
    • As plaquetas aderentes ativam e expressam os recetores da glicoproteína (Gp) IIb/IIIa.
    • Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio.
    • O fibrinogénio pode se ligar a uma plaqueta de cada lado → agregação plaquetária/formação do tampão plaquetário
    • As plaquetas ativadas secretam substâncias que aumentam ainda mais a agregação plaquetária e a cascata de coagulação.
  • O fator tecidual (FT) liga-se ao fator VII circulante e ativa a via extrínseca (ativação inicial da cascata de coagulação):
    • Glicoproteína ligada à membrana expressa em células endoteliais lesadas
    • Restringe a ativação da cascata principalmente aos locais de lesão
  • A trombina inicialmente produzida ativa o fator XI na via intrínseca.
    • A via intrínseca amplifica significativamente a resposta local.
    • Os fatores de coagulação formam complexos enzimáticos multicomponentes, que também estão ligados às superfícies da membrana.
    • Mantém a coagulação localizada
  • A trombina converte o fibrinogénio em fibrina, formando um coágulo estável.
  • A plasmina é produzida para quebrar a fibrina.
  • Produtos de degradação da fibrina (FDPs, pela sigla em inglês):
    • Têm propriedades anticoagulantes
    • São eliminados pelo fígado

Ativação da coagulação sistémica (anormal)

  • A ativação sistémica anormal da cascata de coagulação pode ocorrer devido a:
    • Uma resposta inflamatória sistémica avassaladora (por exemplo, sépsis grave)
    • Exposição súbita do sangue a pró-coagulantes, incluindo:
      • FT
      • Tromboplastina
      • FvW
    • Exemplos de exposição pró-coagulante:
      • Sépsis: As endotoxinas bacterianas podem desencadear a libertação de FT circulante.
      • Doença maligna: Algumas neoplasias podem produzir FT circulante.
      • Trauma: O dano endotelial vascular significativo resulta em ↑ quantidades de TF.
      • Obstétrica: A placenta pode libertar uma enzima proteolítica capaz de ativar o fator X.
  • Efeitos da coagulação sistémica:
    • Com a ativação sistémica da cascata de coagulação, são formados trombos em toda a vasculatura.
    • Os trombos podem afetar vasos pequenos e grandes.
    • A extensa coagulação em todo o sistema consome grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação.
  • Fibrinólise:
    • Ativada em conjunto com a cascata de coagulação
    • A plasmina cliva os polímeros de fibrina e produz FDPs.
    • ↑ Níveis de FDPs interferem na formação de novos coágulos de fibrina e na agregação plaquetária → hemostase limitada
  • A lesão de órgão-alvo ocorre por:
    • Formação generalizada de microtrombos
    • Hemorragia
    • Efeitos isquémicos da hipovolemia hemorrágica
  • A disfunção orgânica pode incluir:
    • Alteração do estado mental
    • Lesão renal aguda
    • Disfunção respiratória
    • Disfunção hepática
    • Tamponamento cardíaco
    • Hemotórax
    • Hemorragia intracerebral
    • Gangrena e perda de dedos

Coagulação intravascular disseminada aguda versus crónica

CID aguda é CID descompensada:

  • Ativação sistémica rápida da coagulação
  • Leva ao consumo rápido de plaquetas e de fatores de coagulação
  • O consumo supera significativamente a produção.
  • ↑ Número de trombos → ↑ fibrinólise → ↑ FDPs → previne patologicamente novos coágulos e agregação plaquetária
  • Resultado final: hemorragia clínica grave mais lesão trombótica de órgãos-alvo

CID crónica é CID compensada:

  • Normalmente ocorre em pacientes com:
    • Doença maligna em estádio avançado
    • Aneurismas grandes
  • Desenvolve-se quando o sangue é continuamente (ou intermitentemente) exposto a quantidades menores de pró-coagulantes
  • Mecanismos de compensação:
    • Produção de novo de plaquetas e fatores de coagulação
    • O fígado é capaz de limpar os FDPs.
  • Os mecanismos de compensação são capazes de equilibrar o consumo contínuo de produtos e a produção de FDPs.
  • As complicações trombóticas são mais comuns do que a hemorragia.

Apresentação Clínica

Coagulação intravascular disseminada aguda

A CID aguda apresenta-se tipicamente de forma rápida e dramática, com hemorragia aguda e grave em vários locais simultaneamente. Outras manifestações estão relacionadas com a disfunção trombótica de órgãos-alvo.

Tabela: Manifestações clínicas da coagulação intravascular disseminada aguda
Sinais vitais
  • Choque hipovolémico
  • Hipotensão
  • Taquicardia
Pele
  • Petéquias
  • Equimoses
  • Hemorragia de locais IV e de drenagem
  • Hemorragia do local cirúrgico
  • Púrpura fulminante (com risco de vida):
    • Trombose tecidual extensa
    • Necrose da pele
    • Púrpura retiforme
    • Associado à deficiência de proteína C
  • Gangrena
Mucosa
  • Hemorragia gengival
  • Epistaxis
Renal
  • Hematúria
  • Oligúria
  • Azotemia
Pulmonar
  • Hemoptises
  • Hemotórax
  • ARDS
GI
  • Hematoquezias
  • Hematemeses
Neurológicas
  • Alteração do estado mental
  • AVC hemorrágico
  • AVC isquémico
  • Défices neurológicos focais
  • Cefaleias
  • Convulsão
Manifestação cutânea de dic - púrpura

Manifestação cutânea da CID:
Observe as petéquias e a púrpura.

Imagem: “Purpura” por George Henry Fox. Licença: Domínio Público

Coagulação intravascular disseminada crónica

  • Frequentemente assintomática
  • As sequelas trombóticas são mais comuns do que as complicações hemorrágicas.
  • As manifestações podem incluir:
    • Tromboembolismo venoso
    • Petéquias e equimoses
    • Hemorragia de linhas IV, cateteres e superfícies mucosas

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na história clínica e nos achados laboratoriais, embora não haja nenhum exame diagnóstico para CID. Os exames laboratoriais também auxiliam no tratamento.

Análises laboratoriais

Na CID, os fatores de coagulação e as plaquetas são rapidamente consumidos na formação de microtrombos em todo o sistema. Os achados laboratoriais na CID incluem:

  • Hemograma:
    • Trombocitopenia ligeira a moderada (as plaquetas são consumidas)
    • Anemia (devido a hemorragia e hemólise)
  • Esfregaço de sangue periférico:
    • Anemia hemolítica microangiopática
    • Esquizócitos: eritrócitos fragmentados e irregulares
  • TP:
    • ↑ (prolongado) na CID
    • Interpretação: foram consumidos fatores na via extrínseca e/ou comum.
  • aPTT:
    • ↑ (prolongado) na CID
    • Interpretação: foram consumidos fatores na via intrínseca e/ou comum.
  • Fibrinogénio:
    • Normalmente ↓ devido ao consumo
    • Pode ser normal apesar do consumo significativo se o fibrinogénio estava originalmente ↑, o que ocorre em pacientes com:
      • Sépsis
      • Neoplasias malignas
      • Outras condições inflamatórias
  • D-dímeros:
    • ↑↑ na CID
    • Um FDP, que indica trombose recente ou em curso
    • Interpretação: uma medição de D-dímeros negativa essencialmente exclui CID.
  • Achados na CID crónica:
    • Trombocitopenia (ligeira)
    • TP e aPTT ↓ ou normais
    • ↑ D-dímeros
Esquistócitos como diagnóstico de dic

Esfregaço de sangue periférico mostrando esquizócitos, que são indicativos de hemólise intravascular

Imagem : “Disseminated carciomatosis with DIC” por Ed Uthman, MD. Licença: Domínio Público

Imagiologia

Não há nenhum exame de imagem específico que confirme o diagnóstico de CID. Alguns métodos de imagem específicos podem estar indicados para auxiliar:

  • O diagnóstico da etiologia subjacente (por exemplo, exame de imagem abdominal se suspeita de doença maligna)
  • A avaliação de danos em órgãos-alvo (por exemplo, TC de crânio em pacientes com evidência de acidente vascular cerebral)

Tratamento

Os princípios mais importantes no tratamento são tratar a causa subjacente e estabilizar o paciente.

Coagulação intravascular disseminada aguda

  • Cuidados de emergência: vias aéreas, respiração, circulação:
    • Certificar-se de que a via aérea está segura e apoiar a ventilação.
    • Suporte hemodinâmico:
      • Ressuscitação volémica com fluidos IV
      • Vasopressores
      • Transfusão de sangue
  • Substituição do produto: fatores de coagulação e plaquetas (ver Blood component replacement abaixo)
  • Tratar a causa subjacente: o tratamento pode incluir:
    • Agentes antimicrobianos
    • Parto em casos obstétricos

Substituição de hemocomponentes

  • Plaquetas:
    • 1 pool de 5 a 6 unidades deve ↑ contagens de plaquetas em aproximadamente 30.000/µL
    • Indicações:
      • Hemorragia ativa
      • Plaquetas < 50.000/µL com necessidade de cirurgia urgente
      • Plaquetas < 10.000/µL
  • Plasma fresco congelado (PFC)
    • 1 unidade = 200–300 mL
    • Contém todas as proteínas plasmáticas solúveis e fatores de coagulação
    • Indicações:
      • Hemorragia grave e ↑ PT ou aPTT
      • Hemorragia grave e ↓ fibrinogénio
  • Crioprecipitado
    • 1 unidade = 10–20 mL
    • Contém:
      • Fibrinogénio
      • Fatores VIII e XIII
      • FvW
    • Indicação: fibrinogénio < 100 mg/dL
    • Usado para ajudar a aumentar o fibrinogénio sem volume extra significativo

Coagulação intravascular disseminada crónica

  • Anticoagulação com heparina (para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP))
  • Tratar a causa subjacente (geralmente doença maligna)

Diagnóstico Diferencial

  • Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além da limitação da síntese de fatores de coagulação, a cirrose também pode resultar independentemente em trombocitopenia devido ao sequestro esplénico de plaquetas e diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem ser disfuncionais. Assim como a CID, a cirrose pode causar hemorragia e trombose. Uma história de lesão hepática e testes de função hepática anormais podem ajudar a distinguir cirrose de CID. É importante notar que a insuficiência hepática fulminante também pode desencadear a CID.
  • Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): um distúrbio hemorrágico marcado por uma pêntade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal, sintomas neurológicos e febre: A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre devido a uma deficiência congénita ou adquirida de ADAMTS13, que é uma metaloproteinase que cliva o FvW. Deficiências de ADAMTS13 resultam em grandes multímeros de FvW que aumentam a agregação plaquetária, levando a trombose TP e o PTT são geralmente normais (ou apenas levemente elevados) e o fibrinogénio é normal ou até aumentado.
  • Púrpura trombocitopénica imune (PTI): um distúrbio autoimune caracterizado por autoanticorpos anti-GpIIb/IIIa que levam à destruição de plaquetas: A púrpura trombocitopénica imune geralmente ocorre após infeções virais GI ou respiratórias, embora também possa ser induzida por fármacos. Clinicamente, pode apresentar hemorragia prolongada, petéquias, hematomas fáceis e/ou púrpura. Ao contrário da CID, na PTI não há defeito de coagulação, portanto, o PT e o PTT são normais.

Referências

  1. Marcel, M. (2020). Disseminated intravascular coagulation (DIC). Retrieved March 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/199627-overview
  2. Leng, L. (2021). Disseminated intravascular coagulation (DIC) in adults: Evaluation and management. Retrieved March 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-in-adults-evaluation-and-management
  3. Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., Loscalzo, J. (2012). Harrison’s Manual of Medicine, 18th ed. McGraw-Hill Professional, pages 2188–2191.

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