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Cirurgia Torácica

A abordagem cirúrgica básica da cavidade torácica visa atenuar o impacto de patologias que afetem mecanicamente a função do coração e dos pulmões, que podem ser secundárias a patologias subjacentes ou, mais frequentemente, a trauma. Intervenções como a toracostomia com dreno e a toracocentese são realizadas para drenar líquido, sangue ou ar que ocupe a cavidade torácica, de modo a restaurar a pressão torácica negativa. A toracotomia de emergência é realizada quando é necessária uma intervenção direta no coração e no mediastino. Após a resolução dos problemas mecânicos imediatos, as abordagens cirúrgicas mais complexas para reparação do coração, dos pulmões ou das estruturas mediastínicas devem ser consideradas conforme o necessário.

Última atualização: 24 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia Cirúrgica

É importante rever a anatomia da parede torácica para evitar os componentes vasculares e nervosos importantes, bem como para localizar os pontos de entrada mais apropriados durante as intervenções cirúrgicas.

Pontos de referência da anatomia da superfície

  • Clavícula
  • Ângulo esternal (ângulo de Lewis)
  • Linha médio-clavicular
  • Linhas axilar anterior, média e posterior
  • Bordo inferior do músculo peitoral maior/prega inframamária (5.º espaço intercostal)
Pontos de referência anatómicos da superfície do tórax

Pontos de referência anatómicos da superfície do tórax a considerar na colocação do dreno torácico

Imagem por Lecturio.

Camadas da parede torácica

  • Pele
  • Tecido subcutâneo
  • Músculos intercostais:
    • Músculo intercostal externo
    • Músculo intercostal interno
    • Músculo intercostal íntimo
  • Pleura parietal
Músculos da parede torácica

Músculos da parede torácica, com destaque dos músculos intercostais externo e interno

Imagem por BioDigital, editado por Lecturio

Neurovasculatura da parede torácica

  • Vascularização:
    • Artérias intercostais: anastomose de ramos da aorta e da artéria mamária interna
    • Artéria mamária interna
  • Drenagem venosa:
    • Veias intercostais
    • Veia torácica interna
  • Inervação:
    • Nervos intercostais
    • Nervo torácico longo
  • Feixe neurovascular intercostal:
    • Localizado junto ao sulco costal inferior
    • As estruturas estão localizadas no feixe de superior para inferior, e podem ser memorizadas pela mnemónica VAN:
      • V: Veia intercostal
      • A: Artéria intercostal
      • N: Nervo intercostal
Feixe neurovascular intercostal

O feixe neurovascular intercostal, imediatamente inferior ao sulco costal, é composto por uma veia, artéria e nervo intercostais.

Imagem por Lecturio.

Colocação de Dreno Torácico (Toracostomia com Dreno)

Definição

A colocação de um dreno torácico, ou toracostomia com dreno, é um procedimento invasivo que consiste em inserir um dreno de grande calibre na cavidade pleural para permitir a drenagem contínua de líquido pleural e/ou ar.

Indicações

  • Pneumotórax
  • Derrame pleural
  • Hemotórax
  • Hemopneumotórax
  • Empiema torácico
  • Quilotórax

Contraindicações

Não há contraindicações para a colocação de um dreno torácico. No entanto, a sua inserção deve ser feita cuidadosamente nos seguintes casos:

  • Coagulopatia subjacente ou plaquetas baixas
  • Terapêutica antiplaquetária e anticoagulantes

Procedimento

  1. A radiografia do tórax tem de ser cuidadosamente analisada para determinar a melhor abordagem e localização do tubo.
  2. O paciente pode ser posicionado em supino ou em decúbito lateral.
  3. O braço é colocado por cima ou por trás da cabeça.
  4. O local de colocação do dreno é geralmente no 4.º ou 5.º espaço intercostal na linha axilar anterior, contudo este pode ser adaptado:
    • Pode ser colocado mais posteriormente se presença de um derrame pleural
    • Para coleções complexas de ar ou líquido loculados pode ser necessária orientação radiológica para determinar uma localização mais precisa.
  5. Uma incisão de 2 cm é feita na pele.
  6. É criado um túnel com uma pinça de Kelly através da incisão e dos músculos intercostais até à cavidade pleural.
  7. Garante-se que o pulmão está longe do local da incisão com um dedo.
  8. O dreno torácico é inserido com a sua extremidade perfurada numa direção superior-posterior-medial. Este passo pode ser auxiliado com uma pinça de Kelly.
  9. O tubo é conectado a um sistema de drenagem (Pleur-Evac) e fixado à pele com uma sutura em bolsa.
  10. Assegura-se a colocação adequada do dreno com uma radiografia do tórax.
Passos da técnica hemostática para a colocação de dreno torácico

Passos da técnica hemostática para a colocação de dreno torácico

Imagem por Lecturio.

Complicações

  • Lesão do parênquima pulmonar: possível apresentação como uma fuga de ar persistente
  • Perfuração do diafragma e/ou das vísceras abdominais:
    • Se o local de inserção for muito inferior
    • Pode resultar em lesão hepática (à direita) ou do baço (à esquerda) com hemorragia intra-abdominal
  • Perfuração do coração:
    • Por toracostomia com dreno esquerdo
    • Apresenta um rápido retorno de sangue no tubo.
  • Lesões dos vasos intercostais:
    • Pode ocorrer se o dreno torácico for colocado perto da margem costal inferior, onde se localizam os vasos intercostais.
    • Pode apresentar-se como hemorragia intratorácica e/ou do local de inserção
  • Edema pulmonar de reexpansão:
    • Raro
    • Pode ocorrer se um derrame pleural de elevado volume (> 1,5 L) for drenado muito rapidamente
    • Apresenta-se com um início agudo de dificuldade respiratória / tosse / expetoração espumosa

Toracentese

Definição

A toracocentese é um procedimento invasivo que consiste em inserir um cateter no espaço pleural para drenagem de líquido pleural com intuito diagnóstico e/ou terapêutico.

Indicações

A toracocentese pode estar indicada em qualquer condição clínica que se apresente com um derrame pleural que comprometa a respiração como, por exemplo:

  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Derrame parapneumónico
  • Empiema
  • Atelectasia
  • Neoplasia maligna
  • Embolia pulmonar
  • Hidrotórax hepático
  • Hipoalbuminemia
  • Pancreatite
  • Uremia

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a toracocentese. No entanto, é aconselhável cautela com as seguintes condições:

  • Coagulopatia
  • Utilização de agentes antiplaquetários e anticoagulantes
  • Cirurgia recente na cavidade torácica ipsilateral
  • Neoplasia metástática

Fatores preditivos de toracocentese difícil:

  • Utilização de ventilação com pressão positiva (ou seja, ventilação mecânica, pressão positiva contínua da via aérea (CPAP))
  • Celulite da parede torácica
  • Derrame pleural loculado

Procedimento

Preparação pré-operatória:

  • Realização de um exame físico completo com especial ênfase na percussão da região torácica.
  • Revisão cuidadosa das imagens pré-procedimento:
    • Radiografia do tórax
    • TAC torácico
  • Suspensão dos anticoagulantes antes do procedimento.
  • Monitorização contínua:
    • Frequência Cardíaca (FC)
    • Tensão arterial (TA)
    • Saturação de oxigénio

Técnica:

  1. O paciente deve estar sentado, com inclinação anterior do tronco e apoio dos cotovelos sobre uma mesa. Nos pacientes que não se conseguem sentar, a cabeceira da cama é elevada a 30 graus.
  2. Pode ser realizada ecografia para guiar o procedimento.
  3. Quando a ecografia não está disponível, procede-se à localização e marcação de um dos seguintes locais:
    • 3.º-5.º espaço intercostal na linha médio axilar
    • 5.º-7.º espaço intercostal na linha escapular posterior
    • A macicez à percussão indica um local com maior acumulação de líquido, ideal para punção.
  4. Uma agulha de calibre 22 é utilizada para aceder ao espaço pleural, enquanto se aplica uma pressão negativa.
    • O acesso à cavidade é confirmado pela aspiração de líquido de livre circulação.
    • A presença de bolhas na seringa pode indicar uma punção pulmonar.
  5. Preparação de um cateter com agulha de toracocentese, incluindo uma torneira de 3 vias, uma seringa e um tubo que drena para um saco coletor.
  6. O cateter com agulha de toracocentese é inserido na margem superior da costela inferior, enquanto se mantém a pressão negativa.
  7. Um volume inicial de 30–60 mL de líquido é recolhido para análise laboratorial (por exemplo, para coloração de Gram, cultura, bioquímica, contagem de células).
  8. O volume de líquido restante é drenado para o saco coletor, até que ocorra uma das seguintes situações:
    • Paragem espontânea de drenagem de líquido.
    • O paciente inicia tosse ou desconforto torácico.
    • Drenagem de um volume total de 1-1,5 L de líquido.
  9. Quando a aspiração estiver completa, o paciente é instruído a suster a respiração e depois expirar enquanto o cateter é retirado.
  10. Aplicação de gaze esterilizada e penso sobre a ferida.
  11. Obtenção de radiografia torácica pós-procedimento para excluisão de pneumotórax.
Toracentese no hemitórax esquerdo

Toracentese no hemitórax esquerdo

Imagem: “Thoracentesis” por National Heart, Lung and Blood Institute. Licença: Public Domain

Complicações

  • Edema pulmonar de reexpansão
  • Pneumotórax
  • Hemotórax
  • Hematoma no local de punção
  • Punção intra-abdominal, com lesão hepática ou esplénica
  • Infecção dos tecidos moles
  • Infeção pleural e empiema

Análise do líquido pleural

  • Derrames transudativos (causados por alterações na pressão hidrostática ou oncótica, ou na permeabilidade pleural):
    • Insuficiência cardíaca congestiva
    • Cirrose hepática
    • Hipoalbuminemia grave
    • Síndrome nefrótico
  • Derrames exsudativos (alteração na formação e absorção do líquido pleural):
    • Neoplasia maligna
    • Infeção (por exemplo, empiema por pneumonia bacteriana)
    • Trauma
    • Enfarte pulmonar
    • Embolia pulmonar
  • Critério de Light (para diagnóstico de derrames exsudativos):
    • Ratio de proteínas do líquido pleural/plasma > 0,5
    • Ratio de LDH do líquido pleural/plasma > 0,6
    • LDH do líquido pleural > 23 do limite superior do normal do plasma
  • Outros achados associados a derrames exsudativos:
    • Cor/aparência: purulento, sanguinolento, leitoso, preto, presença de partículas
    • LDH > 1000 IU/L
    • Glicose < 3,4 mmol/L
    • pH < 7,3
    • Amilase > 110 U/L
    • Leucócitos > 50.000
    • Triglicerídeos > 1,24 mmol/L (quilotórax)

Toracotomia de Emergência

Definição

A toracotomia de emergência, ou ressuscitativa, é um procedimento invasivo que consiste na realização de uma incisão de grandes dimensões no hemitórax esquerdo de modo a aceder ao coração e a outras estruturas mediastínicas, incluindo a aorta torácica, para controlo hemorrágico e reparação rápida de lesões com risco de vida.

Objetivos terapêuticos

  • Ressuscitação de doentes agónicos com lesões cardiotorácicas penetrantes
  • Drenagem de tamponamento cardíaco (sobretudo se trauma penetrante)
  • Massagem cardíaca interna
  • Reparação direta de lesões cardíacas
  • Controlo de hemorragia intratorácica massiva
  • Clampagem da aorta torácica descendente para manutenção da perfusão do coração e do cérebro
  • Prevenção de embolia gasosa

Indicações

  • Paragem cardíaca após trauma torácico penetrante ou contuso, com sinais de vida
  • Tamponamento cardíaco com choque grave, num doente que não responde à expansão do volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
  • Trauma contuso ou penetrante do tórax, ou do abdómen, com choque grave, num doente que não responde à expansão de volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
  • Hemorragia torácica ou abdominal massiva associada a choque grave (> 1500 mL de sangue obtidos através do dreno torácico)

Contraindicações

  • Paragem cardíaca traumática sem sinais de vida no ambiente pré-hospitalar (por exemplo, assistolia, ausência de pulso prolongada)
  • Doente com recuperação imediata com a expansão de volume ou a descompressão do pneumotórax de tensão
  • Lesão torácica penetrante ou contusa e > 15 minutos de ressuscitação cardiopulmonar sem sinais de vida

Procedimento

Preparação pré-operatória:

  • Realização de FAST à cabeceira do doente, se disponível:
    • Tamponamento cardíaco
    • Hemotórax
    • Hemorragia intra-abdominal
  • O doente deve ser intubado e ventilado.
  • O local de incisão deve ser desinfetado com uma solução de esterilização da pele e deve ser aplicado um campo cirúrgico estéril.
  • Monitorização contínua:
    • Frequência Cardíaca (FC)
    • Tensão arterial (TA)
    • Saturação de oxigénio
    • ECG

Técnica:

A abordagem habitual de uma emergência é através da realização de uma toracotomia esquerda. A toracotomia é um procedimento de última linha, potencialmente vital, que necessita de ser realizado rapidamente.

  1. Identificação do 4.º ou 5.º espaço intercostal (ponto de referência: o mamilo nos homens, a prega inframamamária nas mulheres).
  2. Realização de uma incisão desde o bordo lateral da articulação esternocostal esquerda até à linha axilar posterior (toracotomia antero-lateral), com exposição da musculatura intercostal.
    • A incisão deve acompanhar a curvatura das costelas.
    • O bordo inferior da costela superior deve ser evitado para prevenir dano do feixe neurovascular intercostal.
  3. Transecção dos músculos intercostais desde esterno até à linha axilar posterior, com acesso ao espaço pleural.
  4. Afastamento das costelas com os dedos para posterior inserção e separação pelo afastador de costelas (afastador de Finochietto).
  5. Afastamento superior do pulmão esquerdo, e inspeção do pericárdio para tamponamento ou lacerações.
  6. Para alívio do tamponamento:
    • O pericárdio é fixo com forceps, sendo aberto do ápice em direção à base (pericardiotomia).
    • Remoção manual dos coágulos sanguíneos e aspiração do sangue líquido.
  7. Para a realização de massagem cardíaca interna:
    • Com os punhos juntos, o médico comprime cuidadosamente o coração num movimento similar a bater palmas do ápice em direção à base.
    • Se houver perceção de fibrilhação ventricular, é realizada a desfibrilhação com pás de colocação interna.
  8. Controlo da laceração miocárdica: com agrafos cirúrgicos, suturas em U ou com um cateter de Foley (insuflação de um balão com soro fisiológico na cavidade cardíaca)
  9. Clampagem da aorta se ausência de resposta à ressuscitação com fluidoterapia:
    1. Dissecação da pleura e da fáscia para exposição da aorta.
    2. Inserção de sonda nasogástrica para identificação do esófago.
    3. Uma pinça vascular, ou um dispositivo de compressão aórtica, ou a própria mão do médico é utilizada para fixar/aplicar pressão na aorta contra a coluna vertebral.
  10. Pesquisa de fontes de hemorragia não controladas e outras lesões com risco de vida na cavidade restante.
  11. Se a lesão estiver localizada no hemitórax direito, procede-se à expansão da toracotomia com transecção do esterno (toracotomia bilateral com técnica de clamshell).
  12. Se a reanimação for bem sucedida, o doente é transferido imediatamente para o bloco operatório.
Tipos de toracotomia

Tipos de incisões de toracotomia

Imagem por Lecturio.

Cuidados pós-operatórios:

  • Ainda se encontra em discussão se o encerramento do tórax deve ser completo ou temporário.
  • Transferência para o bloco operatório para tratamento definitivo.
  • Após tratamento definitivo, transferência para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para continuação da reanimação.

Prognóstico

  • O fator mais importante para a sobrevivência é a localização e a magnitude das lesões.
  • Sobrevivência descrita de até 70% após toracotomia de emergência em contexto de trauma penetrante
  • A taxa de sobrevivência é muito mais inferior para trauma contuso.
  • A sobrevivência está relacionada com a duração da ressuscitação cardiopulmonar, com pior prognóstico se duração > 15 minutos.
  • A massagem cardíaca interna pode associar-se a um melhor débito cardíaco e perfusão cerebral.
  • Um quinto dos sobreviventes apresentam lesões neurológicas significativas.

Relevância Clínica

Indicação para toracostomia com dreno:

  • Pneumotórax: acumulação de ar no espaço pleural entre a pleura parietal e a visceral, podendo ser aberto (com comunicação para o exterior) ou sob tensão (sem abertura na parede torácica e fuga de ar contínua do parênquima pulmonar com lesão)
  • Derrame pleural: acumulação de líquido no espaço pleural, que pode ser classificado como um transudado ou um exsudado segundo os critérios da Light, dependendo do resultado da análise citoquímica.
  • Hemotórax: acumulação de sangue no espaço pleural devido a hemorragia profusa, geralmente no contexto de trauma torácico.
  • Hemopneumotórax: acumulação de sangue e ar no espaço pleural, também visto frequentemente no contexto de traumatismo torácico: o médico deve ser cauteloso no momento da descompressão, visto que o ar pressurizado pode impulsionar o sangue através da incisão.
  • Empiema torácico: acumulação de material purulento (pus) no espaço pleural, no contexto de infeções do trato respiratório inferior (por exemplo, pneumonia)
  • Quilotórax: acumulação de linfa no espaço pleural após lesão do ducto torácico

Indicação para toracocentese:

  • Derrames pleurais: a acumulação de líquido na cavidade pleural, que, segundo a análise citoquímica (critérios de Light), pode ser classificado como um transudado ou um exsudado

Indicação para toracotomia de emergência:

  • Tamponamento cardíaco: restrição no enchimento cardíaco devido a uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pericárdica, com diminuição do débito cardíaco e consequências sistémicas graves (hipotensão e choque).
  • Hemotórax massivo: drenagem de > 1500 mL de sangue por toracostomia com dreno ou hemorragia de > 200 mL por hora durante pelo menos 2 horas: um hemotórax é definido como acumulação de sangue na cavidade pleural.
  • Hemorragia massiva com paragem cardíaca testemunhada ou iminente: a aorta descendente pode ser clampada para controlar a hemorragia e restaurar temporariamente a circulação para o cérebro e coração. A sobrevivência neste contexto é rara e há uma morbilidade significativa por isquemia da medula espinal e dos rins.

Referências

  1. Adams, G. A., et al. (2020). Tubes and drains. In Adams, G. A., et al. (Eds.). On call surgery. Retrieved from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323528894000314
  2. Asfaw, S. H. (2021). Chest tube placement. In Delaney, C. P. (Ed.). Netter’s Surgical Anatomy and Approaches. Retrieved from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323673464000505
  3. Kalanjeri, S., Pastores, S. M. Thoracentesis. In Oropello, J. M., et al. (Eds.). Critical Care. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=1944&sectionid=143523214
  4. Paulsen, D.F. (Ed.). (2010). Respiratory System. In Histology & Cell Biology: Examination & Board Review, 5e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=563&sectionid=42045312
  5. Morris, C. A., Wolf, A. S. (2018). Clinical procedure tutorial: thoracentesis. In Jameson, J., et al. (Eds.). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2129&sectionid=193349886
  6. Lubbers, W. (2017). Emergency procedures. In Stone, C., Humphries, R. L. (Eds.). Current Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine, 8th ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165057582
  7. Eidt, J. F. (2020). Resuscitative thoracotomy: Technique. UpToDate. Retrieved January 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/resuscitative-thoracotomy-technique
  8. Ali, J. (2014). Torso trauma. In Hall, J.B., et al. (Eds.). Principles of Critical Care, 4th ed. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=1340&sectionid=80027398
  9. Flannagan, M. (2021). Emergency thoracotomy for trauma. In Delaney, C.P. (Ed.). Netter’s surgical anatomy and approaches. Retrieved from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323673464000517
  10. Cothren, C. C., Moore, E. E. (2006). Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World Journal of Emergency Surgery 1(4). https://doi.org/10.1186/1749-7922-1-4

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