Cirurgia Torácica

Anatomia Cirúrgica

É importante rever a anatomia da parede torácica para evitar os componentes vasculares e nervosos importantes, bem como para localizar os pontos de entrada mais apropriados durante as intervenções cirúrgicas.

Pontos de referência da anatomia da superfície

• Clavícula
• Ângulo esternal (ângulo de Lewis)
• Linha médio-clavicular
• Linhas axilar anterior, média e posterior
• Bordo inferior do músculo peitoral maior/prega inframamária (5.º espaço intercostal)

Camadas da parede torácica

• Pele
• Tecido subcutâneo
• Músculos intercostais:
  • Músculo intercostal externo
  • Músculo intercostal interno
  • Músculo intercostal íntimo
• Pleura parietal

Neurovasculatura da parede torácica

• Vascularização:
  • Artérias intercostais: anastomose de ramos da aorta e da artéria mamária interna
  • Artéria mamária interna
• Drenagem venosa:
  • Veias intercostais
  • Veia torácica interna
• Inervação:
  • Nervos intercostais
  • Nervo torácico longo
• Feixe neurovascular intercostal:
  • Localizado junto ao sulco costal inferior
  • As estruturas estão localizadas no feixe de superior para inferior, e podem ser memorizadas pela mnemónica VAN:
    • V: Veia intercostal
    • A: Artéria intercostal
    • N: Nervo intercostal

Colocação de Dreno Torácico (Toracostomia com Dreno)

Definição

A colocação de um dreno torácico, ou toracostomia com dreno, é um procedimento invasivo que consiste em inserir um dreno de grande calibre na cavidade pleural para permitir a drenagem contínua de líquido pleural e/ou ar.

Indicações

• Pneumotórax
• Derrame pleural
• Hemotórax
• Hemopneumotórax
• Empiema torácico
• Quilotórax

Contraindicações

Não há contraindicações para a colocação de um dreno torácico. No entanto, a sua inserção deve ser feita cuidadosamente nos seguintes casos:

• Coagulopatia subjacente ou plaquetas baixas
• Terapêutica antiplaquetária e anticoagulantes

Procedimento

1. A radiografia do tórax tem de ser cuidadosamente analisada para determinar a melhor abordagem e localização do tubo.
2. O paciente pode ser posicionado em supino ou em decúbito lateral.
3. O braço é colocado por cima ou por trás da cabeça.
4. O local de colocação do dreno é geralmente no 4.º ou 5.º espaço intercostal na linha axilar anterior, contudo este pode ser adaptado:
   • Pode ser colocado mais posteriormente se presença de um derrame pleural
   • Para coleções complexas de ar ou líquido loculados pode ser necessária orientação radiológica para determinar uma localização mais precisa.
5. Uma incisão de 2 cm é feita na pele.
6. É criado um túnel com uma pinça de Kelly através da incisão e dos músculos intercostais até à cavidade pleural.
7. Garante-se que o pulmão está longe do local da incisão com um dedo.
8. O dreno torácico é inserido com a sua extremidade perfurada numa direção superior-posterior-medial. Este passo pode ser auxiliado com uma pinça de Kelly.
9. O tubo é conectado a um sistema de drenagem (Pleur-Evac) e fixado à pele com uma sutura em bolsa.
10. Assegura-se a colocação adequada do dreno com uma radiografia do tórax.

Complicações

• Lesão do parênquima pulmonar: possível apresentação como uma fuga de ar persistente
• Perfuração do diafragma e/ou das vísceras abdominais:
  • Se o local de inserção for muito inferior
  • Pode resultar em lesão hepática (à direita) ou do baço (à esquerda) com hemorragia intra-abdominal
• Perfuração do coração:
  • Por toracostomia com dreno esquerdo
  • Apresenta um rápido retorno de sangue no tubo.
• Lesões dos vasos intercostais:
  • Pode ocorrer se o dreno torácico for colocado perto da margem costal inferior, onde se localizam os vasos intercostais.
  • Pode apresentar-se como hemorragia intratorácica e/ou do local de inserção
• Edema pulmonar de reexpansão:
  • Raro
  • Pode ocorrer se um derrame pleural de elevado volume (> 1,5 L) for drenado muito rapidamente
  • Apresenta-se com um início agudo de dificuldade respiratória / tosse / expetoração espumosa

Toracentese

Definição

A toracocentese é um procedimento invasivo que consiste em inserir um cateter no espaço pleural para drenagem de líquido pleural com intuito diagnóstico e/ou terapêutico.

Indicações

A toracocentese pode estar indicada em qualquer condição clínica que se apresente com um derrame pleural que comprometa a respiração como, por exemplo:

• Insuficiência cardíaca congestiva
• Derrame parapneumónico
• Empiema
• Atelectasia
• Neoplasia maligna
• Embolia pulmonar
• Hidrotórax hepático
• Hipoalbuminemia
• Pancreatite
• Uremia

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a toracocentese. No entanto, é aconselhável cautela com as seguintes condições:

• Coagulopatia
• Utilização de agentes antiplaquetários e anticoagulantes
• Cirurgia recente na cavidade torácica ipsilateral
• Neoplasia metástática

Fatores preditivos de toracocentese difícil:

• Utilização de ventilação com pressão positiva (ou seja, ventilação mecânica, pressão positiva contínua da via aérea (CPAP))
• Celulite da parede torácica
• Derrame pleural loculado

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Realização de um exame físico completo com especial ênfase na percussão da região torácica.
• Revisão cuidadosa das imagens pré-procedimento:
  • Radiografia do tórax
  • TAC torácico
• Suspensão dos anticoagulantes antes do procedimento.
• Monitorização contínua:
  • Frequência Cardíaca (FC)
  • Tensão arterial (TA)
  • Saturação de oxigénio

Técnica:

1. O paciente deve estar sentado, com inclinação anterior do tronco e apoio dos cotovelos sobre uma mesa. Nos pacientes que não se conseguem sentar, a cabeceira da cama é elevada a 30 graus.
2. Pode ser realizada ecografia para guiar o procedimento.
3. Quando a ecografia não está disponível, procede-se à localização e marcação de um dos seguintes locais:
   • 3.º-5.º espaço intercostal na linha médio axilar
   • 5.º-7.º espaço intercostal na linha escapular posterior
   • A macicez à percussão indica um local com maior acumulação de líquido, ideal para punção.
4. Uma agulha de calibre 22 é utilizada para aceder ao espaço pleural, enquanto se aplica uma pressão negativa.
   • O acesso à cavidade é confirmado pela aspiração de líquido de livre circulação.
   • A presença de bolhas na seringa pode indicar uma punção pulmonar.
5. Preparação de um cateter com agulha de toracocentese, incluindo uma torneira de 3 vias, uma seringa e um tubo que drena para um saco coletor.
6. O cateter com agulha de toracocentese é inserido na margem superior da costela inferior, enquanto se mantém a pressão negativa.
7. Um volume inicial de 30–60 mL de líquido é recolhido para análise laboratorial (por exemplo, para coloração de Gram, cultura, bioquímica, contagem de células).
8. O volume de líquido restante é drenado para o saco coletor, até que ocorra uma das seguintes situações:
   • Paragem espontânea de drenagem de líquido.
   • O paciente inicia tosse ou desconforto torácico.
   • Drenagem de um volume total de 1-1,5 L de líquido.
9. Quando a aspiração estiver completa, o paciente é instruído a suster a respiração e depois expirar enquanto o cateter é retirado.
10. Aplicação de gaze esterilizada e penso sobre a ferida.
11. Obtenção de radiografia torácica pós-procedimento para excluisão de pneumotórax.

Complicações

• Edema pulmonar de reexpansão
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Hematoma no local de punção
• Punção intra-abdominal, com lesão hepática ou esplénica
• Infecção dos tecidos moles
• Infeção pleural e empiema

Análise do líquido pleural

• Derrames transudativos (causados por alterações na pressão hidrostática ou oncótica, ou na permeabilidade pleural):
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Cirrose hepática
  • Hipoalbuminemia grave
  • Síndrome nefrótico
• Derrames exsudativos (alteração na formação e absorção do líquido pleural):
  • Neoplasia maligna
  • Infeção (por exemplo, empiema por pneumonia bacteriana)
  • Trauma
  • Enfarte pulmonar
  • Embolia pulmonar
• Critério de Light (para diagnóstico de derrames exsudativos):
  • Ratio de proteínas do líquido pleural/plasma > 0,5
  • Ratio de LDH do líquido pleural/plasma > 0,6
  • LDH do líquido pleural > ²⁄₃ do limite superior do normal do plasma
• Outros achados associados a derrames exsudativos:
  • Cor/aparência: purulento, sanguinolento, leitoso, preto, presença de partículas
  • LDH > 1000 IU/L
  • Glicose < 3,4 mmol/L
  • pH < 7,3
  • Amilase > 110 U/L
  • Leucócitos > 50.000
  • Triglicerídeos > 1,24 mmol/L (quilotórax)

Toracotomia de Emergência

Definição

A toracotomia de emergência, ou ressuscitativa, é um procedimento invasivo que consiste na realização de uma incisão de grandes dimensões no hemitórax esquerdo de modo a aceder ao coração e a outras estruturas mediastínicas, incluindo a aorta torácica, para controlo hemorrágico e reparação rápida de lesões com risco de vida.

Objetivos terapêuticos

• Ressuscitação de doentes agónicos com lesões cardiotorácicas penetrantes
• Drenagem de tamponamento cardíaco (sobretudo se trauma penetrante)
• Massagem cardíaca interna
• Reparação direta de lesões cardíacas
• Controlo de hemorragia intratorácica massiva
• Clampagem da aorta torácica descendente para manutenção da perfusão do coração e do cérebro
• Prevenção de embolia gasosa

Indicações

• Paragem cardíaca após trauma torácico penetrante ou contuso, com sinais de vida
• Tamponamento cardíaco com choque grave, num doente que não responde à expansão do volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
• Trauma contuso ou penetrante do tórax, ou do abdómen, com choque grave, num doente que não responde à expansão de volume e com baixa probabilidade de sobrevivência até realização da cirurgia indicada.
• Hemorragia torácica ou abdominal massiva associada a choque grave (> 1500 mL de sangue obtidos através do dreno torácico)

Contraindicações

• Paragem cardíaca traumática sem sinais de vida no ambiente pré-hospitalar (por exemplo, assistolia, ausência de pulso prolongada)
• Doente com recuperação imediata com a expansão de volume ou a descompressão do pneumotórax de tensão
• Lesão torácica penetrante ou contusa e > 15 minutos de ressuscitação cardiopulmonar sem sinais de vida

Procedimento

Preparação pré-operatória:

• Realização de FAST à cabeceira do doente, se disponível:
  • Tamponamento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intra-abdominal
• O doente deve ser intubado e ventilado.
• O local de incisão deve ser desinfetado com uma solução de esterilização da pele e deve ser aplicado um campo cirúrgico estéril.
• Monitorização contínua:
  • Frequência Cardíaca (FC)
  • Tensão arterial (TA)
  • Saturação de oxigénio
  • ECG

Técnica:

A abordagem habitual de uma emergência é através da realização de uma toracotomia esquerda. A toracotomia é um procedimento de última linha, potencialmente vital, que necessita de ser realizado rapidamente.

1. Identificação do 4.º ou 5.º espaço intercostal (ponto de referência: o mamilo nos homens, a prega inframamamária nas mulheres).
2. Realização de uma incisão desde o bordo lateral da articulação esternocostal esquerda até à linha axilar posterior (toracotomia antero-lateral), com exposição da musculatura intercostal.
   • A incisão deve acompanhar a curvatura das costelas.
   • O bordo inferior da costela superior deve ser evitado para prevenir dano do feixe neurovascular intercostal.
3. Transecção dos músculos intercostais desde esterno até à linha axilar posterior, com acesso ao espaço pleural.
4. Afastamento das costelas com os dedos para posterior inserção e separação pelo afastador de costelas (afastador de Finochietto).
5. Afastamento superior do pulmão esquerdo, e inspeção do pericárdio para tamponamento ou lacerações.
6. Para alívio do tamponamento:
   • O pericárdio é fixo com forceps, sendo aberto do ápice em direção à base (pericardiotomia).
   • Remoção manual dos coágulos sanguíneos e aspiração do sangue líquido.
7. Para a realização de massagem cardíaca interna:
   • Com os punhos juntos, o médico comprime cuidadosamente o coração num movimento similar a bater palmas do ápice em direção à base.
   • Se houver perceção de fibrilhação ventricular, é realizada a desfibrilhação com pás de colocação interna.
8. Controlo da laceração miocárdica: com agrafos cirúrgicos, suturas em U ou com um cateter de Foley (insuflação de um balão com soro fisiológico na cavidade cardíaca)
9. Clampagem da aorta se ausência de resposta à ressuscitação com fluidoterapia:
   1. Dissecação da pleura e da fáscia para exposição da aorta.
   2. Inserção de sonda nasogástrica para identificação do esófago.
   3. Uma pinça vascular, ou um dispositivo de compressão aórtica, ou a própria mão do médico é utilizada para fixar/aplicar pressão na aorta contra a coluna vertebral.
10. Pesquisa de fontes de hemorragia não controladas e outras lesões com risco de vida na cavidade restante.
11. Se a lesão estiver localizada no hemitórax direito, procede-se à expansão da toracotomia com transecção do esterno (toracotomia bilateral com técnica de clamshell).
12. Se a reanimação for bem sucedida, o doente é transferido imediatamente para o bloco operatório.

Cuidados pós-operatórios:

• Ainda se encontra em discussão se o encerramento do tórax deve ser completo ou temporário.
• Transferência para o bloco operatório para tratamento definitivo.
• Após tratamento definitivo, transferência para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para continuação da reanimação.

Prognóstico

• O fator mais importante para a sobrevivência é a localização e a magnitude das lesões.
• Sobrevivência descrita de até 70% após toracotomia de emergência em contexto de trauma penetrante
• A taxa de sobrevivência é muito mais inferior para trauma contuso.
• A sobrevivência está relacionada com a duração da ressuscitação cardiopulmonar, com pior prognóstico se duração > 15 minutos.
• A massagem cardíaca interna pode associar-se a um melhor débito cardíaco e perfusão cerebral.
• Um quinto dos sobreviventes apresentam lesões neurológicas significativas.

Relevância Clínica

Indicação para toracostomia com dreno:

• Pneumotórax: acumulação de ar no espaço pleural entre a pleura parietal e a visceral, podendo ser aberto (com comunicação para o exterior) ou sob tensão (sem abertura na parede torácica e fuga de ar contínua do parênquima pulmonar com lesão)
• Derrame pleural: acumulação de líquido no espaço pleural, que pode ser classificado como um transudado ou um exsudado segundo os critérios da Light, dependendo do resultado da análise citoquímica.
• Hemotórax: acumulação de sangue no espaço pleural devido a hemorragia profusa, geralmente no contexto de trauma torácico.
• Hemopneumotórax: acumulação de sangue e ar no espaço pleural, também visto frequentemente no contexto de traumatismo torácico: o médico deve ser cauteloso no momento da descompressão, visto que o ar pressurizado pode impulsionar o sangue através da incisão.
• Empiema torácico: acumulação de material purulento (pus) no espaço pleural, no contexto de infeções do trato respiratório inferior (por exemplo, pneumonia)
• Quilotórax: acumulação de linfa no espaço pleural após lesão do ducto torácico

Indicação para toracocentese:

• Derrames pleurais: a acumulação de líquido na cavidade pleural, que, segundo a análise citoquímica (critérios de Light), pode ser classificado como um transudado ou um exsudado

Indicação para toracotomia de emergência:

• Tamponamento cardíaco: restrição no enchimento cardíaco devido a uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pericárdica, com diminuição do débito cardíaco e consequências sistémicas graves (hipotensão e choque).
• Hemotórax massivo: drenagem de > 1500 mL de sangue por toracostomia com dreno ou hemorragia de > 200 mL por hora durante pelo menos 2 horas: um hemotórax é definido como acumulação de sangue na cavidade pleural.
• Hemorragia massiva com paragem cardíaca testemunhada ou iminente: a aorta descendente pode ser clampada para controlar a hemorragia e restaurar temporariamente a circulação para o cérebro e coração. A sobrevivência neste contexto é rara e há uma morbilidade significativa por isquemia da medula espinal e dos rins.