Cefaleias de Tensão

A cefaleia de tensão é o tipo mais comum de cefaleias primárias e uma das patologias que mais comummente leva os doentes a recorrerem a avaliação médica em todo o mundo. As cefaleias de tensão são geralmente descritas como bilaterais, não latejantes e de gravidade leve a moderada. Não há aura ou outras características associadas. O diagnóstico é clínico, geralmente autodiagnosticado pelo paciente ou no contexto de Cuidados de Saúde Primários. O tratamento é baseado em analgésicos abortivos, como AINEs e aspirina para episódios isolados, e medidas preventivas, como alterações comportamentais, biofeedback e administração preventiva de fármacos para episódios mais crónicos.

Última atualização: Jul 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um episódio de cefaleia é definido pelas seguintes características:

  • Intensidade leve a moderada
  • Bilateral
  • Não latejante
  • Com ou sem sensibilidade do músculo pericraniano
  • Geralmente sem outros sintomas associados
    • Sem aura
    • Sem sintomas neurológicos focais
    • Sem fotofobia
    • Sem fonofobia
    • Sem náuseas ou vómitos

Classificação

Três tipos de cefaleia primária:

  1. Enxaqueca
  2. Cefaleia em salvas
  3. Cefaleia de tensão

Três subtipos de cefaleia de tensão:

  1. Cefaleia de tensão episódica infrequente: ≤ 1 cefaleia por dia por mês
  2. Cefaleia de tensão episódica frequente: 2 a 14 dias de cefaleia por mês
  3. Cefaleia de tensão crónica: ≥ 15 dias de cefaleia por mês

Epidemiologia

  • Cefaleia mais prevalente na população geral
  • Principal causa da perda de produtividade no trabalho
  • Prevalência: afeta cerca de 75% da população em algum momento da vida
  • Mulheres > Homens
  • Subtipo mais comum: episódico infrequente

Fisiopatologia

A fisiopatologia da cefaleia de tensão é multifatorial, mas os mecanismos precisos são amplamente desconhecidos. Os mecanismos da dor são dinâmicos e variam de um indivíduo para o outro.

Ativação periférica

Ativação de nocicetores miofasciais devido à exposição a estímulos ambientais nocivos:

  • Mecanismo mais provável na cefaleia de tensão episódica infrequente
  • Os estímulos ambientais podem incluir (mas não estão limitados a):
    • Stress
    • Tensão mental/emocional
    • Luz brilhante
    • Sons altos
    • Cheiros
    • Fome
    • Extremos de temperatura ambiente
    • Bonés/tiaras/rabos de cavalo
    • Correção da visão subótima/inadequada
    • Tensão do músculo pericraniano

Sensibilização Periférica

Sensibilização de nocicetores miofasciais:

  • Devido à exposição persistente a estímulos ambientais nocivos
  • Diminuir o limiar de dor para estímulos normalmente nocivos
  • Desenvolvimento de pontos-gatilho latentes na musculatura pericraniana
  • Mecanismo provável na cefaleia de tensão episódica frequente
  • Ponto de partida para o desenvolvimento de uma cefaleia de tensão crónica

Sensibilização central

Sensibilização das vias da dor no sistema nervoso central:

  • Mecanismo provável na cefaleia de tensão crónica
  • Devido a estímulos nocicetivos prolongados de tecidos miofasciais pericranianos sensibilizados perifericamente
  • Diminuir o limiar de dor para estímulos normalmente nocivos (hipersensibilidade)
  • Estímulos normalmente inócuos são mal interpretados como dor (alodinia):
    • Aumento da facilitação da transmissão da dor no corno dorsal espinhal/núcleo do trigémeo
    • Diminuição da inibição da transmissão da dor no corno dorsal espinhal/núcleo do trigémeo
    • Aumento da atividade do músculo pericraniano

Fatores genéticos

Foi demonstrado que os fatores genéticos desempenham um papel na patogénese da cefaleia de tensão crónica

  • Familiares de primeiro grau de indivíduos com cefaleia de tensão crónica têm risco > 3 vezes maior de cefaleia de tensão crónica.
  • Padrão de hereditariedade multifatorial proposto, mas não comprovado

Apresentação Clínica

A cefaleia de tensão pode apresentar-se com uma ampla variação de frequência e intensidade entre os indivíduos, no mesmo indivíduo ao longo do tempo e de 1 episódio para outro no mesmo indivíduo.

História

  • Descritores clássicos de dor:
    • Em moedeira
    • Pressão
    • Sensação de plenitude da cabeça
    • Cabeça parece maior
    • Como um boné apertado
    • Como banda
    • Peso na cabeça ou nos ombros
  • Características:
    • Tipicamente bilateral
    • Duração de 30 minutos a vários dias
    • Não piora com a atividade física
    • Tensão do músculo pericraniano
    • Presença de pontos de gatilho miofasciais

Exame físico

  • Sensibilidade dos músculos pericranianos:
    • Frontal
    • Temporal
    • Orbicular do olho
  • Sensibilidade dos músculos extracranianos:
    • Masseter
    • Pterigoideu
    • Esternocleidomastoideu
    • Esplénio
    • Trapézio
  • Presença de pontos de gatilho miofasciais (pericranianos ou extracranianos)
Tension headache

Ilustração que mostra as localizações da dor em diferentes tipos de cefaleia
TMJ: articulação temporomandibular (sigla em inglês para temporomandibular joint)

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

  • 10 episódios de cefaleia com duração de 30 minutos a 7 dias, com pelo menos 2 dos seguintes:
    • Localização bilateral
    • Qualidade de pressão ou aperto (não pulsátil)
    • Intensidade leve ou moderada
    • Não agravada pela atividade física de rotina (caminhar, subir escadas)
  • Exclusões:
    • Sem náuseas ou vómitos
    • Não mais do que 1 de:
      • Fotofobia
      • Fonofobia
  • Classificação por cronicidade:
    • Cefaleia de tensão episódica infrequente: ≤ 1 cefaleia por dia por mês
    • Cefaleia de tensão episódica frequente: 2 a 14 dias de cefaleia por mês
    • Cefaleia de tensão crónica: ≥ 15 dias de cefaleia por mês

Avaliação laboratorial

A avaliação laboratorial é indicada apenas nos casos seguintes:

  • Suspeita de infeção
  • Suspeita de disfunção de órgão
  • Suspeita de depleção/sobrecarga de volume
  • Suspeita de distúrbio eletrolítico

Os testes laboratoriais devem ser específicos para a(s) causa(s) subjacente(s) suspeita(s):

  • Suspeita de infeção:
    • Contagem de leucócitos
    • Estudos do LCR
  • Suspeita de disfunção de órgão:
    • Biomarcadores cardíacos
    • BUN, creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
  • Depleção/sobrecarga de volume suspeita:
    • BUN/creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
    • BNP (indica insuficiência cardíaca)
    • Estudos da tiroide
  • Suspeita de distúrbio eletrolítico: painel químico ou de eletrólitos

Imagiologia

A imagem é indicada apenas nos casos seguintes:

  • Sintomas de cefaleia com sinais de alarme
  • Achados neurológicos focais
  • A cefaleia não é classificada em nenhum dos tipos de cefaleia primária.

Modalidades de imagem:

  • A RMN cerebral com e sem contraste é o exame de escolha.
  • A TC é mais rápida para a triagem de uma suspeita de hemorragia intracraniana aguda.

Tratamento

O tratamento da cefaleia de tensão é, geralmente, autodirigido pelos pacientes que usam analgésicos de venda livre, sem procurar orientação ou atenção médica. O médico dos Cuidados de Saúde Primários deve ser capaz de diagnosticar e controlar a cefaleia de tensão sem a necessidade de consulta com um especialista.

Terapêutica abortiva

  • Terapêuticas de 1ª linha: analgésicos simples (composto único, não opióide, não barbitúrico):
    • Aspirina
    • Acetaminofen
    • AINEs (ibuprofeno, naproxen)
  • Terapêuticas de 2ª linha:
    • Analgésicos combinados (1 ou mais compostos, mais comummente cafeína, butalbital ou um opióide fraco):
      • Analgésicos simples + cafeína
      • Analgésicos simples + codeína
      • Analgésicos simples + butalbital
    • Clorpromazina
    • Metoclopramida
    • Cetorolac (AINE)
    • Triptanos
  • Mais eficazes se administrados logo após o início dos sintomas
  • A frequência da toma deve ser limitada para evitar cefaleia por uso excessivo de fármacos (efeito rebound), especialmente para fármacos combinados que contenham:
    • Cafeína
    • Codeína
    • Butalbital

Terapêutica preventiva

  • Considerada no tratamento à medida que aumenta a frequência dos episódios
  • Indicada para:
    • Cefaleia de tensão crónica
    • Casos selecionados de cefaleia de tensão frequente
    • Falência aguda da terapia/intolerância
    • Prevenção/tratamento de cefaleia por uso excessivo de fármacos
  • Terapêutica farmacológica:
    • Antidepressivos
      • Tricíclicos
      • Mirtazapina
      • Venlafaxina
    • Anticonvulsivantes
      • Topiramato
      • Gabapentina
    • Toxina botulínica (protocolo de cefaleia)
  • Terapêuticas não farmacológicas:
    • Neuromodulação (estimulação elétrica de baixa frequência)
    • Injeções nos pontos de gatilho
    • Acupuntura
  • Abordagens comportamentais:
    • Alterações no estilo de vida
      • Sono regular
      • Exercício
      • Dieta
    • Terapia cognitiva e comportamental
    • Relaxamento
    • Biofeedback

Diagnóstico Diferencial

  • Cefaleia em salvas: cefaleia primária severa e unilateral, geralmente em torno do olho, com duração de minutos a 3 horas. Mais comum em homens. Os pacientes geralmente apresentam sintomas autonómicos associados, como congestão nasal e inchaço ou lacrimejo. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui a administração de oxigénio e triptanos e evitar fatores desencadeantes, como fumo e álcool.
  • Enxaqueca: tipo de cefaleia primária grave, geralmente descrita como unilateral e latejante, e associada a sintomas neurológicos, como náuseas e/ou sensibilidade à luz e ao som. Os episódios de enxaqueca duram entre 4 e 72 horas e são mais comuns em mulheres. Os pacientes podem sentir uma aura antes do início da cefaleia, como fenómenos visuais, formigueiro na pele ou dificuldade para falar. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui evitar luz e ruídos altos e a administração de analgésicos simples e/ou triptanos.
  • Cefaleia por uso excessivo de fármacos: também chamada de cefaleia de rebound. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é um tipo de cefaleia secundária em indivíduos que apresentam cefaleias frequentes ou diárias, apesar de ou por causa do uso regular de medicação para a cefaleia. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é, geralmente, precedida por uma cefaleia primária episódica tratada com quantidades excessivas de fármacos abortivos, especialmente medicamentos combinados com cafeína e codeína. O tratamento passa por uma redução gradual da dose.
  • Cefaleia cervicogénica: cefaleia causada por dor referida nas articulações cervicais superiores. Tipicamente unilateral, de intensidade moderada a grave, que aumenta pelo movimento da cabeça, com irradiação da região occipital para a frontal. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui analgésicos simples, fisioterapia, bloqueios de nervos ou manipulação espinhal.
  • Cefaleia sinusal: cefaleia que ocorre no contexto de sinusite aguda ou crónica. A dor é geralmente descrita como constante e profunda em torno das bochechas, testa ou ponte do nariz. A cefaleia sinusal está associada a sintomas que incluem coriza, inchaço ou lacrimejo dos olhos e febre. O tratamento inclui descongestionantes, anti-histamínicos no caso de alergia e antibióticos na presença de infeção bacteriana.

Referências

  1. Taylor F. (2020). Tension-type headache in adults: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. Retrieved July 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis
  2. Taylor F. (2020). Tension-type headache in adults: Acute treatment. Retrieved July 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-acute-treatment
  3. Taylor F. (2020). Tension-type headache in adults: Preventive treatment. Retrieved July 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-preventive-treatment
  4. American Migraine Foundation. Tension-type headache. Retrieved July 19, 2021, from https://americanmigrainefoundation.org/resource-library/tension-type-headache/

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