Cefalea Tensional

Descripción General

Definición

Una cefalea tensional se define por las siguientes características:

• Intensidad de leve a moderada
• Bilateral
• No pulsátil 
• Con o sin sensibilidad en los músculos pericraneales
• Generalmente sin otros síntomas asociados
  • Sin aura
  • Sin síntomas neurológicos focales
  • Sin fotofobia
  • Sin fonofobia
  • Sin náuseas o vómitos

Clasificación

Tres cefaleas primarias:

1. Migraña
2. Cefalea en racimos
3. Cefalea tensional

Tres subtipos de cefalea tensional:

1. Cefalea tensional episódica infrecuente: < 1 cefalea al día por mes
2. Cefalea tensional episódica frecuente: 1–14 cefaleas por mes
3. Cefalea tensional crónica: ≥ 15 cefaleas por mes

Epidemiología

• Cefalea más prevalente en la población general
• Causa principal de pérdida de productividad laboral
• Prevalencia: afecta a alrededor del 75% de la población en algún momento
• Mujeres > hombres
• Subtipo más común: episódico infrecuente

Fisiopatología

La fisiopatología de la cefalea tensional es multifactorial, pero los mecanismos precisos se desconocen en gran medida. Los mecanismos del dolor son dinámicos y varían de un individuo a otro.

Activación periférica

Activación de los nociceptores miofasciales debido a la exposición a estímulos ambientales nocivos:

• El mecanismo más probable en la cefalea tensional episódica infrecuente
• Los estímulos ambientales pueden incluir (entre otros):
  • Estrés
  • Tensión mental/emocional
  • Luz brillante
  • Ruidos fuertes
  • Olores
  • Hambre
  • Temperaturas ambientales extremas
  • Gorras/binchas/coletas
  • Corrección subóptima/inadecuada de la visión
  • Tensión de los músculos pericraneales

Sensibilización periférica

Sensibilización de los nociceptores miofasciales:

• Debido a la exposición persistente a estímulos ambientales nocivos
• Menor umbral de dolor a estímulos normalmente nocivos
• Desarrollo de puntos gatillo latentes en la musculatura pericraneal
• Mecanismo probable en la cefalea tensional episódica frecuente
• Trampolín al desarrollo de cefalea tensional crónica

Sensibilización central

Sensibilización de las vías del dolor en el sistema nervioso central:

• Mecanismo probable en la cefalea tensional crónica
• Debido a estímulos nociceptivos prolongados del tejido miofascial pericraneal sensibilizado periféricamente
• Umbral de dolor más bajo para estímulos normalmente nocivos (hipersensibilidad)
• Los estímulos normalmente inocuos se malinterpretan como dolor (alodinia):
  • Mayor facilitación de la transmisión del dolor en el asta dorsal espinal/núcleo trigémino
  • Disminución de la inhibición de la transmisión del dolor en el asta dorsal espinal/núcleo trigémino
  • Aumento pericraneal actividad muscular

Factores genéticos

Se ha demostrado que los factores genéticos desempeñan un papel en la patogenia de la cefalea tensional crónica.

• Los familiares de 1er grado de personas con cefalea tensional crónica tienen un riesgo > 3 veces mayor de cefalea tensional crónica.
• Patrón de herencia multifactorial propuesto pero no probado

Presentación Clínica

La cefalea tensional puede presentarse con una amplia variación en frecuencia e intensidad entre individuos, en el mismo individuo a lo largo del tiempo y de un ataque a otro en el mismo individuo.

Antecedentes

• Descriptores clásicos del dolor:
  • Sordo
  • Opresivo
  • Plenitud
  • Cabeza se siente grande
  • Como una gorra ajustada
  • Banda
  • Peso pesado en la cabeza o los hombros
• Características:
  • Típicamente bilateral
  • Duración de 30 minutos a varios días
  • No empeora con la actividad física
  • Tensión de los músculos pericraneales
  • Presencia de puntos gatillo miofasciales

Examen físico

• Sensibilidad de los músculos pericraneales:
  • Frontal (Frontalis)
  • Temporal (Temporalis)
  • Orbicular de los ojos (Orbicularis oculi)
• Sensibilidad de los músculos extracraneales:
  • Masetero
  • Pterigoideo
  • Esternocleidomastoideo
  • Esplenio
  • Trapecio
• Presencia de puntos gatillo miofasciales (pericraneales o extracraneales)

Diagnóstico

Criterios

• ≥ 10 episodios de dolor, de 30 minutos a 7 días de duración, con al menos 2 de lo siguiente:
  • Localización bilateral
  • Calidad opresiva o tensa (no pulsátil) 
  • Intensidad leve o moderada
  • No agravada por la actividad física rutinaria (caminar, subir escaleras)
• Deben cumplirse también las dos condiciones siguientess:
  • Sin náuseas o vómitos
  • No más de 1:
    • Fotofobia
    • Fonofobia
• Clasificación por cronicidad:
  • Cefalea tensional episódica infrecuente: ≤ 1 cefalea por mes
  • Cefalea tensional episódica frecuente: 2–14 cefaleas por mes
  • Cefalea tensional crónica: ≥ 15 cefaleas por mes

Evaluación de laboratorio

La evaluación de laboratorio está indicada solo en los siguientes casos:

• Sospecha de proceso infeccioso
• Sospecha de disfunción orgánica
• Sospecha de depleción/sobrecarga de volumen
• Sospecha de alteración electrolítica

Las pruebas de laboratorio deben ser específicas para la(s) causa(s) subyacente(s):

• Sospecha de proceso infeccioso:
  • Hemograma
  • Estudios de LCR
• Sospecha de disfunción orgánica:
  • Biomarcadores cardíacos
  • Nitrogeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés), creatinina (función renal)
  • AST/ALT (función hepática)
• Sospecha de depleción/sobrecarga de volumen:
  • BUN/creatinina (función renal)
  • AST/ALT (función hepática)
  • BNP (indica insuficiencia cardíaca)
  • Estudios de tiroides
• Sospecha de alteración electrolítica: panel de química o panel de electrolitos

Imagenologia

La imagenologia están indicadas solo en los siguientes casos:

• Cefalea con signos de alarma
• Hallazgos neurológicos focales 
• La cefalea no clasifica como ninguno de las cefaleas primarias

Modalidades de imagenologia:

• La RM del cerebro con y sin contraste es el estudio de elección. 
• La TC es más rápida para la clasificación de sospecha de hemorragia intracraneal aguda.

Tratamiento

El tratamiento de la cefalea tensional suele ser autodirigido por los pacientes que usan analgésicos de venta libre sin buscar atención médica ni indicaciones. El médico de atención primaria debe ser capaz de diagnosticar y tratar la cefalea tensional sin necesidad de consultar a un especialista.

Terapia abortiva

• Medicamentos de 1ra línea: analgésicos simples (ingrediente único, no opioide, sin barbitúricos):
  • Aspirina
  • Acetaminofén
  • AINE (ibuprofeno, naproxeno) 
• Medicamentos de 2da línea:
  • Analgésicos compuestos (1 o más ingredientes, más comúnmente cafeína, butalbital o un opioide débil):
    • Analgésicos simples + cafeína 
    • Analgésicos simples + codeína 
    • Analgésicos simples + butalbital 
  • Clorpromazina
  • Metoclopramida
  • Ketorolaco (AINE)
  • Triptanes
• Más efectivos si se administran poco después del inicio de los síntomas
• La frecuencia de dosificación debe limitarse para evitar cefalea por uso excesivo de medicamentos (efecto rebote), especialmente para medicamentos combinados que contienen:
  • Cafeína
  • Codeína
  • Butalbital

Terapia preventiva

• Considerado en el tratamiento a medida que aumenta la frecuencia de los ataques
• Indicado para:
  • Cefalea tensional crónica 
  • Casos seleccionados de cefalea tensional frecuente 
  • Fracaso/intolerancia de la terapia aguda
  • Prevención/tratamiento de la cefalea por uso excesivo de medicamentos
• Terapia farmacológica:
  • Antidepresivos
    • Tricíclicos 
    • Mirtazapina
    • Venlafaxina
  • Anticonvulsivos
    • Topiramato
    • Gabapentina
  • Toxina botulínica (protocolo para cefalea)
• Terapias no farmacológicas:
  • Neuromodulación (estimulación eléctrica de baja frecuencia) 
  • Inyecciones en puntos gatillo
  • Acupuntura
• Enfoques conductuales:
  • Modificaciones en el estilo de vida
    • Sueño regular
    • Ejercicio
    • Dieta
  • Terapia cognitivo conductual
  • Relajación
  • Biorretroalimentación

Diagnóstico Diferencial

• Cefalea en racimos: cefalea primaria que es grave y unilateral, a menudo alrededor del ojo, con una duración de minutos hasta 3 horas. Más común en hombres. Los pacientes suelen presentar síntomas autonómicos acompañantes, como congestión nasal e hinchazón o lagrimeo del ojo. El diagnóstico es clínico basado en los síntomas típicos. El tratamiento incluye la administración de oxígeno y triptanos y evitar los desencadenantes, como el tabaquismo y el alcohol.
• Cefalea migrañosa: tipo de cefalea primaria severa, generalmente descrita como unilateral y pulsátil, y asociada a síntomas neurológicos, como náuseas y/o sensibilidad a la luz y al sonido. Los ataques de migraña duran entre 4 y 72 horas y son más comunes en mujeres. Los pacientes pueden experimentar un aura antes del inicio de la cefalea, como fenómenos visuales, hormigueo en la piel o dificultad para hablar. El diagnóstico es clínico basado en los síntomas típicos. El tratamiento incluye evitar los ruidos fuertes y la luz y la administración de analgésicos simples y/o triptanos.
• Cefalea por uso excesivo de medicamentos: también llamado cefalea de rebote. Un tipo de cefalea secundaria en pacientes que tienen cefaleas frecuentes o diarias a pesar de, o debido al uso regular de medicamentos para la cefalea. La cefalea por uso excesivo de medicamentos suele estar precedida por un trastorno de cefalea primario episódico que se ha tratado con cantidades excesivas de medicamentos abortivos, especialmente medicamentos combinados con cafeína y codeína. El tratamiento incluye una reducción gradual de la dosis.
• Cefalea cervicogénica: cefalea causada por dolor referido desde las articulaciones cervicales superiores. Típicamente unilateral, de intensidad moderada a severa, incrementada por el movimiento de la cabeza, con radiación desde la región occipital a la frontal. El diagnóstico es clínico basado en los síntomas típicos. El tratamiento incluye analgésicos simples, fisioterapia, bloqueos nerviosos o manipulación espinal. 
• Cefalea sinusal: cefalea que se produce en el contexto de una sinusitis aguda o crónica. El dolor generalmente se describe como constante y profundo alrededor de las mejillas, la frente o el puente de la nariz. La cefalea sinusal se asocia con síntomas que incluyen secreción nasal, hinchazón o lagrimeo de los ojos y fiebre. El tratamiento incluye descongestionantes, antihistamínicos en caso de alergia y antibióticos en presencia de una infección bacteriana.