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Carcinoma de Células Renais

O carcinoma de células renais (CCR) é um tumor que surge a partir do revestimento do sistema tubular renal no córtex renal. O carcinoma de células renais é responsável por 80 %–85% de todas as neoplasias renais primárias. A maioria dos CCRs surge esporadicamente, mas o tabagismo, hipertensão e obesidade estão relacionados com o seu desenvolvimento. A doença tem apresentação geralmente assintomática. Quando os sintomas finalmente surgem, o tumor já cresceu significativamente e / ou já se espalhou para outros tecidos. A tríade clínica clássica do CCR é a dor no flanco, hematúria e uma massa renal abdominal palpável, mas esta tríade aparece apenas em cerca de 9% dos casos. Os indivíduos afetados também costumam apresentar febre e / ou anemia. O carcinoma de células renais é geralmente diagnosticado por tomografia computadorizada do abdómen e pelve. Os casos localizados de CCR são frequentemente tratados e curados com cirurgia, e os casos avançados são tratados com uma combinação de imunoterapia e / ou terapia alvo molecular. O prognóstico a longo prazo para CCR localmente avançado ou metastático é frequentemente desfavorável.

Última atualização: 6 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células renais (CCR), também denominado hipernefroma e adenocarcinoma de células renais, é um tipo de cancro que tem origem no revestimento dos pequenos túbulos do córtex renal.

Epidemiologia

  • Representa 80 %–85% de todas as neoplasias renais primárias
  • A incidência é mais alta na América do Norte e na Républica Checa:
    • Na América do Norte, o CCR é responsável por 76.000 novos casos e 14.000 mortes a cada ano.
    • Nos Estados Unidos, a incidência é mais alta nas populações caucasianas, negros, hispânicos e índios americanos e mais baixa nas populações asiático-americanas e das ilhas do Pacífico.
  • Cerca de duas vezes mais comum em homens do que em mulheres
  • A incidência é maior na 6ª à 8ª década de vida, com uma mediana de 64 anos.

Etiologia

  • A maioria dos casos de CCR ocorre esporadicamente.
  • Apenas 4% dos casos estão associados a uma componente genética.
  • Fatores de risco:
    • Tabagismo (associado a maior incidência e doença mais avançada)
    • Hipertensão arterial
    • Obesidade (o risco aumenta com ↑ IMC)
    • DRC, especialmente indivíduos com doença renal quística adquirida pela diálise
    • Exposição ocupacional (por exemplo, cádmio, amianto, subprodutos de petróleo)
    • Ingestão prolongada de combinações de analgésicos (por exemplo, aspirina, AINEs e paracetamol)
    • Genética: várias doenças hereditárias foram associadas ao CCR:
      • Doença policística hereditária
      • Síndrome de Von Hippel-Lindau (aproximadamente 40% dos pacientes desenvolvem CCR)
      • Esclerose tuberosa (cerca de 5% dos pacientes desenvolvem CCR)
      • Leiomiomatose hereditária e síndrome do cancro renal (HLRCC)
      • Carcinoma papilar hereditário de células renais (HPRCC)
    • Quimioterapia citotóxica
    • Infeção crónica por hepatite C
    • Litíase renal
    • Doença de células falciformes

Classificação Patológica

A diferença entre massas benignas e malignas no rim é determinada por critérios histológicos. De acordo com a morfologia, padrão de crescimento, célula de origem e base histoquímica e molecular, os CCRs são classificados em vários tipos:

  • Células claras (mais comum)
  • Papilar
  • Cromófobo
  • Oncocítico
  • Ducto coletor (muito raro)
  • CCR de translocação (muito raro)

Carcinoma de células claras

  • 75 %–85% de todos os tumores renais
  • Etiologia:
    • Mais frequentemente esporádico
    • Mutações genéticas:
      • Deleção do 3p (visto em até 94% dos tumores de células claras)
      • Ganho do 5q
      • Monossomia ou perda parcial do 14q
    • Alterações da via genética:
      • Gene VHL
      • Gene PBRM1
      • Gene BAP1
      • Inativação de genes modificadores de histonas
      • Via de proteólise mediada por ubiquitina
      • Anomalias na divisão celular (Ras, p53)
  • Patologia/aparência histológica:
    • Surge das células claras no epitélio tubular proximal
    • Maioria bem diferenciado
    • Grandes áreas de necrose branco-acinzentada e focos de descoloração hemorrágica
    • Pode ter um padrão de crescimento trabecular (tipo encordoado) ou tubular com células de formato arredondado ou poligonal e citoplasma granular ou claro
    • Pode mostrar áreas quísticas e / ou sólidas
    • Pode mostrar atipia celular
  • Prognóstico:
    • Depende da fase do diagnóstico
    • Pobre prognóstico com maior grau nuclear (“higher nuclear grade”) e / ou padrão sarcomatóide
Carcinoma renal de células claras com células sólidas transparentes semelhantes a folhas

Carcinoma renal de células claras:
O tumor consiste em células sólidas transparentes semelhantes a folhas. H&E × 100

Imagem: “Pathological images from patient” por Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, Li J, Xia D. Licença: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Carcinoma papilar

  • 10% – 15% dos casos
  • Etiologia:
    • Mais frequentemente esporádico (a maioria associada a trissmia 7, trissomia 17 e à perda do Y em indivíduos do sexo masculino)
    • Mutações do gene MET
    • Mutação do gene FH
  • Patologia/aparência histológica:
    • Pode surgir dos túbulos contornados proximais ou distais
    • Pode ser multifocal e / ou bilateral
    • Geralmente hemorrágico e quístico, especialmente se for de grande tamanho
    • Composto por células cuboides ou colunares baixas dispostas em formações papilares.
    • Células espumosas intersticiais e corpos de psammoma podem estar presentes.
  • Prognóstico:
    • O CCR papilar tipo 1 (crescimento lento) tem um prognóstico favorável.
    • O CCR papilar tipo 2 (curso agressivo) tem um prognóstico desfavorável.
Histologia do carcinoma papilar de células renais

Amostra corada com H&E demonstrando a histologia característica de carcinoma papilar de células renais

Imagem: “Hematoxylin and Eosin staining of the tumor tissue showing characteristic histology of papillary renal cell carcinoma” por Alanee S, Dynda DI, Hemmer P, Schwartz B. Licença: CC BY 4.0

Carcinoma cromófobo

  • 5% – 10% dos casos
  • Etiologia:
    • Número hipodiploide de cromossomas
    • Ativação do oncogene KIT
    • Ativação do gene TERT
  • Patologia/aparência histológica:
    • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
    • Composto por células eosinofílicas claras dispostas em camadas sólidas em redor dos vasos sanguíneos
    • Podem ser visualizados halos perinucleares
  • Prognóstico:
    • Prognóstico favorável (mais do que CCR de células claras)
    • Possivelmente devido à apresentação num estádio inicial
Carcinoma de células renais cromofobo sarcomatóide

Carcinoma de células renais cromófobo sarcomatoide:
a. Microfotografia que mostra um carcinoma de células renais cromófobo sarcomatoide renal cell carcinoma com células tumorais gigantes e necrose (H&E x 100) (a amplificação mostra um tumor de células gigantes entre as células pleomórficas (H&E x 400))
b. Microfotografia que mostra um carcinoma de células renais cromófobo (seta) misturado com áreas sarcomatoides com células bizarras e células gigantes (cabeças de seta)

Imagem: “Sarcomatoid renal cell carcinoma coexisting with chromophobe renal cell carcinoma.” por Chakrabarti I, Giri A, Majumdar K, Anuradha DE. Licença: CC BY 2.0

Carcinoma oncocítico/oncocitomas

  • 3% – 7% dos casos
  • Etiologia:
    • Anomalias genéticas, incluindo:
      • Perda do cromossoma 1 e do cromossoma Y
      • Rearranjo do cromossoma 11q13 (contém o CCND1)
    • Associado a:
      • Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
      • Esclerose tuberosa
  • Patologia/aparência histológica:
    • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
    • Composto por oncócitos, células neoplásicas bem diferenciadas que apresentam citoplasma bastante eosinofílico pelas numerosas mitocôndrias.
  • Prognóstico:
    • Prognóstico favorável
    • Comportam-se como tumores benignos
    • Raramente invasivo ou metastático
Tumor renal oncocítico de alto grau

Tumor renal oncocítico de alto grau

Imagem: “High-grade oncocytic renal tumour — high mag” por Nephron. Licença: CC BY-SA 4.0

Tumores coletores ou do ducto de Bellini

  • Incidência: muito rara
  • Etiologia: geralmente devido a anomalias genéticas
  • Patologia / aparência histológica:
    • Composto por canais irregulares
    • O epitélio é muito atípico, com um padrão em “hobnail”.
  • Prognóstico:
    • Desfavorável
    • Frequentemente associado a doença metastática e / ou avançada
Carcinoma do ducto coletor

Cortes de tecido corados com H&E que localizam um carcinoma do ducto coletor

Imagem: “Hematoxylin and eosin staining of tissue sections from the nephrectomy specimens demonstrating collecting duct carcinoma” por Tazi EM, Essadi I, Tazi MF, Ahellal Y, M’rabti H, Errihani H. Licença: CC BY 2.0

Carcinoma de células renais de translocação

  • Incidência:
    • Muito raro
    • Ocorre numa idade mais jovem e predominantemente em mulheres
  • Etiologia:
    • Devido à fusão dos genes TFE3, TFEB ou MITF com outros genes, incluindo ASPSCR1, PRCC, SFPQ e NONO
    • Presente em crianças que realizaram quimioterapia prévia, doenças autoimunes ou condicionamento para transplante de medula óssea
  • Prognóstico:
    • Prognóstico mais desfavorável do que a maioria dos outros tipos de CCR porque os sintomas desenvolvem-se num estádio tardio
    • Resistente a terapias direcionadas
Carcinoma de células renais de translocação

Carcinoma de células renais de translocação, composto por células claras com citoplasma volumoso e bordos celulares distintos, apresentando arquitetura papilar típica e cordões vasculares fibrosos hialinizados

Imagem: “Translocation renal cell carcinoma” por Kmetec A, Jeruc J. Licença: CC BY 3.0

Apresentação Clínica

Muitos casos apresentam-se de forma assintomática, o que leva a uma maior progressão das doenças. Os sintomas surgem quando o tumor atinge um tamanho significativo, invade estruturas adjacentes ou desenvolve metástases à distância.

  • Tríade clássica de dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável (presente em apenas 9% dos casos)
  • Outros sintomas:
    • Febre
    • Perda de peso
    • Perda de massa muscular
    • Fadiga
    • Policitemia secundária
    • Anemia
    • Varicocelo escrotal, geralmente do lado esquerdo
    • Envolvimento da veia cava inferior (IVC):
      • Edema dos membros inferiores
      • Ascite
      • Disfunção hepática
      • Tromboembolismos pulmonares
    • Síndrome paraneoplásica, que pode levar ao aumento dos níveis das seguintes hormonas:
      • Eritropoietina
      • Proteína relacionada com hormona da paratiróide (PTHrp)
      • Gonadotrofinas
      • Lactogénio placentário humano
      • Substância hormona adrenocorticotrópica-like
      • Renina
      • Glucagon
      • Insulina
    • Hipercalcemia devido a:
      • Lesões ósseas líticas
      • Proteína relacionada com hormona da paratiróide (PTHrp)
      • Prostaglandinas elevadas que promovem a reabsorção óssea

Diagnóstico e Estadiamento

Diagnóstico

  • 1ª linha: TC abdominopélvica que desmonstra características do CCR, em oposição a um quisto renal simples:
    • Parede espessada, irregular ou lisa
    • Septos
    • Realce após injeção de contraste
  • A ecografia também pode ser realizada.
  • Ressonância magnética usada se a TC e / ou ecografia forem inconclusivas
  • A biópsia é realizada após o diagnóstico por imagiologia e deve ser avaliada quanto à extensão da invasão local e doença metastática antes da cirurgia.
Ct scan showing renal cell carcinoma

Uma imagem de TC que mostra carcinoma de células renais (seta)

Imagem: “Fig1: CT scan of renal cell carcinoma (Arrow)” por June-Hee Lee et al. Licença: CC BY 4.0 CC BY 1.0

Estadiamento

Os CCRs variam muito na extensão da doença à apresentação.

  • Localizados apenas no rim: 65%
  • Regional (gânglios linfáticos): 17%
  • Doença metastática: 16%
  • Sem estadiamento: 3%
Tabela: Estadiamento TNM do carcinoma de células renais
Estádio Definição Subdivisão
Estádio do tumor
T0 Sem evidência de tumor primário
T1 < 7 cm de maior dimensão, confinado ao rim
  • 1a: < 4 cm
  • 1b: > 4 cm e ≤ 7 cm
T2 > 7 cm de maior dimensão, confinado ao rim
  • 2a: > 7 cm e ≤ 10 cm
  • 1b: > 10 cm
T3 Estende-se para as veias principais ou tecidos perinéfricos, mas não na glândula adrenal ou além da fáscia de Gerota (fáscia perirrenal anterior)
  • 3a: invade ramos da veia renal ou gordura perirrenal / seio renal
  • 3b: invade a VCI subdiafragmática
  • 3c: invade a VCI supradiafragmática
T4 Invade além da fáscia de Gerota e / ou glândula adrenal
Gânglios linfáticos regionais
N0 Sem metástases para gânglios linfáticos regionais
N1 Metástases para gânglios linfáticos regionais
Metástases à distância
M0 Sem metástases à distância
M1 Metástases para gânglios linfáticos distantes e / ou órgãos

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

  • A doença localizada não metastática requer cirurgia, que é curativa nos estádios I – III.
    • Nefrectomia parcial
    • Nefrectomia radical
    • Enucleação
    • Ablação térmica
  • Doença metastática:
    • Se a metástase já se desenvolveu, a doença geralmente é irressecável.
    • Imunoterapia com ou sem terapia direcionada molecularmente:
      • Nivolumab mais ipilimumab
      • Pembrolizumabe mais axitinibe
      • Nivolumabe mais cabozantinibe
      • Terapia molecular direcionada: inibidores da tirosina cinase do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (por exemplo, cabozantinibe, lenvatinibe mais everolimus, nivolumabe)

Prognóstico

  • Depende de:
    • Tipo de carcinoma de células renais
    • Extensão e tamanho do tumor no momento da deteção
  • A aparência sarcomatóide indica mau prognóstico.
  • A taxa de sobrevivência aos 5 anos de doentes com cancro renal aumentou nos últimos anos devido aos avanços na tecnologia que permitem a deteção de mais tumores incidentalmente e em tamanhos menores:
    • Localizados: 93%
    • Gânglios linfáticos: 70%
    • Metástases à distância: 13%
    • Taxa de sobrevivência combinada: 75%

Diagnóstico Diferencial

  • Tumor renal benigno:
    • Angiomiolipoma: aparece na imagiologia como uma massa realçada que contém gordura macroscópica e sem calcificações. Angiomiolipomas pequenos com gordura mínima são difíceis de caracterizar por exame de imagem e frequentemente requerem avaliação adicional. Associado à esclerose tuberosa, especialmente se bilateral.
    • Adenoma metanéfrico: lesões benignas raras que são mais comuns em mulheres do que em homens. Frequentemente descoberto incidentalmente, mas pode-se manifestar com dor, hematúria ou uma massa palpável. Pode ser difícil de diferenciar na histologia do CCR papilar ou tumor de Wilms com predominância epitelial.
  • Doença metastática: cancro de outra origem que metastiza para o rim. A doença metastática apresenta-se frequentemente com múltiplas lesões renais de realce mínimo e doença metastática generalizada.
  • Linfoma: malignidade hematológica que pode envolver o rim. Deve ser realizada uma biópsia percutânea para diferenciar o linfoma do CCR. O envolvimento renal em neoplasias hematológicas é encontrado na autópsia em cerca de ⅓ dos doentes com linfoma terminal ou leucemia. Deve-se suspeitar de envolvimento renal em doentes com adenopatia retroperitoneal maciça, esplenomegalia ou adenopatia em outras partes do corpo, ou em regiões retroperitoneais atípicas.
  • Abcesso renal ou pielonefrite focal: variedade de condições infecciosas e inflamatórias que podem mimetizar o CCR, incluindo pielonefrite aguda e crónica, e abcesso renal. A imagiologia axial geralmente mostra alterações inflamatórias perineais. Sintomas clínicos, como calafrios, febre, dor no flanco ou piúria, auxiliam no diagnóstico. A biópsia da massa renal ou aspiração com colocação de dreno também pode ajudar no diagnóstico. Podem ser necessárias imagens em série após o tratamento, para demonstrar a resolução da massa.

Referências

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  2. American Cancer Society. What is kidney cancer? https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer/about/what-is-kidney-cancer.htm
  3. National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. (2020). Cancer stat facts: kidney and renal pelvis cancer. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/kidrp.html
  4. Choueiri, T.K. (2020). Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma
  5. George, D., Jonasch, E. (2021). Systemic therapy advanced clear cell renal carcinoma. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/systemic-therapy-of-advanced-clear-cell-renal-carcinoma
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  7. Pierorazio, P.M., Campbell, S.C. (2021). Diagnostic approach, differential diagnosis, and management of a small renal mass. UpToDate. Retrieved Feb 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-differential-diagnosis-and-management-of-a-small-renal-mass
  8. Richie, JP (2021). Definitive surgical management of renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved Feb 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/definitive-surgical-management-of-renal-cell-carcinoma
  9. Atkins, M.B. (2020). Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved July 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-evaluation-and-staging-of-renal-cell-carcinoma
  10. Atkins, M.B., Choueiri, T.K. (2021). Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved July 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathology-and-pathogenesis-of-renal-cell-carcinoma
  11. Atkins, M.B. (2021). Overview of the treatment of renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved July 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-renal-cell-carcinoma

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