Carcinoma de Células Renais

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células renais (CCR), também denominado hipernefroma e adenocarcinoma de células renais, é um tipo de cancro que tem origem no revestimento dos pequenos túbulos do córtex renal.

Epidemiologia

• Representa 80 %–85% de todas as neoplasias renais primárias
• A incidência é mais alta na América do Norte e na Républica Checa:
  • Na América do Norte, o CCR é responsável por 76.000 novos casos e 14.000 mortes a cada ano.
  • Nos Estados Unidos, a incidência é mais alta nas populações caucasianas, negros, hispânicos e índios americanos e mais baixa nas populações asiático-americanas e das ilhas do Pacífico.
• Cerca de duas vezes mais comum em homens do que em mulheres
• A incidência é maior na 6ª à 8ª década de vida, com uma mediana de 64 anos.

Etiologia

• A maioria dos casos de CCR ocorre esporadicamente.
• Apenas 4% dos casos estão associados a uma componente genética.
• Fatores de risco:
  • Tabagismo (associado a maior incidência e doença mais avançada)
  • Hipertensão arterial
  • Obesidade (o risco aumenta com ↑ IMC)
  • DRC, especialmente indivíduos com doença renal quística adquirida pela diálise
  • Exposição ocupacional (por exemplo, cádmio, amianto, subprodutos de petróleo)
  • Ingestão prolongada de combinações de analgésicos (por exemplo, aspirina, AINEs e paracetamol)
  • Genética: várias doenças hereditárias foram associadas ao CCR:
    • Doença policística hereditária
    • Síndrome de Von Hippel-Lindau (aproximadamente 40% dos pacientes desenvolvem CCR)
    • Esclerose tuberosa (cerca de 5% dos pacientes desenvolvem CCR)
    • Leiomiomatose hereditária e síndrome do cancro renal (HLRCC)
    • Carcinoma papilar hereditário de células renais (HPRCC)
  • Quimioterapia citotóxica
  • Infeção crónica por hepatite C
  • Litíase renal
  • Doença de células falciformes

Classificação Patológica

A diferença entre massas benignas e malignas no rim é determinada por critérios histológicos. De acordo com a morfologia, padrão de crescimento, célula de origem e base histoquímica e molecular, os CCRs são classificados em vários tipos:

• Células claras (mais comum)
• Papilar
• Cromófobo
• Oncocítico
• Ducto coletor (muito raro)
• CCR de translocação (muito raro)

Carcinoma de células claras

• 75 %–85% de todos os tumores renais
• Etiologia:
  • Mais frequentemente esporádico
  • Mutações genéticas:
    • Deleção do 3p (visto em até 94% dos tumores de células claras)
    • Ganho do 5q
    • Monossomia ou perda parcial do 14q
  • Alterações da via genética:
    • Gene VHL
    • Gene PBRM1
    • Gene BAP1
    • Inativação de genes modificadores de histonas
    • Via de proteólise mediada por ubiquitina
    • Anomalias na divisão celular (Ras, p53)
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células claras no epitélio tubular proximal
  • Maioria bem diferenciado
  • Grandes áreas de necrose branco-acinzentada e focos de descoloração hemorrágica
  • Pode ter um padrão de crescimento trabecular (tipo encordoado) ou tubular com células de formato arredondado ou poligonal e citoplasma granular ou claro
  • Pode mostrar áreas quísticas e / ou sólidas
  • Pode mostrar atipia celular
• Prognóstico:
  • Depende da fase do diagnóstico
  • Pobre prognóstico com maior grau nuclear (“higher nuclear grade”) e / ou padrão sarcomatóide

Carcinoma papilar

• 10% – 15% dos casos
• Etiologia:
  • Mais frequentemente esporádico (a maioria associada a trissmia 7, trissomia 17 e à perda do Y em indivíduos do sexo masculino)
  • Mutações do gene MET
  • Mutação do gene FH
• Patologia/aparência histológica:
  • Pode surgir dos túbulos contornados proximais ou distais
  • Pode ser multifocal e / ou bilateral
  • Geralmente hemorrágico e quístico, especialmente se for de grande tamanho
  • Composto por células cuboides ou colunares baixas dispostas em formações papilares.
  • Células espumosas intersticiais e corpos de psammoma podem estar presentes.
• Prognóstico:
  • O CCR papilar tipo 1 (crescimento lento) tem um prognóstico favorável.
  • O CCR papilar tipo 2 (curso agressivo) tem um prognóstico desfavorável.

Carcinoma cromófobo

• 5% – 10% dos casos
• Etiologia:
  • Número hipodiploide de cromossomas
  • Ativação do oncogene KIT
  • Ativação do gene TERT
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
  • Composto por células eosinofílicas claras dispostas em camadas sólidas em redor dos vasos sanguíneos
  • Podem ser visualizados halos perinucleares
• Prognóstico:
  • Prognóstico favorável (mais do que CCR de células claras)
  • Possivelmente devido à apresentação num estádio inicial

Carcinoma oncocítico/oncocitomas

• 3% – 7% dos casos
• Etiologia:
  • Anomalias genéticas, incluindo:
    • Perda do cromossoma 1 e do cromossoma Y
    • Rearranjo do cromossoma 11q13 (contém o CCND1)
  • Associado a:
    • Síndrome de Birt-Hogg-Dubé
    • Esclerose tuberosa
• Patologia/aparência histológica:
  • Surge das células intercaladas dos ductos coletores
  • Composto por oncócitos, células neoplásicas bem diferenciadas que apresentam citoplasma bastante eosinofílico pelas numerosas mitocôndrias.
• Prognóstico:
  • Prognóstico favorável
  • Comportam-se como tumores benignos
  • Raramente invasivo ou metastático

Tumores coletores ou do ducto de Bellini

• Incidência: muito rara
• Etiologia: geralmente devido a anomalias genéticas
• Patologia / aparência histológica:
  • Composto por canais irregulares
  • O epitélio é muito atípico, com um padrão em “hobnail”.
• Prognóstico:
  • Desfavorável
  • Frequentemente associado a doença metastática e / ou avançada

Carcinoma de células renais de translocação

• Incidência:
  • Muito raro
  • Ocorre numa idade mais jovem e predominantemente em mulheres
• Etiologia:
  • Devido à fusão dos genes TFE3, TFEB ou MITF com outros genes, incluindo ASPSCR1, PRCC, SFPQ e NONO
  • Presente em crianças que realizaram quimioterapia prévia, doenças autoimunes ou condicionamento para transplante de medula óssea
• Prognóstico:
  • Prognóstico mais desfavorável do que a maioria dos outros tipos de CCR porque os sintomas desenvolvem-se num estádio tardio
  • Resistente a terapias direcionadas

Apresentação Clínica

Muitos casos apresentam-se de forma assintomática, o que leva a uma maior progressão das doenças. Os sintomas surgem quando o tumor atinge um tamanho significativo, invade estruturas adjacentes ou desenvolve metástases à distância.

• Tríade clássica de dor no flanco, hematúria e massa abdominal palpável (presente em apenas 9% dos casos)
• Outros sintomas:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Perda de massa muscular
  • Fadiga
  • Policitemia secundária
  • Anemia
  • Varicocelo escrotal, geralmente do lado esquerdo
  • Envolvimento da veia cava inferior (IVC):
    • Edema dos membros inferiores
    • Ascite
    • Disfunção hepática
    • Tromboembolismos pulmonares
  • Síndrome paraneoplásica, que pode levar ao aumento dos níveis das seguintes hormonas:
    • Eritropoietina
    • Proteína relacionada com hormona da paratiróide (PTHrp)
    • Gonadotrofinas
    • Lactogénio placentário humano
    • Substância hormona adrenocorticotrópica-like
    • Renina
    • Glucagon
    • Insulina
  • Hipercalcemia devido a:
    • Lesões ósseas líticas
    • Proteína relacionada com hormona da paratiróide (PTHrp)
    • Prostaglandinas elevadas que promovem a reabsorção óssea

Diagnóstico e Estadiamento

Diagnóstico

• 1ª linha: TC abdominopélvica que desmonstra características do CCR, em oposição a um quisto renal simples:
  • Parede espessada, irregular ou lisa
  • Septos
  • Realce após injeção de contraste
• A ecografia também pode ser realizada.
• Ressonância magnética usada se a TC e / ou ecografia forem inconclusivas
• A biópsia é realizada após o diagnóstico por imagiologia e deve ser avaliada quanto à extensão da invasão local e doença metastática antes da cirurgia.

Estadiamento

Os CCRs variam muito na extensão da doença à apresentação.

• Localizados apenas no rim: 65%
• Regional (gânglios linfáticos): 17%
• Doença metastática: 16%
• Sem estadiamento: 3%

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• A doença localizada não metastática requer cirurgia, que é curativa nos estádios I – III.
  • Nefrectomia parcial
  • Nefrectomia radical
  • Enucleação
  • Ablação térmica
• Doença metastática:
  • Se a metástase já se desenvolveu, a doença geralmente é irressecável.
  • Imunoterapia com ou sem terapia direcionada molecularmente:
    • Nivolumab mais ipilimumab
    • Pembrolizumabe mais axitinibe
    • Nivolumabe mais cabozantinibe
    • Terapia molecular direcionada: inibidores da tirosina cinase do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (por exemplo, cabozantinibe, lenvatinibe mais everolimus, nivolumabe)

Prognóstico

• Depende de:
  • Tipo de carcinoma de células renais
  • Extensão e tamanho do tumor no momento da deteção
• A aparência sarcomatóide indica mau prognóstico.
• A taxa de sobrevivência aos 5 anos de doentes com cancro renal aumentou nos últimos anos devido aos avanços na tecnologia que permitem a deteção de mais tumores incidentalmente e em tamanhos menores:
  • Localizados: 93%
  • Gânglios linfáticos: 70%
  • Metástases à distância: 13%
  • Taxa de sobrevivência combinada: 75%

Diagnóstico Diferencial

• Tumor renal benigno:
  • Angiomiolipoma: aparece na imagiologia como uma massa realçada que contém gordura macroscópica e sem calcificações. Angiomiolipomas pequenos com gordura mínima são difíceis de caracterizar por exame de imagem e frequentemente requerem avaliação adicional. Associado à esclerose tuberosa, especialmente se bilateral.
  • Adenoma metanéfrico: lesões benignas raras que são mais comuns em mulheres do que em homens. Frequentemente descoberto incidentalmente, mas pode-se manifestar com dor, hematúria ou uma massa palpável. Pode ser difícil de diferenciar na histologia do CCR papilar ou tumor de Wilms com predominância epitelial.
• Doença metastática: cancro de outra origem que metastiza para o rim. A doença metastática apresenta-se frequentemente com múltiplas lesões renais de realce mínimo e doença metastática generalizada.
• Linfoma: malignidade hematológica que pode envolver o rim. Deve ser realizada uma biópsia percutânea para diferenciar o linfoma do CCR. O envolvimento renal em neoplasias hematológicas é encontrado na autópsia em cerca de ⅓ dos doentes com linfoma terminal ou leucemia. Deve-se suspeitar de envolvimento renal em doentes com adenopatia retroperitoneal maciça, esplenomegalia ou adenopatia em outras partes do corpo, ou em regiões retroperitoneais atípicas.
• Abcesso renal ou pielonefrite focal: variedade de condições infecciosas e inflamatórias que podem mimetizar o CCR, incluindo pielonefrite aguda e crónica, e abcesso renal. A imagiologia axial geralmente mostra alterações inflamatórias perineais. Sintomas clínicos, como calafrios, febre, dor no flanco ou piúria, auxiliam no diagnóstico. A biópsia da massa renal ou aspiração com colocação de dreno também pode ajudar no diagnóstico. Podem ser necessárias imagens em série após o tratamento, para demonstrar a resolução da massa.