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Carcinoma de Células Renales

El carcinoma de células renales (CCR) es un tumor que surge del revestimiento del sistema tubular renal dentro de la corteza renal. El carcinoma de células renales es responsable del 80%–85% de todas las neoplasias renales primarias. La mayoría de los CCR surgen de forma esporádica, pero el tabaquismo, la hipertensión y la obesidad están relacionados con su desarrollo. La enfermedad suele presentarse de manera asintomática. Cuando finalmente aparecen los síntomas, el tumor ya ha crecido considerablemente y/o se ha extendido a otros tejidos. La tríada clínica clásica del CCR es el dolor de costado, la hematuria y una masa renal abdominal palpable, pero esta tríada solo aparece en un 9% de los casos. Los individuos afectados también suelen presentar fiebre y/o anemia. El carcinoma de células renales suele diagnosticarse mediante una TC de abdomen y pelvis. Los casos localizados de CCR suelen tratarse y curarse con cirugía, y los casos avanzados se tratan con una combinación de inmunoterapia y/o terapia molecular dirigida. El pronóstico a largo plazo del CCR localmente avanzado o metastásico suele ser malo.

Última actualización: 6 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El carcinoma de células renales (CCR), también llamado hipernefroma y adenocarcinoma de células renales, es un tipo de cáncer que se origina en el revestimiento de los túbulos pequeños de la corteza renal.

Epidemiología

  • Representa el 80%–85% de todas las neoplasias renales primarias.
  • La mayor incidencia se da en Norteamérica y en la República Checa:
    • En Norteamérica, el CCR es responsable de 76 000 nuevos casos y 14 000 muertes cada año.
    • En Estados Unidos, la incidencia es mayor en las poblaciones blanca, negra, hispana e india americana, y menor en las poblaciones asiática americana y de las Islas del Pacífico.
  • Aproximadamente dos veces más común en hombres que en mujeres
  • La incidencia es mayor entre la 6ta y la 8va década de la vida, con una edad mediana de 64 años.

Etiología

  • La mayoría de los casos de CCR ocurren de forma esporádica.
  • Solo el 4% de los casos están asociados a un componente genético.
  • Factores de riesgo:
    • Tabaquismo (asociado a una mayor incidencia y a una enfermedad más avanzada)
    • Hipertensión
    • Obesidad (el riesgo aumenta con ↑ IMC)
    • ERC, especialmente individuos con enfermedad quística del riñón adquirida mediante la diálisis
    • Exposición ocupacional (e.g., cadmio, asbesto, derivados del petróleo)
    • Ingesta prolongada de combinaciones de analgésicos (e.g., aspirina, AINE y paracetamol)
    • Genética: se han asociado varias enfermedades hereditarias con el CCR:
      • Enfermedad poliquística hereditaria
      • Síndrome de Von Hippel-Lindau (aproximadamente el 40% de los pacientes desarrollan un CCR)
      • Esclerosis tuberosa (aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan un CCR)
      • Síndrome de leiomiomatosis hereditaria y cáncer renal
      • Carcinoma renal papilar hereditario
    • Quimioterapia citotóxica
    • Infección crónica por hepatitis C
    • Cálculos renales
    • Anemia falciforme

Clasificación Patológica

La diferencia entre masas benignas y malignas en el riñón se determina por criterios histológicos. Según la morfología, el patrón de crecimiento, la célula de origen y la base histoquímica y molecular, los CCR se clasifican en varios tipos:

  • De células claras (la más común)
  • Papilar
  • Cromófobo
  • Oncocítico
  • De conductos colectores (muy raro)
  • CCR con translocación (muy raro)

Carcinoma de células claras

  • 75%–85% de todos los tumores renales
  • Etiología:
    • Suele ser esporádica
    • Mutaciones genéticas:
      • Supresión de 3p (observada en hasta el 94% de los tumores de células claras)
      • Ganancia de 5q
      • Monosomía o pérdida parcial de 14q
    • Alteraciones de las vías genéticas:
      • Gen VHL
      • Gen PBRM1
      • Gen BAP1
      • Inactivación de los genes modificadores de las histonas
      • Vía de la proteólisis mediada por la ubiquitina
      • Anomalías en la división celular (Ras, p53)
  • Patología/apariencia histológica:
    • Surge de las células claras del epitelio tubular proximal
    • En su mayoría bien diferenciada
    • Grandes áreas de necrosis gris-blanca y focos de decoloración hemorrágica
    • Puede tener un patrón de crecimiento trabecular (tipo cordón) o tubular con células de forma redondeada o poligonal y citoplasma granular o claro
    • Puede mostrar áreas quísticas y/o sólidas
    • Puede mostrar atipia celular
  • Pronóstico:
    • Depende del estadio en el momento del diagnóstico
    • Mal pronóstico con mayor grado nuclear y/o patrón sarcomatoide
Carcinoma renal de células claras con células claras sólidas en forma de lámina

Carcinoma renal de células claras:
El tumor está formado por células claras, sólidas y en forma de lámina. H&E × 100

Imagen: “Pathological images from patient” por Chen S, Jin B, Xu L, Fu G, Meng H, Liu B, Li J, Xia D. Licencia: CC BY 4.0, editada por Lecturio.

Carcinoma papilar

  • 10%–15% de los casos
  • Etiología:
    • Suele ser esporádica (mayoritariamente asociado a la trisomía 7, a la trisomía 17 y a la pérdida del Y en los varones)
    • Mutaciones del gen MET
    • Mutación del gen FH
  • Patología/apariencia histológica:
    • Puede surgir de los túbulos contorneados proximales o distales
    • Puede ser multifocal y/o bilateral
    • Generalmente hemorrágica y quística, especialmente si es grande
    • Formado por células cuboidales o columnares bajas que se disponen en formaciones papilares.
    • Pueden estar presentes células espumosas intersticiales y cuerpos de psamoma.
  • Pronóstico:
    • El CCR papilar de tipo 1 (crecimiento lento) tiene un pronóstico favorable.
    • El CCR papilar de tipo 2 (curso agresivo) tiene un mal pronóstico.
Histología del carcinoma papilar de células renales

Muestra teñida con H&E que muestra la histología característica del carcinoma de células renales papilar

Imagen: “Hematoxylin and Eosin staining of the tumor tissue showing characteristic histology of papillary renal cell carcinoma” por Alanee S, Dynda DI, Hemmer P, Schwartz B. Licencia: CC BY 4.0

Carcinoma cromófobo

  • 5%–10% de los casos
  • Etiología:
    • Número de cromosomas hipodiploides
    • Oncogén KIT regulado al alza
    • Gen TERT regulado al alza
  • Patología/apariencia histológica:
    • Surge de las células intercaladas de los conductos colectores
    • Formado por células pálidas y eosinófilas dispuestas en láminas sólidas alrededor de los vasos sanguíneos
    • Pueden verse halos perinucleares
  • Pronóstico:
    • Pronóstico favorable (más que el CCR de células claras)
    • Posiblemente debido a la presentación en un estadio más temprano
Carcinoma de células renales cromófobo sarcomatoide

Carcinoma de células renales cromófobo sarcomatoide

a. Microfotografía que muestra un carcinoma renal sarcomatoide con tumores de células gigantes y necrosis (H&E x 100) (el recuadro muestra un tumor de células gigantes entre células pleomórficas (H&E x 400))
b. Microfotografía que muestra un carcinoma renal cromófobo (flecha) mezclado con áreas sarcomatoides con células bizarras y células gigantes (cabezas de flecha)


Imagen: “Sarcomatoid renal cell carcinoma coexisting with chromophobe renal cell carcinoma” por Chakrabarti I, Giri A, Majumdar K, Anuradha DE. Licencia: CC BY 2.0

Carcinoma oncocítico/oncocitomas

  • 3%–7% de los casos
  • Etiología:
    • Anomalías genéticas, incluyendo:
      • Pérdida del cromosoma 1 y del cromosoma Y
      • Reordenamiento del cromosoma 11q13 (contiene CCND1)
    • Asociado a:
      • Síndrome de Birt-Hogg-Dube
      • Esclerosis tuberosa
  • Patología/apariencia histológica:
    • Surge de las células intercaladas de los conductos colectores
    • Compuesto por oncocitos, células neoplásicas bien diferenciadas que tienen un citoplasma muy eosinófilo debido a las numerosas mitocondrias.
  • Pronóstico:
    • Pronóstico favorable
    • Se comportan como tumores benignos
    • Raramente invasivo o metastásico
Tumor renal oncocítico de alto grado

Tumor renal oncocítico de alto grado

Imagen: “High-grade oncocytic renal tumour high mag” por Nephron. Licencia: CC BY-SA 4.0 es

Tumores de conductos colectores o de Bellini

  • Incidencia: muy raro
  • Etiología: suele deberse a anomalías genéticas
  • Patología/apariencia histológica:
    • Compuesto por canales irregulares
    • El epitelio es muy atípico, con un patrón de clavo.
  • Pronóstico:
    • Pobre
    • Comúnmente asociado a la enfermedad metastásica y/o avanzada
Carcinoma del conducto colector

Secciones de tejido teñidas con H&E que muestran un carcinoma del conducto colector

Imagen: “Hematoxylin and eosin staining of tissue sections from the nephrectomy specimens demonstrating collecting duct carcinoma” por Tazi EM, Essadi I, Tazi MF, Ahellal Y, M’rabti H, Errihani H. Licencia: CC BY 2.0

Carcinoma de células renales con translocación

  • Incidencia:
    • Muy raro
    • Ocurre a una edad más temprana y predominantemente en mujeres
  • Etiología:
    • Debido a la fusión de los genes TFE3, TFEB o MITF con otros genes, como ASPSCR1, PRCC, SFPQ y NONO
    • Se presenta en niños con antecedentes de quimioterapia, trastornos autoinmunes o acondicionamiento para trasplante de médula ósea
  • Pronóstico:
    • Pronóstico mucho peor que la mayoría de los otros tipos de CCR porque los síntomas se desarrollan en un estadio posterior
    • Resistente a las terapias dirigidas
Carcinoma de células renales por translocación

Carcinoma de células renales con translocación, compuesto por células claras con citoplasma voluminoso y bordes celulares definidos que muestran una arquitectura papilar típica y cordones vasculares fibrosos hialinizados

Imagen: “Translocation renal cell carcinoma” por Kmetec A, Jeruc J. Licencia: CC BY 3.0

Presentación Clínica

Muchos casos se presentan de forma asintomática, lo que conduce a una mayor progresión de las enfermedades. Los síntomas aparecen cuando el tumor ha alcanzado un tamaño considerable, ha invadido estructuras adyacentes o ha desarrollado metástasis a distancia.

  • Tríada clásica de dolor de costado, hematuria y masa abdominal palpable (presente solo en el 9% de los casos)
  • Otros síntomas:
    • Fiebre
    • Pérdida de peso
    • Emaciación muscular
    • Fatiga
    • Policitemia secundaria
    • Anemia
    • Varicocele escrotal, generalmente del lado izquierdo
    • Afectación de la vena cava inferior:
      • Edema de las extremidades inferiores
      • Ascitis
      • Disfunción hepática
      • Embolia pulmonar
    • Síndrome paraneoplásico, que puede provocar un aumento de los niveles de las siguientes hormonas
      • Eritropoyetina
      • Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
      • Gonadotropinas
      • Lactógeno placentario humano
      • Sustancia similar a la hormona adrenocorticotrópica
      • Renina
      • Glucagón
      • Insulina
    • Hipercalcemia debida a:
      • Lesiones óseas líticas
      • Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
      • Prostaglandinas elevadas que promueven la resorción ósea

Diagnóstico y Estadificación

Diagnóstico

  • 1era línea: TC de abdomen y pelvis para mostrar las características del CCR, al contrario que un simple quiste renal:
    • Pared engrosada, irregular o lisa
    • Septos
    • Realce tras la inyección de contraste
  • También se puede realizar un ultrasonido.
  • Se utiliza la RM si la TC y/o el ultrasonido no son concluyentes
  • Se realiza una biopsia después del diagnóstico imagenológico y debe evaluarse el grado de invasión local y la enfermedad metastásica antes de la cirugía.
Ct scan showing renal cell carcinoma

Una TC que muestra un carcinoma de células renales (flecha)

Imagen: “Fig1: CT scan of renal cell carcinoma (Arrow)” por June-Hee Lee et al. Licencia: CC BY 4.0 CC BY 1.0

Estadificación

Los CCR varían mucho en cuanto a la extensión de la enfermedad en el momento de su presentación.

  • Localizado en el riñón: 65%.
  • Regional (ganglios linfáticos): 17%.
  • Enfermedad metastásica: 16%
  • Sin estadificación: 3%
Tabla: Estadificación TNM del carcinoma de células renales
Estadio Definición Subdivisión
Estadio del tumor
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 < 7 cm en su mayor dimensión, confinado en el riñón
  • 1a: < 4 cm
  • 1b: > 4 cm y < ≤ 7 cm
T2 > 7 cm en su mayor dimensión, confinado en el riñón
  • 2a: > 7 cm y < ≤ 10 cm
  • 2b: > 10 cm
T3 Se extiende hacia las venas principales o los tejidos perinéfricos, pero no hacia la glándula suprarrenal o más allá de la fascia de Gerota (fascia perirrenal anterior)
  • 3a: invade las ramas de las venas renales o la grasa perirrenal/seno renal
  • 3b: invade la vena cava inferior subdiafragmática
  • 3c: invade la vena cava inferior supradiafragmática
T4 Invade más allá de la fascia de Gerota y/o la glándula suprarrenal
Ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis en ganglios linfáticos y/u órganos distantes

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

  • La enfermedad localizada y no metastásica requiere cirugía, que es curativa en los estadios I–III.
    • Nefrectomía parcial
    • Nefrectomía radical
    • Enucleación
    • Ablación térmica
  • Enfermedad metastásica:
    • Si la metástasis ya se ha desarrollado, la enfermedad suele ser irresecable.
    • Inmunoterapia con o sin terapia molecular dirigida:
      • Nivolumab más ipilimumab
      • Pembrolizumab más axitinib
      • Nivolumab más cabozantinib
      • Terapia molecularmente dirigida: factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), inhibidores de la tirosina quinasa (e.g., cabozantinib, lenvatinib más everolimus, nivolumab)

Pronóstico

  • Depende de:
    • Tipo de carcinoma de células renales
    • Extensión y tamaño del tumor en el momento de la detección
  • El aspecto sarcomatoide indica un mal pronóstico.
  • La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con cáncer de riñón ha aumentado en los últimos años debido a los avances tecnológicos que permiten detectar más tumores de forma incidental y en tamaños más pequeños:
    • Localizado: 93%
    • Regional: 70%
    • Metástasis a distancia: 13%
    • Tasa de supervivencia combinada: 75%

Diagnóstico Diferencial

  • Tumor renal benigno:
    • Angiomiolipoma: aparece en la imagenologia como una masa con realce y grasa macroscópica y sin calcificaciones. Los angiomiolipomas pequeños con poca grasa son difíciles de caracterizar en la imagenología y a menudo requieren una evaluación adicional. Asociada a la esclerosis tuberosa, especialmente si es bilateral.
    • Adenoma metanéfrico: lesiones benignas y raras, más frecuentes en las mujeres que en los hombres. A menudo se descubre incidentalmente, pero puede presentarse con dolor, hematuria o una masa palpable. Puede ser difícil de diferenciar en la histología del CCR papilar o del tumor de Wilms con predominio epitelial.
  • Enfermedad metastásica: cáncer de otro origen que se extiende al riñón. La enfermedad metastásica suele presentarse con múltiples lesiones renales con realce del borde y enfermedad metastásica generalizada.
  • Linfoma: neoplasia hematológica que puede afectar al riñón. Debe realizarse una biopsia percutánea para diferenciar el linfoma del CCR. La afectación renal en las neoplasias hematológicas se encuentra en la autopsia en aproximadamente un-tercio de los pacientes con linfoma o leucemia terminal. La afectación renal debe sospecharse en pacientes con linfadenopatía retroperitoneal masiva, esplenomegalia o linfadenopatía en otras partes del cuerpo o en regiones retroperitoneales atípicas.
  • Absceso renal o pielonefritis focal: una variedad de condiciones infecciosas e inflamatorias pueden simular el CCR, incluyendo la pielonefritis aguda y crónica y el absceso renal. La imagenología axial suele mostrar cambios inflamatorios perineales. Los síntomas clínicos, como escalofríos, fiebre, dolor de costado o piuria, ayudan al diagnóstico. La biopsia de la masa renal o la aspiración con colocación de un drenaje pueden ayudar al diagnóstico. También puede ser necesario realizar estudios de imagen seriados para demostrar la resolución de la masa después del tratamiento.

Referencias

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  3. National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. (2020). Cancer stat facts: kidney and renal pelvis cancer. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/kidrp.html
  4. Choueiri, T.K. (2020). Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma. UpToDate. Retrieved February 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/prognostic-factors-in-patients-with-renal-cell-carcinoma
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  7. Pierorazio, P.M., Campbell, S.C. (2021). Diagnostic approach, differential diagnosis, and management of a small renal mass. UpToDate. Retrieved Feb 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-differential-diagnosis-and-management-of-a-small-renal-mass
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