Carcinoma de Células Escamosas

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular – CEC) cutâneo é um tumor maligno da pele com origem em queratinócitos epidérmicos.

Epidemiologia

• A 2ª neoplasia cutânea mais comum depois do carcinoma basocelular
• Representa 20% de todas as neoplasias de pele não melanoma
• Homens > mulheres
• A incidência aumenta com a idade.
• Incidência maior em pessoas com pele clara

Fatores de risco

• Exposição à radiação ultravioleta (UV):
  • UVB: fator primário
  • A exposição a UVA, de câmaras de bronzeado artificial e fototerapia, também aumenta o risco.
• Exposição a radiação ionizante
• Carcinogénios:
  • Arsénico
  • Radão
• Imunossupressão:
  • VIH
  • Medicação imunossupressora
• Genética:
  • A história familiar aumenta o risco.
  • Síndromes genéticas com risco aumentado de CEC cutâneo:
    • Xeroderma pigmentosum (mutação na reparação de danos no DNA induzidos por UV)
    • Epidermólise bolhosa (doença da pele com bolhas sem trauma)
    • Albinismo oculocutâneo (distúrbio da síntese de melanina)
    • Epidermodisplasia verruciforme (aumento do risco de HPV e CEC)
• Inflamação crónica:
  • Cicatrizes de queimaduras, úlceras crónicas, dermatoses inflamatórias, tratos sinusais
  • CEC que surge numa ferida crónica: úlcera de Marjolin
• Infeção por HPV
• Fatores de risco menos bem definidos:
  • Tabagismo
  • Medicamentos (voriconazol, azatioprina, diuréticos tiazídicos)
  • Suplementos dietéticos (por exemplo, selénio)

Fisiopatologia

Patogénese molecular

• Processo com várias etapas que envolve acumulação de alterações genéticas e epigenéticas
• Vários genes e vias envolvidos:
  • Mutações TP53 (gene supressor tumoral):
    • Evento precoce comum na carcinogénese
    • Observado em 90% dos CEC cutâneos e geralmente relacionado com a UV
    • Também encontrado na queratose actínica
  • Outras mutações envolvem NOTCH, HRAS e CDKN2A
• Polimorfismos múltiplos de nucleótidos únicos da linha germinativa também influenciam o início da neoplasia e envolvem loci associados a:
  • Pigmentação da pele
  • Imunidade mediada por células
  • Vias antiapoptóticas e proliferação celular

Lesões precursoras do carcinoma espinocelular cutâneo

• Queratose actínica:
  • Proliferação de queratinócitos epidérmicos atípicos
  • Fatores de risco semelhantes aos do CEC cutâneo
  • Taxa de progressão para CEC: 0,03%–20% por ano
  • Pode regredir espontaneamente ou persistir como queratose actínica
• Doença de Bowen:
  • CEC cutâneo in situ
  • Cresce lentamente e aumenta ao longo de muitos anos
  • Apresenta-se como placas escamosas eritematosas ou da cor da pele, bem demarcadas
  • Frequentemente localizado nos membros inferiores (especialmente em mulheres)
  • Quando o pénis está envolvido, designada como eritroplasia de Queyrat

Apresentação Clínica

Apresentação clínica geral

Ocorrência:

O CEC cutâneo pode ocorrer em qualquer superfície cutânea, incluindo o tronco, os membros, a face e as mucosas oral e anogenital.

• Em indivíduos de pele clara: mais comum em áreas expostas ao sol
• Em indivíduos de pele escura:
  • A maioria surge em áreas não expostas ao sol
  • Até 40% surgem de lesões cicatriciais crónicas.

Morfologia:

• Bem diferenciado:
  • Nódulos, placas ou pápulas hiperqueratóticas endurecidas
  • +/– ulceração
• Pouco diferenciado:
  • Pápulas ou nódulos granulomatosos carnosos (hiperqueratose geralmente ausente)
  • Pode ter áreas de ulceração, hemorragia e necrose

Cor: varia de cor de carne a eritematosa

Sintomas:

• Comumente assintomático, mas pode apresentar-se com dor e prurido
• Podem ocorrer parestesias com CECs de alto risco, indicando invasão perineural local.

Variantes clínicas

Úlcera de Marjolin:

• Aparece como uma lesão/úlcera de crescimento lento que não cicatriza
• O CEC associado a feridas crónicas é agressivo.
• Em áreas de epitélio cronicamente irritado:
  • Cicatrizes de queimadura
  • Úlceras que não cicatrizam (por exemplo, úlceras venosas)

Queratoacantoma:

• CEC cutâneo bem diferenciado (às vezes classificado como uma entidade separada)
• Nódulos em forma de cúpula ou crateriformes com um núcleo queratótico central

Carcinoma verrucoso:

• Apresenta-se como grandes verrugas semelhantes a couve-flor
• Locais das lesões: lesões orais, anogenitais ou plantares

CEC do lábio: nódulo ou placa geralmente no lábio inferior

CEC oral: úlcera, nódulo ou placa na cavidade oral

Diagnóstico e Estadiamento

Abordagem diagnóstica

História clínica:

• Exposição solar excessiva (ocupacional ou recreativa)
• Exposição a radiação
• História familiar, doenças genéticas
• VIH, medicamentos imunossupressores
• História de outras neoplasias de pele ou papilomas
• Feridas crónicas mal curadas (para as úlceras de Marjolin)

Exame objetivo:

• Deve realizar-se um exame minucioso da pele para avaliar lesões concomitantes.
• Procurar linfadenopatia, que pode indicar doença avançada.

Dermatoscopia:

• Doença de Bowen (CEC cutâneo in situ): escamas superficiais com fundo vermelho-amarelado
• CEC invasivo:
  • Áreas brancas e sem estrutura
  • Vasos em “gancho de cabelo” e lineares-irregulares

Biópsia:

• Deve ser realizada para diagnóstico definitivo
• Técnicas: raspagem, punção ou excisão
• Se houver suspeita de CEC invasivo, a biópsia deve descer até o nível da derme reticular média, independentemente da técnica.
• Histopatologia do CEC in situ:
  • Queratinócitos atípicos sem infiltração da derme
  • Geralmente com espessamento da epiderme e hiperqueratose do estrato córneo
• Histopatologia do CEC invasivo:
  • Queratinócitos atípicos com infiltração da membrana basal e da derme
    • Bem diferenciados: os queratinócitos aparecem com núcleos próximos do normal e citoplasma abundante
    • Pouco diferenciados: queratinócitos anaplásicos, reconhecidos por terem mais atipias nucleares com menos citoplasma; numerosas mitoses
  • A infiltração perineural significa CEC pouco diferenciado com potencial metastático.
  • Coloração imuno-histoquímica para lesões pouco diferenciadas (anaplásicas): positivo para citoqueratina

Avaliação de metástases

• Taxa de metastização: 2%–5%
• Avaliação dos gânglios linfáticos:
  • Os gânglios linfáticos são o local metastático mais comum:
    • Lábio e boca anterior: gânglios linfáticos submentonianos
    • Nariz e bochecha: gânglios linfáticos submandibulares
    • Ouvido externo: gânglios linfáticos auriculares posteriores
    • Couro cabeludo anterior, testa, têmpora: gânglios linfáticos parotídeos
    • Couro cabeludo posterior: gânglios linfáticos occipitais
  • Gânglios linfáticos palpáveis avaliados através das seguintes opções:
    • Aspiração por agulha fina
    • Remoção cirúrgica e exame patológico
  • Opções de imagem (feita se houver gânglios linfáticos positivos):
    • TC
    • RMN
• Se não houver gânglios linfáticos palpáveis, considerar exames de imagem se estiverem presentes as seguintes características de alto risco
  • Diâmetro do tumor:
    • ≥ 6 mm: face central (área da máscara), orelhas, mãos, pés
    • ≥ 10 mm: outras áreas da face, pré-tibial
    • ≥ 20 mm: resto do tronco e membros
  • Histologia pouco diferenciada
  • Invasão perineural e/ou profunda
  • Paciente imunossuprimido
  • Local de radiação anterior, feridas crónicas/cicatrizes
  • Tumores recorrentes
• Outros locais de metástase:
  • Pulmões
  • Fígado
  • Cérebro
  • Ossos

Estadiamento

Sistema TNM da American Joint Commission on Cancer 2018:

Aplicável apenas ao CEC da região da cabeça e pescoço (lábios, orelhas, face, couro cabeludo e pescoço).

• Estádio 0: a neoplasia envolve apenas a epiderme (in situ)
• Estádio I:
  • A neoplasia não é grande (≤ 2 cm)
  • Sem disseminação para os gânglios linfáticos ou outros órgãos
• Estádio II:
  • A neoplasia é grande (> 2 cm, mas ≤ 4 cm).
  • Sem disseminação para gânglios linfáticos ou outros órgãos
• Estádio III:
  • Neoplasia > 4 cm ou neoplasia de qualquer tamanho com invasão óssea profunda, perineural ou menor e/ou até 1 gânglio linfático ipsilateral (sem extensão extraganglionar)
  • Sem extensão a outros órgãos
• Estádio IV: lesão de qualquer tamanho e disseminada para outros órgãos (metástase à distância)

Estadiamento do Brigham and Women’s Hospital (BWH) :

• Sistema alternativo de estadiamento tumoral baseado na presença de fatores de alto risco
• Pode ser aplicado ao CEC em todos os locais do corpo

Tratamento

Abordagem terapêutica

Excisão cirúrgica padrão:

• Tratamento de 1ª linha
• É preciso alcançar margens negativas.
• Geralmente com margens de 4 a 6 mm (lesões de baixo risco) ou > 6 mm (lesões de alto risco)

Cirurgia micrográfica de Mohs:

• Usada em áreas esteticamente sensíveis onde o procedimento pode ser desfigurante
• Também pode ser usada para reexcisão se as margens originais forem positivas

Alternativas à cirurgia (não para lesões de alto risco):

• Eletrodissecação e curetagem
• Crioterapia
• Fluoruracilo tópico e terapia fotodinâmica são opções adicionais para a doença de Bowen.

Radiação:

• Raramente usada como tratamento primário
• Tratamento adjuvante para lesões de alto risco
• Terapia de resgate após excisão com margens positivas

Tratamento sistémico:

• Imunoterapia:
  • Para metástase, doença localmente avançada não passível de cirurgia ou radioterapia
  • Ligando de morte programada 1 (PD-L1) ou inibidor de PD-L1:
    • Cemiplimab
    • Pembrolizumab
• Quimioterapia à base de cisplatina e/ou inibidor do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) (cetuximab): considerado para o CEC avançado devido à imunossupressão para transplante de órgãos

Prognóstico

• A taxa geral de cura em 5 anos é de 90%.
• 95% das recorrências ocorrem em 5 anos.
• Se houver metástases à distância, a sobrevida a 5 anos é < 10%.

Diagnóstico Diferencial

• Queratose seborreica: neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre comumente em idosos. A queratose seborreica é bem demarcada, cerosa e com aspeto colado.
• Queratose actínica: lesão pré-cancerígena que afeta áreas expostas ao sol (por exemplo, couro cabeludo e mãos) em idosos. A queratose actínica aparece como uma lesão escamosa ligeiramente elevada que pode eventualmente progredir para CEC invasivo.
• Doenças inflamatórias da pele: psoríase, eczema, pioderma gangrenoso, úlceras de estase venosa. Todos estes distúrbios podem apresentar-se com placas escamosas, manchas e nódulos rosa ou cor de carne.
• Outras doenças malignas da pele: o carcinoma basocelular é o diagnóstico diferencial mais importante. O carcinoma basocelular é a neoplasia cutânea mais comum que surge da camada basocelular da epiderme. A maioria dos pacientes apresenta uma lesão cutânea nodular perolada com telangiectasia que cresce lentamente. Outras neoplasias da pele que podem parecer semelhantes ao CEC são o melanoma amelanótico, o carcinoma de células de Merkel e o fibroxantoma atípico.