Carcinoma de Células Escamosas

O carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular - CEC) cutâneo é causado pela proliferação maligna de queratinócitos atípicos. Esta doença é a segunda neoplasia maligna de pele mais comum e geralmente afeta áreas expostas ao sol de pacientes com pele clara. A neoplasia apresenta-se como uma placa ou pápula firme, eritematosa e queratótica. O exame histopatológico deve ser feito em todos os casos suspeitos porque muitas lesões, como a queratose actínica, mimetizam a aparência do CEC. A excisão cirúrgica é a base do tratamento. O prognóstico geral é excelente em lesões completamente excisadas, mas certas características de alto risco podem predispor a doença metastática e piores resultados.

Última atualização: Sep 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular – CEC) cutâneo é um tumor maligno da pele com origem em queratinócitos epidérmicos.

Epidemiologia

  • A 2ª neoplasia cutânea mais comum depois do carcinoma basocelular
  • Representa 20% de todas as neoplasias de pele não melanoma
  • Homens > mulheres
  • A incidência aumenta com a idade.
  • Incidência maior em pessoas com pele clara

Fatores de risco

  • Exposição à radiação ultravioleta (UV):
    • UVB: fator primário
    • A exposição a UVA, de câmaras de bronzeado artificial e fototerapia, também aumenta o risco.
  • Exposição a radiação ionizante
  • Carcinogénios:
    • Arsénico
    • Radão
  • Imunossupressão:
    • VIH
    • Medicação imunossupressora
  • Genética:
    • A história familiar aumenta o risco.
    • Síndromes genéticas com risco aumentado de CEC cutâneo:
      • Xeroderma pigmentosum (mutação na reparação de danos no DNA induzidos por UV)
      • Epidermólise bolhosa (doença da pele com bolhas sem trauma)
      • Albinismo oculocutâneo (distúrbio da síntese de melanina)
      • Epidermodisplasia verruciforme (aumento do risco de HPV e CEC)
  • Inflamação crónica:
    • Cicatrizes de queimaduras, úlceras crónicas, dermatoses inflamatórias, tratos sinusais
    • CEC que surge numa ferida crónica: úlcera de Marjolin
  • Infeção por HPV
  • Fatores de risco menos bem definidos:
    • Tabagismo
    • Medicamentos (voriconazol, azatioprina, diuréticos tiazídicos)
    • Suplementos dietéticos (por exemplo, selénio)

Fisiopatologia

Patogénese molecular

  • Processo com várias etapas que envolve acumulação de alterações genéticas e epigenéticas
  • Vários genes e vias envolvidos:
    • Mutações TP53 (gene supressor tumoral):
      • Evento precoce comum na carcinogénese
      • Observado em 90% dos CEC cutâneos e geralmente relacionado com a UV
      • Também encontrado na queratose actínica
    • Outras mutações envolvem NOTCH, HRAS e CDKN2A
  • Polimorfismos múltiplos de nucleótidos únicos da linha germinativa também influenciam o início da neoplasia e envolvem loci associados a:
    • Pigmentação da pele
    • Imunidade mediada por células
    • Vias antiapoptóticas e proliferação celular

Lesões precursoras do carcinoma espinocelular cutâneo

  • Queratose actínica:
    • Proliferação de queratinócitos epidérmicos atípicos
    • Fatores de risco semelhantes aos do CEC cutâneo
    • Taxa de progressão para CEC: 0,03%–20% por ano
    • Pode regredir espontaneamente ou persistir como queratose actínica
  • Doença de Bowen:
    • CEC cutâneo in situ
    • Cresce lentamente e aumenta ao longo de muitos anos
    • Apresenta-se como placas escamosas eritematosas ou da cor da pele, bem demarcadas
    • Frequentemente localizado nos membros inferiores (especialmente em mulheres)
    • Quando o pénis está envolvido, designada como eritroplasia de Queyrat
Ceratose actínica do couro cabeludo

Múltiplas lesões de queratose actínica no couro cabeludo de um homem de 55 anos

Imagem : “Actinic keratosis of the scalp” por C. Morice, A. Acher, N. Soufir, M. Michel, F. Comoz, D. Leroy e L. Verneuil. Licença: CC BY 4.0

Apresentação Clínica

Apresentação clínica geral

Ocorrência:

O CEC cutâneo pode ocorrer em qualquer superfície cutânea, incluindo o tronco, os membros, a face e as mucosas oral e anogenital.

  • Em indivíduos de pele clara: mais comum em áreas expostas ao sol
  • Em indivíduos de pele escura:
    • A maioria surge em áreas não expostas ao sol
    • Até 40% surgem de lesões cicatriciais crónicas.

Morfologia:

  • Bem diferenciado:
    • Nódulos, placas ou pápulas hiperqueratóticas endurecidas
    • +/– ulceração
  • Pouco diferenciado:
    • Pápulas ou nódulos granulomatosos carnosos (hiperqueratose geralmente ausente)
    • Pode ter áreas de ulceração, hemorragia e necrose

Cor: varia de cor de carne a eritematosa

Sintomas:

  • Comumente assintomático, mas pode apresentar-se com dor e prurido
  • Podem ocorrer parestesias com CECs de alto risco, indicando invasão perineural local.

Variantes clínicas

Úlcera de Marjolin:

  • Aparece como uma lesão/úlcera de crescimento lento que não cicatriza
  • O CEC associado a feridas crónicas é agressivo.
  • Em áreas de epitélio cronicamente irritado:
    • Cicatrizes de queimadura
    • Úlceras que não cicatrizam (por exemplo, úlceras venosas)

Queratoacantoma:

  • CEC cutâneo bem diferenciado (às vezes classificado como uma entidade separada)
  • Nódulos em forma de cúpula ou crateriformes com um núcleo queratótico central

Carcinoma verrucoso:

  • Apresenta-se como grandes verrugas semelhantes a couve-flor
  • Locais das lesões: lesões orais, anogenitais ou plantares

CEC do lábio: nódulo ou placa geralmente no lábio inferior

CEC oral: úlcera, nódulo ou placa na cavidade oral

Diagnóstico e Estadiamento

Abordagem diagnóstica

História clínica:

  • Exposição solar excessiva (ocupacional ou recreativa)
  • Exposição a radiação
  • História familiar, doenças genéticas
  • VIH, medicamentos imunossupressores
  • História de outras neoplasias de pele ou papilomas
  • Feridas crónicas mal curadas (para as úlceras de Marjolin)

Exame objetivo:

  • Deve realizar-se um exame minucioso da pele para avaliar lesões concomitantes.
  • Procurar linfadenopatia, que pode indicar doença avançada.

Dermatoscopia:

  • Doença de Bowen (CEC cutâneo in situ): escamas superficiais com fundo vermelho-amarelado
  • CEC invasivo:
    • Áreas brancas e sem estrutura
    • Vasos em “gancho de cabelo” e lineares-irregulares

Biópsia:

  • Deve ser realizada para diagnóstico definitivo
  • Técnicas: raspagem, punção ou excisão
  • Se houver suspeita de CEC invasivo, a biópsia deve descer até o nível da derme reticular média, independentemente da técnica.
  • Histopatologia do CEC in situ:
    • Queratinócitos atípicos sem infiltração da derme
    • Geralmente com espessamento da epiderme e hiperqueratose do estrato córneo
  • Histopatologia do CEC invasivo:
    • Queratinócitos atípicos com infiltração da membrana basal e da derme
      • Bem diferenciados: os queratinócitos aparecem com núcleos próximos do normal e citoplasma abundante
      • Pouco diferenciados: queratinócitos anaplásicos, reconhecidos por terem mais atipias nucleares com menos citoplasma; numerosas mitoses
    • A infiltração perineural significa CEC pouco diferenciado com potencial metastático.
    • Coloração imuno-histoquímica para lesões pouco diferenciadas (anaplásicas): positivo para citoqueratina
Carcinoma espinocelular invasivo (cec)

CEC invasivo:
Lesões bem diferenciadas mostrando estruturas de queratinização proeminentes (pérolas de queratina)

Imagem : “Micrograph of well-differentiated and invasive squamous-cell carcinoma” por Valerie R. Yanofsky, Stephen E. Mercer e Robert G. Phelps. Licença: CC BY 4.0

Avaliação de metástases

  • Taxa de metastização: 2%–5%
  • Avaliação dos gânglios linfáticos:
    • Os gânglios linfáticos são o local metastático mais comum:
      • Lábio e boca anterior: gânglios linfáticos submentonianos
      • Nariz e bochecha: gânglios linfáticos submandibulares
      • Ouvido externo: gânglios linfáticos auriculares posteriores
      • Couro cabeludo anterior, testa, têmpora: gânglios linfáticos parotídeos
      • Couro cabeludo posterior: gânglios linfáticos occipitais
    • Gânglios linfáticos palpáveis avaliados através das seguintes opções:
      • Aspiração por agulha fina
      • Remoção cirúrgica e exame patológico
    • Opções de imagem (feita se houver gânglios linfáticos positivos):
      • TC
      • RMN
  • Se não houver gânglios linfáticos palpáveis, considerar exames de imagem se estiverem presentes as seguintes características de alto risco
    • Diâmetro do tumor:
      • ≥ 6 mm: face central (área da máscara), orelhas, mãos, pés
      • ≥ 10 mm: outras áreas da face, pré-tibial
      • ≥ 20 mm: resto do tronco e membros
    • Histologia pouco diferenciada
    • Invasão perineural e/ou profunda
    • Paciente imunossuprimido
    • Local de radiação anterior, feridas crónicas/cicatrizes
    • Tumores recorrentes
  • Outros locais de metástase:
    • Pulmões
    • Fígado
    • Cérebro
    • Ossos

Estadiamento

Sistema TNM da American Joint Commission on Cancer 2018:

Aplicável apenas ao CEC da região da cabeça e pescoço (lábios, orelhas, face, couro cabeludo e pescoço).

  • Estádio 0: a neoplasia envolve apenas a epiderme (in situ)
  • Estádio I:
    • A neoplasia não é grande (≤ 2 cm)
    • Sem disseminação para os gânglios linfáticos ou outros órgãos
  • Estádio II:
    • A neoplasia é grande (> 2 cm, mas ≤ 4 cm).
    • Sem disseminação para gânglios linfáticos ou outros órgãos
  • Estádio III:
    • Neoplasia > 4 cm ou neoplasia de qualquer tamanho com invasão óssea profunda, perineural ou menor e/ou até 1 gânglio linfático ipsilateral (sem extensão extraganglionar)
    • Sem extensão a outros órgãos
  • Estádio IV: lesão de qualquer tamanho e disseminada para outros órgãos (metástase à distância)

Estadiamento do Brigham and Women’s Hospital (BWH) :

  • Sistema alternativo de estadiamento tumoral baseado na presença de fatores de alto risco
  • Pode ser aplicado ao CEC em todos os locais do corpo

Tratamento

Abordagem terapêutica

Excisão cirúrgica padrão:

  • Tratamento de 1ª linha
  • É preciso alcançar margens negativas.
  • Geralmente com margens de 4 a 6 mm (lesões de baixo risco) ou > 6 mm (lesões de alto risco)

Cirurgia micrográfica de Mohs:

  • Usada em áreas esteticamente sensíveis onde o procedimento pode ser desfigurante
  • Também pode ser usada para reexcisão se as margens originais forem positivas

Alternativas à cirurgia (não para lesões de alto risco):

  • Eletrodissecação e curetagem
  • Crioterapia
  • Fluoruracilo tópico e terapia fotodinâmica são opções adicionais para a doença de Bowen.

Radiação:

  • Raramente usada como tratamento primário
  • Tratamento adjuvante para lesões de alto risco
  • Terapia de resgate após excisão com margens positivas

Tratamento sistémico:

  • Imunoterapia:
    • Para metástase, doença localmente avançada não passível de cirurgia ou radioterapia
    • Ligando de morte programada 1 (PD-L1) ou inibidor de PD-L1:
      • Cemiplimab
      • Pembrolizumab
  • Quimioterapia à base de cisplatina e/ou inibidor do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) (cetuximab): considerado para o CEC avançado devido à imunossupressão para transplante de órgãos

Prognóstico

  • A taxa geral de cura em 5 anos é de 90%.
  • 95% das recorrências ocorrem em 5 anos.
  • Se houver metástases à distância, a sobrevida a 5 anos é < 10%.

Diagnóstico Diferencial

  • Queratose seborreica: neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre comumente em idosos. A queratose seborreica é bem demarcada, cerosa e com aspeto colado.
  • Queratose actínica: lesão pré-cancerígena que afeta áreas expostas ao sol (por exemplo, couro cabeludo e mãos) em idosos. A queratose actínica aparece como uma lesão escamosa ligeiramente elevada que pode eventualmente progredir para CEC invasivo.
  • Doenças inflamatórias da pele: psoríase, eczema, pioderma gangrenoso, úlceras de estase venosa. Todos estes distúrbios podem apresentar-se com placas escamosas, manchas e nódulos rosa ou cor de carne.
  • Outras doenças malignas da pele: o carcinoma basocelular é o diagnóstico diferencial mais importante. O carcinoma basocelular é a neoplasia cutânea mais comum que surge da camada basocelular da epiderme. A maioria dos pacientes apresenta uma lesão cutânea nodular perolada com telangiectasia que cresce lentamente. Outras neoplasias da pele que podem parecer semelhantes ao CEC são o melanoma amelanótico, o carcinoma de células de Merkel e o fibroxantoma atípico.

Referências

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  3. Lim J. L., Asgari M. (2020). Cutaneous squamous cell carcinoma (cSCC): Clinical features and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cutaneous-squamous-cell-carcinoma-cscc-clinical-features-and-diagnosis
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  6. Martins, R. (2020). Systemic treatment of advanced cutaneous squamous and basal cell carcinomas. UpToDate. Retrieved Feb 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/systemic-treatment-of-advanced-cutaneous-squamous-and-basal-cell-carcinomas
  7. Sarin, K. Y., Lin, Y., Daneshjou, R. et al. (2020). Genome-wide meta-analysis identifies eight new susceptibility loci for cutaneous squamous cell carcinoma. Nat Commun 11, 820. https://doi.org/10.1038/s41467-020-14594-5
  8. Turnbull N. (2014). Squamous cell carcinoma pathology. https://www.dermnetnz.org/topics/squamous-cell-carcinoma-pathology

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