Carcinoma de Células Escamosas

Descripción General

Definición

El carcinoma cutáneo de células escamosas es un tumor maligno de la piel que surge de los queratinocitos epidérmicos.

Epidemiología

• El 2do cáncer de piel más común después del carcinoma basocelular
• Representa el 20% de todos los cánceres de piel no melanoma
• Hombres > mujeres
• Incidencia aumentada con la edad.
• Incidencia mayor en personas con piel clara

Factores de riesgo

• Exposición a la radiación ultravioleta (UV):
  • UVB: factor primario
  • La exposición a los rayos UVA, en las camas de bronceado y la fototerapia, también aumentan el riesgo.
• Exposición a radiación ionizante
• Carcinógenos:
  • Arsénico
  • Radón
• Inmunosupresión:
  • VIH
  • Medicamentos inmunosupresores
• Genética:
  • Los antecedentes familiares aumentan el riesgo.
  • Síndromes genéticos con mayor riesgo de carcinoma cutáneo de células escamosas:
    • Xeroderma pigmentoso (mutación en la reparación del daño del ADN inducido por UV)
    • Epidermólisis ampollosa (enfermedad ampollar de la piel sin trauma)
    • Albinismo oculocutáneo (trastorno de la síntesis de melanina)
    • Epidermodisplasia verruciforme (mayor riesgo de VPH y carcinoma cutáneo de células escamosas)
• Inflamación crónica:
  • Cicatrices de quemaduras, úlceras crónicas, dermatosis inflamatorias, trayectos sinusales
  • Carcinoma de células escamosas que surge en una herida crónica: úlcera de Marjolin
• Infección por el VPH
• Factores de riesgo menos definidos:
  • Tabaquismo
  • Medicamentos (voriconazol, azatioprina, diuréticos tiazídicos)
  • Suplementos dietéticos (e.g., selenio)

Fisiopatología

Patogenia molecular

• Proceso de varios pasos que implica la acumulación de alteraciones genéticas y epigenéticas
• Múltiples genes y vías involucradas:
  • Mutaciones de TP53 (gen supresor de tumores):
    • Evento temprano común en la carcinogénesis
    • Se observa en el 90% de los carcinomas cutáneos de células escamosas y, por lo general, está relacionado con los rayos UV
    • También se encuentra en la queratosis actínica
  • Otras mutaciones involucran NOTCH, HRAS y CDKN2A
• Múltiples polimorfismos de un solo nucleótido en la línea germinal también influyen en la iniciación del cáncer e involucran loci asociados con:
  • Pigmentación de la piel
  • Inmunidad mediada por células
  • Vías antiapoptóticas y proliferación celular

Lesiones precursoras del carcinoma cutáneo de células escamosas

• Queratosis actínica:
  • Proliferación de queratinocitos epidérmicos atípicos
  • Factores de riesgo similares a los del carcinoma cutáneo de células escamosas
  • Tasa de progresión a carcinoma cutáneo de células escamosas: 0,03%–20% por año
  • Puede resolver espontáneamente o puede persistir como queratosis actínica
• Enfermedad de Bowen:
  • Carcinoma cutáneo de células escamosas in situ
  • Crece lentamente y se agranda a lo largo de varios años
  • Se presentan como parches o placas escamosas, bien delimitadas, eritematosas o color piel
  • Suele localizarse en las extremidades inferiores (especialmente en mujeres)
  • Cuando el pene está involucrado, se denomina eritroplasia de Queyrat

Presentación Clínica

Presentación clínica general

Ocurrencia:

El carcinoma cutáneo de células escamosas puede ocurrir en cualquier superficie cutánea, incluido el tronco, las extremidades, la cara y la mucosa oral y anogenital.

• En individuos de piel clara: más común en áreas expuestas al sol
• En personas de piel oscura:
  • La mayoría se presenta en áreas no expuestas al sol
  • Hasta un 40% surgen de lesiones cicatriciales crónicas.

Morfología:

• Bien diferenciado:
  • Nódulos, placas o pápulas hiperqueratósicas induradas
  • +/– ulceración
• Pobremente diferenciado:
  • Pápulas o nódulos granulomatosos elevados (la hiperqueratosis suele estar ausente)
  • Puede tener áreas de ulceración, hemorragia y necrosis.

Color: varía de color carne a eritematoso

Síntomas:

• Comúnmente asintomático, pero puede presentarse con dolor y prurito
• Pueden ocurrir parestesias con carcinoma cutáneo de células escamosas de alto riesgo, lo que indica invasión perineural local.

Variantes clínicas

Úlcera de Marjolin:

• Aparece como una lesión/úlcera de crecimiento lento que no cicatriza
• Los carcinomas de células escamosas asociados con heridas crónicas son agresivos.
• En áreas de epitelio crónicamente irritado:
  • Cicatrices de quemadura
  • Úlceras que no cicatrizan (e.g., úlceras venosas)

Queratoacantoma:

• Carcinoma cutáneo de células escamosas bien diferenciado (a veces clasificado como una entidad separada)
• Nódulos en forma de cúpula o crateriformes con un núcleo queratósico central

Carcinoma verrugoso:

• Presente como grandes verrugas parecidas a coliflor
• Sitios de lesiones: lesiones orales, anogenitales o plantares

Carcinoma de células escamosas del labio: nódulo o placa generalmente en el labio inferior

Carcinoma de células escamosas oral: úlcera, nódulo o placa en la cavidad oral

Diagnóstico y Estadificación

Abordaje diagnóstico

Antecedentes:

• Exposición excesiva al sol (ocupacional o recreativa)
• Exposicion a la radiación
• Antecedentes familiares, trastornos genéticos
• VIH, medicamentos inmunosupresores
• Antecedentes de otros cánceres de piel o papilomas
• Heridas crónicas de cicatrización anormal (para las úlceras de Marjolin)

Examen físico:

• Se debe realizar un examen físico minucioso de la piel para evaluar las lesiones concomitantes.
• Busque linfadenopatías, que pueden indicar una enfermedad avanzada.

Dermatoscopia:

• Enfermedad de Bowen (carcinoma cutáneo de células escamosas in situ): escamas superficiales con fondo rojo amarillento
• Carcinoma de células escamosas invasivo:
  • Zonas blancas y sin estructura
  • Vasos en horquilla y lineales-irregulares

Biopsia:

• Debe realizarse para un diagnóstico definitivo
• Técnicas: afeitado, sacabocado o escisional
• Si se sospecha un carcinoma de células escamosas invasivo, la biopsia debe incluir hasta el nivel de la dermis reticular media, independientemente de la técnica.
• Histopatología in situ del carcinoma de células escamosas:
  • Queratinocitos atípicos sin infiltración de la dermis
  • Por lo general, con epidermis engrosada e hiperqueratosis del estrato córneo
• Histopatología del carcinoma de células escamosas invasivo:
  • Queratinocitos atípicos con infiltración de la membrana basal y dermis
    • Bien diferenciados: los queratinocitos aparecen con núcleos casi normales y abundante citoplasma
    • Pobremente diferenciados: queratinocitos anaplásicos, que se observa tienen más atipia nuclear con menos citoplasma; numerosas mitosis
  • La infiltración perineural significa carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado con potencial metastásico.
  • Tinción inmunohistoquímica para lesiones pobremente diferenciadas (anaplásicas): positivo para citoqueratina

Evaluación de metástasis

• Tasa de metástasis: 2%–5%
• Evaluación de ganglios linfáticos:
  • Los ganglios linfáticos son el sitio metastásico más común:
    • Labio y boca anterior: ganglios linfáticos submentonianos
    • Nariz y mejilla: ganglios linfáticos submandibulares
    • Oído externo: ganglios linfáticos auriculares posteriores
    • Cuero cabelludo anterior, frente, sien: ganglios linfáticos parotídeos
    • Cuero cabelludo posterior: ganglios linfáticos occipitales
  • Ganglios linfáticos palpables evaluados a través de las siguientes opciones:
    • Aspiración con aguja fina
    • Extirpación quirúrgica y examen histopatológico
  • Opciones de imagenología (se llevan a cabo si los ganglios linfáticos son positivos):
    • TC
    • RM
• Si no hay ganglios linfáticos palpables, considere la imagenología si están presentes las siguientes características de alto riesgo
  • Diámetro del tumor:
    • ≥ 6 mm: cara central (área de la mascarilla), orejas, manos, pies
    • ≥ 10 mm: otras áreas de la cara, pretibial
    • ≥ 20 mm: resto del tronco y las extremidades
  • Histología pobremente diferenciada
  • Invasión perineural y/o profunda
  • Paciente inmunosuprimido
  • Sitio de radiación previa, heridas/cicatrices crónicas
  • Tumores recurrentes
• Otros sitios de metástasis:
  • Pulmones
  • Hígado
  • Cerebro
  • Huesos

Estadificación

Sistema TNM de la American Joint Commission on Cancer 2018:

Solo aplicable a carcinoma de células escamosas del área de la cabeza y el cuello (labio, oído, cara, cuero cabelludo y cuello).

• Estadio 0: el cáncer involucra solo la epidermis (in situ)
• Estadio I:
  • El cáncer no es grande (≤ 2 cm)
  • Sin propagación a los ganglios linfáticos u otros órganos
• Estadio II:
  • El cáncer es grande (>2 cm pero ≤ 4 cm).
  • Sin propagación a los ganglios linfáticos u otros órganos
• Estadio III:
  • Cáncer > 4 cm o cáncer de cualquier tamaño con invasión profunda, perineural o menor del hueso y/o a 1 ganglio linfático ipsilateral (sin extensión extraganglionar)
  • Sin propagación a otros órganos.
• Estadio IV: lesión de cualquier tamaño y diseminada a otros órganos (metástasis a distancia)

Estadificación del Brigham and Women’s Hospital:

• Sistema alternativo de estadificación tumoral basado en la presencia de factores de alto riesgo
• Se puede aplicar a carcinoma de células escamosas en todos los sitios del cuerpo

Tratamiento

Abordaje terapéutico

Escisión quirúrgica estándar:

• Tratamiento de 1ra línea
• Es necesario lograr márgenes negativos.
• Generalmente con márgenes de 4-6 mm (lesiones de bajo riesgo) o > 6 mm (lesiones de alto riesgo)

Cirugía micrográfica de Mohs:

• Se usa para áreas cosméticamente sensibles donde el procedimiento podría ser desfigurante
• También se puede usar para una nueva escisión si los márgenes originales eran positivos

Alternativas a la cirugía (no para lesiones de alto riesgo):

• Electrodesecación y curetaje
• Crioterapia
• El fluorouracilo tópico y la terapia fotodinámica son opciones adicionales para la enfermedad de Bowen.

Radiación:

• Rara vez se usa como tratamiento primario
• Tratamiento adyuvante para lesiones de alto riesgo
• Terapia de rescate después de la escisión con márgenes positivos

Tratamiento sistémico:

• Inmunoterapia:
  • Para metástasis, enfermedad localmente avanzada no susceptible de cirugía o radioterapia
  • Ligando 1 de muerte programada o su inhibidor:
    • Cemiplimab
    • Pembrolizumab
• Quimioterapia basada en cisplatino y/o inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab): considerado para carcinoma de células escamosas avanzado debido a inmunosupresión para trasplante de órganos

Pronóstico

• La tasa general de curación a los 5 años es del 90%.
• El 95% de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años.
• Si hay metástasis a distancia, la supervivencia a 5 años es < 10%.

Diagnóstico Diferencial

• Queratosis seborreica: neoplasia benigna que consiste en queratinocitos inmaduros que ocurre comúnmente en los ancianos. La queratosis seborreica está bien delimitada, es cerosa y tiene un aspecto de «estar pegada» a la piel.
• Queratosis actínica: lesión precancerosa que afecta áreas expuestas al sol (e.g., cuero cabelludo y manos) en personas de edad avanzada. La queratosis actínica aparece como una lesión escamosa ligeramente elevada que eventualmente puede progresar a carcinoma de células escamosas invasivo.
• Trastornos inflamatorios de la piel: psoriasis, eccema, pioderma gangrenoso, úlceras por estasis venosa. Todos estos trastornos pueden presentarse con placas, parches y nódulos escamosos de color rosado o carne.
• Otras neoplasias malignas de la piel: el carcinoma basocelular es el diagnóstico diferencial más importante. El carcinoma basocelular es el cáncer de piel más común que surge de la capa de células basales de la epidermis. La mayoría de los pacientes presentan una lesión cutánea nodular perlada con telangiectasias que crece lentamente. Otros cánceres de piel que pueden parecer similares al carcinoma de células escamosas son el melanoma amelanótico, el carcinoma de células de Merkel y el fibroxantoma atípico.