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Carcinoma Colorretal

O carcinoma colorretal (CCR) é a segunda principal causa de mortes relacionadas com carcinomas nos Estados Unidos. O CCR é uma doença heterogénea que surge de anomalias genéticas e epigenéticas, com influência de fatores ambientais. Quase todos os casos de CCR são adenocarcinomas, sendo a maioria das lesões decorrentes da transformação maligna de um pólipo adenomatoso. Como a maioria dos casos de CCR são assintomáticos, a colonoscopia de rastreio ou exames às fezes são geralmente recomendados em doentes com ≥ 45 anos. Tal como o rastreio, o diagnóstico é feito pela realização de uma colonoscopia, que permite a visualização e a biópsia de tecidos. O tratamento é principalmente cirúrgico, com quimioterapia reservada para a doença avançada.

Última atualização: May 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • É o 3.º cancro mais comum (entre homens e mulheres)
  • É a 2.ª causa mais comum de morte por cancro nos Estados Unidos
  • Nos Estados Unidos, as taxas de incidência e mortalidade têm diminuído.
  • A maioria são adenocarcinomas.
  • A maioria dos carcinomas colorretais (CCR) surgem de pólipos (adenomatosos ou serreados).

Fatores de risco

  • Idade ≥45 anos (94% dos novos casos de CCR)
  • Síndromes hereditários:
    • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
    • Carcinoma colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) ou síndrome de Lynch
    • Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)
    • Polipose associada a MUTYH (MAP, pela sigla em inglês): mutação no homólogo de mutY do gene de reparação por excisão de base
    • História familiar de CCR
  • Patologias do cólon:
    • Doença inflamatória intestinal (DII)
    • Pólipos adenomatosos grandes ou CCR prévio
  • Outras doenças médicas:
    • Fibrose quística
    • Uso de radiação abdominopélvica
    • Doenças que cursam com o aumento da insulina ou fator de crescimento semelhante à insulina (por exemplo, diabetes, acromegalia, obesidade)
    • Bacterémia por Streptococcus bovis
    • Transplante renal
  • Estilo de vida e fatores sociais:
    • Tabagismo e consumo de álcool (> 4 doses/dia)
    • Dieta (aumento de gordura, carne vermelha e processada, pouca fibra)
    • Baixo estatuto socioeconómico

Etiologia

Pólipos colorretais

  • São crescimentos anormais de tecido que surgem da mucosa do cólon e se estendem até o lúmen
  • São as lesões mais comuns, das quais surge o CCR
  • Morfologia:
    • Séssil: pólipo sem pedúnculo, com crescimento adjacente à massa
    • Pedunculado: pólipo com pedúnculo
  • 30% da população têm pólipos aos 50 anos.

Tipos de pólipos:

  • Pólipos inflamatórios (não neoplásicos)
  • Pólipos hamartomatosos (↑ risco de CCR se associado à SPJ)
  • Lesões sésseis serreadas:
    • Adenomas/pólipos sésseis serreados (SSA/P, pela sigla em inglês)
    • Adenomas serreados tradicionais (TSAs, pela sigla em inglês)
    • Pólipos hiperplásicos (histologicamente semelhantes ao SSA; não neoplásicos)
  • Pólipos adenomatosos:
    • Tubular (> 80%)
    • Adenomas vilosos (a maioria é séssil)
    • Tubuloviloso

Pólipos de alto risco:

  • Pólipos >1 cm de tamanho
  • Adenomas com características vilosas (risco de CCR >3 vezes superior que os adenomas tubulares) ou displasia de alto grau
  • Pólipos/adenomas serreados
Pólipo de cólon

Pólipo do cólon sigmóide revelado por colonoscopia: O pólipo é pedunculado (com uma haste curta).

Imagem : “Colon polyp” por Dr. F.C. Turner. License: CC BY 2.5

Desenvolvimento do carcinoma

A maioria dos pólipos são benignos. A transformação maligna é afetada por uma série de mutações e fatores ambientais.

Mutações :

  • Mutações germinativas:
    • Ocorrem antes da fertilização
    • Podem ser hereditárias (de pais para filhos)
    • Encontradas nos síndromes hereditários comuns (por exemplo, PAF, síndrome de Lynch), que representam <10% dos CCR
  • Mutações somáticas:
    • Mutações espontâneas em esperma/óvulo ou zigoto
    • Os progenitores não têm a mutação, mas a descendência futura pode herdar.
    • Encontradas em CCR esporádicos (>70%)

Gene APC (“adenomatous polyposis coli”):

  • A maioria dos CCR começa com a inativação do gene da polipose adenomatosa (APC) (por mutação germinativa ou somática).
  • Os CCR levam cerca de 10 a 15 anos para se desenvolver, mas podem avançar em menos tempo sob certas condições.
  • A proteína APC, codificada pelo gene APC, promove a degradação da β-catenina.
  • Sem a proteína APC:
    • A β-catenina ativa a transcrição dependente do fator de células T (Tcf) de genes-alvo específicos.
    • Esses genes incluem MYC e ciclina D1 (oncogenes), que promovem a proliferação.
  • Mutações APC: o evento inicial para a formação do adenoma, mas são necessários vários hits genéticos para a progressão do CCR

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Fisiopatologia

APC

Adenomatous poliposis coli é uma mutação genética inicial.

  • A maioria dos adenomas e CCR iniciam-se com a inativação do gene APC (por mutação germinativa ou somática).
  • Após o evento inicial, os CCR levam cerca de 10 a 15 anos para se desenvolver (menor tempo em determinadas condições).
  • A proteína APC, codificada pelo gene APC, promove a degradação da β-catenina.
  • Sem proteína APC:
    • A β-catenina (da via WnT) ativa a transcrição dependente de Tcf de genes-alvo específicos.
    • Esses genes incluem o MYC e ciclina D1 (oncogenes), que promovem a proliferação.

Mecanismos moleculares da tumorigénese

São necessários múltiplos hits genéticos para a progressão do CCR.

Acumulação de mutações e eventos moleculares:

A acumulação de mutações e eventos moleculares (por exemplo, alteração genética, metilação do DNA, sobreexpressão) contribui para a carcinogénese.

  • Instabilidade cromossómica (CIN, pela sigla em inglês):
    • Aberrações cromossómicas estruturais (deleções ou perda de heterozigotia)
    • Resulta na promoção de oncogenes ou na redução de genes supressores tumorais (TSG, pela sigla em inglês)
    • Visto em alterações genéticas do APC
    • Outros genes: DCC, TP53/p53 e SMAD4 (genes supressores tumorais) ou KRAS (um proto-oncogene)
    • 85% dos CCR desenvolvem-se devido a este mecanismo.
  • Instabilidade de microssatélites (MSI, pela sigla em inglês):
    • Também denominado fenótipo mutador/via de “mismatch repair”
    • Microssatélites: sequências repetidas, curtas e anormais de bases de nucleótidos causadas por deficiência no “mismatch repair”
    • Causa: mutação germinativa dos genes MLH1, MSH2 ou PMS2 levando a enzimas de “mismatch repair” (MMR) do DNA disfuncionais
    • Acumulação de microssatélites: encontrada em tumores MSI-high (MSI-H)
    • Marca biológica da síndrome de Lynch
    • Observada em até 15% dos CCR esporádicos
  • Via do fenótipo metilador da ilha CpG (CIMP+):
    • A hipo ou hipermetilação do DNA pode alterar a expressão dos genes.
    • A alta metilação das ilhas CpG (citosina seguida por uma base guanina, ligada por ligação fosfodiéster) ocorre no TSG.
    • A metilação inativa o TSG, levando à progressão do tumor.
    • Encontrado em tumores CIMP+

Sobre-expressão da ciclooxigenase (COX)-2:

  • COX-2: sobre-expressa em 43% dos adenomas e 86% dos carcinomas
  • A inibição da COX-2 reduz o número de pólipos intestinais.

Mecanismos morfológicos da tumorigénese

Sequência adenoma-carcinoma:

  • Sequência seguida pela maioria dos CCR
  • Progressão: adenoma precoce (tubular ou tubuloviloso) → adenoma avançado (viloso) → adenocarcinoma
  • Pólipos adenomatosos:
    • Desenvolvem-se com uma disrupção da renovação epitelial
    • A substituição do revestimento celular da superfície torna-se displásica à medida que os adenomas aumentam de tamanho.
  • Mutação APC comum
  • Via(s) molecular(es) associada(s): CIN
Adenoma carcinoma sequence

Sequência adenoma-carcinoma do cólon normal ao carcinoma: a formação do CCR inicia-se com a mutação do gene APC (herdado ou adquirido) e anomalias da metilação. Outras alterações podem incluir a mutação do gene KRAS. No final do processo, a deleção de p53, perda de heterozigotia (LOH) em 18q21 (envolvendo SMAD2 e SMAD4), com sobre-expressão de COX-2 pode contribuir para um maior crescimento e progressão para carcinoma. A acumulação de mutações, ao invés do momento da sua ocorrência, é mais crucial na carcinogénese.

Imagem por Lecturio.

Via do pólipo serreado:

  • Os pólipos serreados também têm potencial maligno
  • Observada em 10–20% dos casos
  • Progressão: pólipo/adenoma serreado séssil → adenocarcinoma
  • Ativação do oncogene BRAF com mutações KRAS observadas
  • Vias moleculares associadas:
    • CIMP (principal mecanismo que conduz a via serreada em direção ao CCR)
    • MSI
Adenoma-carcinoma clássico e vias serrilhadas

Diagrama esquemático das vias clássica (adenoma-carcinoma) e serreada.
Metade superior: via serreada da carcinogénese colorretal, que ocorre em 10-20% dos CCR. A via está associada às seguintes características genéticas: mutações BRAF/KRAS, MSI (instabilidade de microssatélites) e CIMP (fenótipo metilador da ilha CpG). As lesões serreadas podem ser pólipos hiperplásicos, adenomas/pólipos serreados sésseis (SSA/Ps) e adenomas serrilhados tradicionais (TSAs). Os 2 últimos estão associados a displasia e progressão para carcinoma.
Metade inferior: adenoma-carcinoma ou via clássica, que ocorre na maioria dos CCR. Entre as características genéticas estão mutações nos genes APC/KRAS/p53 e instabilidade cromossómica (CIN). Através desta sequência, o adenoma torna-se adenocarcinoma.

Imagem:  “Schematic diagram of the classical (adenoma-carcinoma) and serrated pathways” por Centre for Tumor Biology, Barts Cancer Institute, Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary University of London, London, UK. License: CC BY 4.0

Apresentação Clínica

Achados clínicos gerais

  • Frequentemente assintomático, com o CCR detetado na colonoscopia de rastreio
  • Sintomático:
    • Sintomas sistémicos: astenia, anemia, perda de peso
    • A anemia por défice de ferro num doente idoso assume-se como carcinoma do cólon até prova em contrário.
    • Outros sintomas dependem da localização

Carcinomas do lado direito

  • Os sintomas obstrutivos não são comuns:
    • As fezes na área (válvula ileocecal até ao cólon ascendente) ainda são líquidas.
    • O lúmen é maior (do que o lado esquerdo).
  • As lesões podem crescer, ulcerar e levar à perda de sangue oculto:
    • Anemia por défice de ferro: astenia, angina, palpitações
    • Melenas

Carcinomas do lado esquerdo

  • Do cólon transverso ao descendente, local de formação das fezes.
  • Assim, lesões cancerígenas podem impedir a passagem das fezes, causando:
    • Cólicas abdominais
    • Alteração dos hábitos intestinais (obstipação alternando com fezes moles)
    • Fezes com raios de sangue ou hematoquézias
    • Diminuição do calibre das fezes devido à obstrução

Carcinomas retais

  • Massa ulcerada palpável ao toque retal
  • Tenesmo
  • Hemorragia retal
  • Obstrução

Metastização

  • Os CCR metastatizam por extensão direta ou por via hematogénea e linfática.
  • Locais de metástase:
    • Fígado (1.º local para tumores intestinais): distensão abdominal, icterícia, ascite, hepatomegalia
    • Pulmões (1.º local para tumores rectais distais): tosse, dispneia (pode ser por derrame pleural), hemoptises

Diagnóstico

Colonoscopia

  • Exame diagnóstico de escolha
  • A visualização da(s) lesão(ões) e realização de biópsia do tecido (ou remoção da lesão) podem ser realizadas.
  • Colonoscopia de rastreio:
    • Doentes assintomáticos
    • Para a população com risco médio: realizar aos 45 anos e mais velhos
    • O rastreio numa idade mais jovem depende das condições e dos riscos.
  • Colonoscopia diagnóstica:
    • Realizada em doentes sintomáticos
    • Indicada para aqueles com estudos de imagem anormais
  • Achados:
    • Pólipos
    • Carcinoma:
      • Massas exofíticas volumosas
      • Lesões anulares constritivas
Cancro do colon

Carcinoma do cólon encontrado na colonoscopia e confirmado por biópsia

Imagem: “Primary tumor” por Second Department of Surgery, Wakayama Medical University, School of Medicine, 811-1 Kimiidera, Wakayama 641-8510, Japan. License: CC BY 2.0

Colonografia por TC

  • Colonoscopia virtual
  • Requer preparação mecânica
  • Pode ser utilizada nos casos de colonoscopia incompleta (por exemplo, obstrução, cólon tortuoso) ou como teste diagnóstico inicial
  • A colonoscopia continua a ser o exame de eleição.
  • Limitações:
    • Os doentes devem ser capazes de passar gases.
    • Não é possível realizar biópsia ou remoção da lesão

PILLCam 2

  • Endoscopia por cápsula do cólon: o doente engole um endoscópio do tamanho de uma cápsula.
  • Pode ser considerado em doentes com colonoscopia incompleta
  • Os doentes não podem ter obstrução.

Outros estudos imagiológicos

  • O enema baritado com contraste aéreo pode mostrar “apple core lesion”.
  • TC:
    • Para estadiamento pré-operatório
    • Deteta complicações associadas (por exemplo, obstrução, perfuração, fístula)
    • Deteta presença de metástases
  • RMN pélvica ou ecografia endoscópica transrretal:
    • Para o carcinoma retal
    • Para avaliação da profundidade do carcinoma através da parede retal e gânglios linfáticos perirretais

Avaliação analítica

  • Antigénio carcinoembrionário (CEA):
    • Marcador tumoral para o CCR; obter quando há CCR comprovado
    • Não utilizado para rastreio ou diagnóstico
    • Valor prognóstico: CEA pré-operatório > 5 ng/mL está associado a um pior prognóstico.
    • A não normalização dos valores após a cirurgia é indicativa de doença persistente
  • Hemograma completo com plaquetas: pode revelar anemia
  • Painel metabólico:
    • Pode evidenciar anomalias metabólicas adicionais
    • Fosfatase alcalina elevada: alteração hepática mais comum associada a metástases hepáticas

Estadiamento

Após se estabelecer o diagnóstico de CCR, é necessário o estadiamento da doença para o tratamento adequado.

Sistema de estadiamento TNM (tumor, nódulos, metástases):

  • Determina a extensão da doença
  • Com base em:
    • Exame pré-operatório (por exemplo, ascite, gânglios linfáticos)
    • Resultados imagiológicos:
      • TC (tórax/abdómen/pelve)
      • RMN (identifica mais lesões hepáticas metastáticas)
      • Ecografia endoscópica transrretal (para carcinoma do reto)
    • Endoscopia (com biópsia) e biópsia de gânglios linfáticos
Estadio Tumor (T) Nódulos regionais (N) Metástases à distância (M)
Estadio 0
  • Tis: carcinoma in situ (carcinoma intramucoso)
  • N0: sem nódulos regionais envolvidos
  • M0: sem metástases à distância
Estadio I
  • T1: invasão da submucosa através da camada muscular da mucosa
  • T2: invasão da muscular própria
  • N0: sem nódulos regionais envolvidos
  • M0: sem metástases à distância
Estadio II
  • T3: invasão através da muscular própria e nos tecidos pericolorretais
  • T4a: invasão pelo peritoneu visceral
  • T4b: invade ou adere a órgãos ou estruturas adjacentes
  • N0: sem nódulos regionais envolvidos
  • M0: sem metástases à distância
Estadio III
  • Qualquer T
  • N1: metástases em 1–3 nódulos regionais ou qualquer número de depósitos tumorais presentes e todos os nódulos identificáveis são negativos
    N2: metástases em 4 ou mais gânglios regionais
  • M0: sem metástases à distância
Estadio IV
  • Qualquer T
  • Qualquer N
  • M1a: metástases para 1 local ou órgão; sem metástases peritoneais
  • M1b: metástases para 2 ou mais locais; sem metástases peritoneais
  • M1c: metástases para a superfície peritoneal (isolada ou com metástases em outros locais)

Prevenção

  • Adultos (50-59 anos):
    • United States Preventive Services Taskforce: aspirina em baixa dose diária para prevenção primária do CCR
    • Os indivíduos devem ter:
      • Ausência de risco hemorrágico
      • Esperança de vida de, pelo menos, 10 anos
      • ≥ 10% de risco de DCV (doença cardiovascular) aos 10 anos
  • Indivíduos com risco intermédio:
    • O rastreio é iniciado aos 45 anos
    • Opções de rastreio:
      • Pesquisa de sangue oculto nas fezes
      • Teste imunoquímico fecal (FIT, pela sigla em inglês) anual
      • Teste sDNA-FIT a cada 3 anos
      • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos (limitada à parte distal do cólon)
      • Colonoscopia a cada 10 anos
      • Colonografia por TC a cada 5 anos
    • Uma pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonografia por TC ou sigmoidoscopia positiva justifica a realização de uma colonoscopia.
    • O rastreio não é geralmente recomendado após os 75 anos
  • Indivíduos com história familiar de CCR/adenoma avançado/lesão serreada avançada:
    • Colonoscopia aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do diagnóstico do familiar de 1º grau (o que ocorrer primeiro)
    • Repetir a cada 5 anos

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Tratamento

Princípios gerais

  • Resseção do carcinoma primário:
    • Tratamento de escolha para quase todos os doentes com lesões ressecáveis
    • Pode ser por cirurgia laparoscópica ou aberta
  • A disseção regional de gânglios linfáticos (pelo menos 12) é realizada por resseção (ajuda na determinação de terapêutica adjuvante adicional).
  • Quimioterapia:
    • Quimioterapia adjuvante: administrada dependendo do estadio do carcinoma do cólon
    • Quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante: administrada para doentes com carcinoma retal (T3 ou superior, com nódulos linfáticos positivos)
    • Regimes de quimioterapia:
      • Regime FOLFOX ( 5-fluorouracil/5-FU + ácido folínico/leucovorina + oxaliplatina)
      • FOLFIRI (5-fluorouracil + ácido folínico + irinotecano)
      • CAPOX/XELOX: capecitabina oral (Xeloda) usada com oxaliplatina

O estadio do CCR e a biologia molecular (no caso da terapêutica dirigida) ditam os papéis dos tratamentos cirúrgicos e farmacológicos.

Carcinoma num pólipo

  • Remoção endoscópica ou polipectomia
  • Quando há suspeita de carcinoma invasivo, deve ser feita uma tatuagem (para localização caso uma lesão invasiva seja encontrada ou se houver necessidade de terapia/cirurgia adicional).
  • Fatores que indicam alto risco de carcinoma residual ou de metástases ganglionares (considerar cirurgia radical):
    • Histologia pouco diferenciada
    • Carcinoma na margem do pedículo
    • Invasão linfovascular
    • Lesão T2
    • Carcinoma invasivo em pólipo séssil

Carcinoma do cólon estadio I-III

  • É realizada uma resseção ampla da lesão com linfadenectomia regional.
  • Opções cirúrgicas:
    • Hemicolectomia direita: lesão(ões) no cego e cólon direito (pode ser alargada para incluir o cólon transverso)
    • Hemicolectomia esquerda: lesão(ões) na flexura esplénica e no cólon esquerdo (pode ser alargada para incluir o cólon transverso)
    • Colectomia sigmóide: cólon sigmóide
    • Colectomia abdominal total:
      • Carcinoma do cólon síncrono
      • PAF
      • HNPCC
  • A resseção multivisceral com margens negativas da estrutura envolvida é recomendada em doentes que apresentem invasão de órgãos contíguos ou aderências com estruturas adjacentes.
  • Opções de quimioterapia:
    • Estadio I: sem terapêutica adjuvante
    • Estadio II: controverso; aqueles com alto risco de recorrência podem beneficiar da terapêutica adjuvante
    • Estadio III (doença com nódulos positivos):
      • Benefício significativo da terapêutica adjuvante
      • Tumores MSI-H: não beneficiam da quimioterapia baseada em 5-FU

Doença metastática ou estadio IV

  • A maioria não tem doença ressecável (curável).
  • Quimioterapia: tratamento padrão e pode atrasar a progressão do tumor
  • Lesões isoladas do fígado/pulmão: lesões metastáticas confinadas ao fígado ou pulmão podem ser ressecadas.
  • A adição de agentes biológicos/terapêutica direcionada melhora a sobrevida em certos doentes.
  • Doença metastática irressecável:
    • Abordar as complicações associadas (obstrução, perfuração).
    • Técnicas ablativas locais (criocirurgia, coagulação por radiofrequência, embolização, quimioterapia intra-arterial hepática) ou radiação

Carcinoma do reto

  • Quimioterapia e/ou radioterapia pré-operatória (neoadjuvante):
    • Em tumores T3 ou maiores
    • Recomendada em todos os tumores com nódulos positivos
  • A abordagem operatória pós-quimioterapia depende de:
    • Nível do tumor acima da margem anal
    • Tamanho e profundidade de penetração
    • Estado clínico geral do doente
  • Para tumores retais T1 minimamente invasivos, pequenos (menos de 3 cm), bem diferenciados: excisão transanal
  • A maioria dos estadios II-III:
    • Resseção anterior do reto baixa (LAR, pela sigla em inglês):
      • Cirurgia de preservação do esfíncter
      • Tumores moderadamente ou bem diferenciados dentro de 2 cm do esfíncter anal
      • Tumores pouco diferenciados dentro de 5 cm do esfíncter anal
    • Resseção abdominoperineal (APR, pela sigla em inglês):
      • Excisão retal total com colostomia permanente
      • Tumores moderadamente ou bem diferenciados a < 2 cm do esfíncter anal
      • Tumores pouco diferenciados < 5 cm do esfíncter anal
  • Carcinoma retal irressecável: tratamento paliativo com colostomia derivativa

Papel da terapêutica alvo

  • Perfil genético do tecido tumoral: realizado para encontrar anomalias moleculares específicas e determinar as opções de tratamento
  • Utilizada com quimioterapia ou em monoterapia quando o carcinoma progride com uso de quimioterapia
    • Anti-VEGF (fator de crescimento epidérmico vascular):
      • Bevacizumab (adicionado à quimioterapia de 1.ª linha)
      • Ramucirumab (tratamento de 2.ª linha)
      • VEGF “trap” ou aflibercept (tratamento de 2.ª linha)
    • Anti-EGFR (recetor do fator de crescimento epidérmico) (adicionado à quimioterapia em tumores em estadio IV com mutações específicas): cetuximab, panitumumab
    • Inibidor do BRAF (para CCR metastático que progrediu com quimioterapia prévia): encorafenib
    • Inibidores do checkpoint imunológico (para MSI-H ou “mismatch repair” deficiente (dMMR) CCR): pembrolizumab, nivolumab
    • Inibidor da quinase multialvo (para CCR metastático e refratário após progressão sob regimes padrão): regorafenib
    • Trifluridina/tipiracil (CCR refratário após progressão sob regimes padrão)

Follow-up:

Antigénio carcinoembrionário (CEA):

  • Monitorizar durante 5 anos após a conclusão do tratamento (a cada 6 meses).
  • Valores seriados após cirurgia/tratamento:
    • A elevação do CEA deve ser avaliada novamente.
    • Quando confirmado, a avaliação pode incluir TC, PET e/ou colonoscopia para procurar uma eventual recorrência da doença.

Colonoscopia:

  • Dentro de alguns meses após a resseção cirúrgica, e depois 1 ano após a cirurgia
  • A cada 3-5 anos a partir desse ano

Imagiologia:

  • TC anual (tórax e abdómen) durante pelo menos 3 anos
  • TC (pelve) para carcinoma retal se não tiver sido administrada radiação pélvica

Síndromes Familiares de Carcinoma do Cólon

Polipose adenomatosa familiar

  • Doença autossómica dominante
  • Ocorre devido a uma mutação no gene APC
  • Desenvolvem-se centenas de adenomas colorretais (observados na colonoscopia) aos 15 anos.
  • Risco de CCR: 100%, frequentemente detetado aos 40 anos
  • Rastreio: colonoscopia a partir dos 10 – 15 anos
  • Tratamento: colectomia profilática (proctocolectomia ou colectomia total), geralmente aos 20 anos
  • Indicações para colectomia na PAF:
    • Eletiva
    • CCR suspeito
    • Presença de displasia ou neoplasia do cólon
    • Aumento significativo no número de pólipos durante o rastreio

Carcinoma colorretal hereditário sem polipose/síndrome de Lynch

  • Doença autossómica dominante
  • Ocorre devido à mutação de 1 dos genes de “mismatch repair” de DNA (MSH2, MSH6, MLH1) resultando em MSI, ou o gene EPCAM.
  • Risco de CCR: 75%
  • Indivíduos em risco que atendem aos critérios de Amesterdão II (“regra 3-2-1”) :
    • 3 ou mais familiares com CCR, 1 dos quais deve ser familiar em primeiro grau dos outros 2
    • Envolvimento de 2 ou mais gerações
    • Pelo menos 1 carcinoma deve ter sido diagnosticado < 50 anos.
    • Exclusão de PAF
    • Tumores confirmados por exame patológico
  • Teste confirmatório: sequenciamento de DNA
  • Rastreio do CCR: colonoscopia anual aos 20-25 anos de idade
  • Tratamento:
    • Rastreio — preferência
    • Aspirina (pode reduzir o risco de CCR)
    • Cirurgia se o rastreio não for viável/mutações confirmadas/quando adenoma avançado/CCR encontrado

Síndrome de Peutz-Jeghers

  • Doença autossómica dominante
  • Mutação STK11
  • Desenvolvimento de hamartomas do intestino delgado e grosso
  • Associado a hiperpigmentação da boca, mãos e pés
  • Risco de desenvolver CCR: 40%
  • Malignidades:
    • Doenças malignas gastrointestinais (GI) (estômago, intestino delgado e cólon) desenvolvem-se em 40–60% dos casos.
    • Carcinoma da mama em 30–50% dos casos
    • Órgãos não intestinais (gónadas, pâncreas)

Diagnóstico Diferencial

  • DII: também apresenta alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal e perda de peso, mas os achados da colonoscopia e as manifestações extraintestinais da DII ajudam a diferenciar esta doença do CCR. A calprotectina fecal é um exame altamente sensível para a inflamação intestinal que pode ser utilizado para distinguir a DII do CCR.
  • Hemorroidas: também apresentam hematoquézias e alterações nos hábitos intestinais. As hemorroidas podem causar dor retal e podem ser identificadas no exame físico ou anuscópico. Hematoquézias num doente com > 50 anos com hemorroidas necessita também de ser investigado para CCR.
  • Doença diverticular: a diverticulose é a presença de saliências em forma de saco no cólon. As complicações incluem hemorragia diverticular e diverticulite, que também se manifestam com hematoquézias e alterações nos hábitos intestinais. Os achados na colonoscopia diferenciam a doença diverticular do CCR.
  • Neoplasias do intestino delgado: também apresentam hematoquézias/melenas e sintomas obstrutivos. Para diferenciar estas neoplasias do CCR, pode ser necessária a realização de uma endoscopia digestiva alta e baixa.
  • Tumores neuroendócrinos: acometem o cólon direito na maioria dos casos. Estas lesões apresentam sintomas característicos do síndrome carcinóide (diarreia, rubor e sibilos).

Referências

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