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Capacidade de Tomada de Decisão e Competência Jurídica

Capacidade de decisão e competência legal são termos frequentemente usados de forma intercambiável num ambiente hospitalar para descrever a capacidade de um indivíduo de tomar decisões consequentes em relação a si mesmo, como manifestação da sua autonomia. Mais especificamente, no entanto, capacidade descreve a capacidade de um doente tomar decisões autónomas sobre os seus cuidados, conforme determinado por um médico, enquanto competência é um termo legal que descreve a capacidade de uma pessoa de participar de processos legais, conforme determinado por um juiz.

Última atualização: 3 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Capacidade de Tomada de Decisão

Definição

A capacidade de tomada de decisão é a capacidade do doente de entender uma intervenção proposta, os seus benefícios, riscos e alternativas, incluindo a opção de não tratamento, e tomar decisões autónomas sobre os seus cuidados.

  • Capacidade de decisão:
    • A manifestação da capacidade de uma pessoa exercer a sua autonomia
    • Uma avaliação funcional específica da tarefa de um indivíduo por um médico
    • Dependente da divulgação adequada de informações
    • Não estática: pode mudar dentro de um indivíduo com base na presença ou ausência de fatores reversíveis (por exemplo, efeitos colaterais de fármacos)
  • A capacidade de decisão é expressa como:
    • A capacidade de providenciar um consentimento informado
    • Recusa informada do tratamento
  • Princípio subjacente: “respeito pelas pessoas” ou o reconhecimento da “personalidade” de um doente
  • A definição precisa pode variar entre estados e países.

Componentes da capacidade de tomada de decisão médica

Existem 4 componentes principais da capacidade médica:

  1. Compreensão
  2. Comunicação/expressão de escolha
  3. Reconhecimento
  4. Raciocínio
Tabela: Elementos determinantes da capacidade de decisão médica
Componente Elementos determinantes
Compreensão
  • Compreensão demonstrável dos benefícios, riscos e alternativas de uma intervenção
  • Inclui a possibilidade de rejeitar completamente o tratamento
Comunicação/expressão de escolha
  • Capacidade de comunicar uma escolha de forma clara e consistente
  • Deve estar enraizado na realidade
Reconhecimento
  • Compreensão de que as suas decisões terão consequências
  • Capacidade de aplicar a informação a si mesmo e à situação
  • Reconhecimento dos potenciais benefícios e consequências de estar exposto a riscos
  • Capacidade de fazer um cálculo de risco/benefício: riscos e benefícios da ação versus inação
Raciocínio
  • Manipular e comparar informações de forma lógica e racional
  • Processos normais de pensamento
  • Capacidade de articular o seu raciocínio
  • Capacidade de alinhar as opções de tratamento disponíveis com a sua experiência de vida, circunstâncias (por exemplo, estado socioeconómico) e princípios orientadores e filosofias (por exemplo, religião)
Componentes da capacidade médica

Componentes da capacidade de tomada de decisão médica

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Avaliação da Capacidade

O clínico avalia os 4 elementos intuitivamente através de interações quotidianas com o doente (por exemplo, durante as visitas diárias).

Etapas para uma avaliação sistemática

As etapas abaixo geralmente assumem a forma de uma conversa fluida que não segue necessariamente uma ordem estrita. Ao longo da conversa, o clínico deve ser capaz de determinar se o doente cumpre os 4 elementos.

  1. Fornecer um resumo da condição do doente. Pedir feedback para avaliar a compreensão do paciente. Usar perguntas como: “Qual é a sua compreensão da sua condição?”
  2. Fornecer um resumo das opções de tratamento disponíveis com os seus riscos e benefícios, juntamente com os resultados se nenhum tratamento for realizado. Pedir feedback ao paciente usando perguntas como:
    • Quais são as opções de tratamento disponíveis?
    • Quais são os benefícios e riscos de cada opção?
    • O que entende que acontecerá se nada for feito?
  3. Fornecer uma recomendação sobre o tratamento ou a melhor forma de proceder. Pedir feedback usando perguntas como:
    • Acredita que este caminho é o ideal para si?
    • Existe algum aspeto do caminho que o assusta ou incomoda?

Ferramentas de avaliação

  • Ferramentas de avaliação de capacidade:
    • Aid to Capacity Evaluation (ACE)
    • Hopkins Competency Assessment Test (HCAT)
    • Understanding Treatment Disclosure
    • MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment
    • Assessment of Capacity for Everyday Decisions (ACED)
  • Ferramentas de avaliação cognitiva:
    • Mini-Mental State Examination
    • Montreal Cognitive Assessment

Capacidade prejudicada

  • Capacidade diminuída é a falta de capacidade de tomada de decisão.
  • Qualquer doença ou tratamento que comprometa a cognição pode estar associada à redução da capacidade.
  • O médico pode suspeitar de uma diminuição da capacidade com o seguinte:
    • Incapacidade de expressar uma decisão
    • Aceitação/recusa imediata de cuidados
    • Ausência de perguntas sobre o curso de ação
    • Razões excessivas/inconsistentes para recusar atendimento
    • Dependência recém-desenvolvida
    • Hiperatividade, comportamento disruptivo ou agitação
    • Emoções ou afetos lábeis
    • Alucinações
    • Intoxicação
  • Diagnósticos (por exemplo, doença de Alzheimer) não substituem avaliações da capacidade.
Tabela: Fatores de risco para a capacidade de tomada de decisão prejudicada
Medo ou desconforto Expressão de medo ou desconforto num ambiente clínico
Idade
  • Menores (< 18 anos): Alguns países permitem “consentimento parcial” a partir dos 14 anos.
  • Idosos (> 85 anos)
Condições neurológicas, psiquiátricas ou do desenvolvimento
  • Diminuição da cognição, uso da linguagem e orientação na pessoa, tempo e espaço, especialmente em indivíduos com:
    • Demência (por exemplo, doença de Alzheimer)
    • Psicose (por exemplo, esquizofrenia)
  • Incapacidade de ter uma conversa lógica, argumentação sólida, etc.
  • Atraso no desenvolvimento/deficiência intelectual que impede um paciente de entender a intervenção nos termos mais simples de leigos
Barreiras culturais ou linguísticas significativas Incapacidade de entender a equipa clínica devido à falta de competência linguística

Determinação da capacidade

  • A decisão final cabe ao médico assistente.
  • Todas as avaliações de capacidade (por exemplo, conversas e resultados usando ferramentas de avaliação) devem ser documentadas no registo clínico.
  • Se a capacidade permanecer incerta após a avaliação com essas ferramentas, as próximas etapas incluem:
    • Avaliação por um clínico especializado (por exemplo, psiquiatra)
    • Em casos complexos ou controversos, a equipa médica pode procurar uma revisão judicial para determinar a competência.
    • Em caso de dúvida, a determinação normalmente deve errar para o lado do doente que tem capacidade.

Resultados que determinam que um doente tem diminuição da capacidade

  • Restrição da autonomia do doente (prevenção de danos não intencionais ou irreparáveis)
  • Os doentes precisarão de tomadores de decisão substitutos:
    • Procuração legal outorgada pelo doente
    • Familiar mais próximo (determinado pelas leis locais, normalmente familiares mais próximos)
    • Os guardiões de saúde nomeados pelo tribunal também podem ser considerados em certas jurisdições.
  • Se um doente sem capacidade continuar a recusar o tratamento, pode ser necessário um processo judicial para dar tratamento apesar da objeção (apenas em casos não urgentes).

Competência Jurídica

Definição

Competência é um termo legal definido como a capacidade de um indivíduo de participar de processos judiciais, o que inclui a sua capacidade de tomar decisões médicas. As determinações de competência são feitas por um juiz e não por um médico.

  • A determinação da competência é uma determinação juridicamente vinculativa que estabelece se um paciente pode ou não tomar as suas próprias decisões médicas.
  • Competência refere-se a muitas áreas da vida de uma pessoa, incluindo a sua competência para:
    • Tomar decisões médicas
    • Ser julgado
    • Ser pai
    • Fazer um testamento
    • Assinar um contrato
  • A competência jurídica é uma qualidade que se presume em cada indivíduo.
  • A demonstração de incompetência exige a apresentação de provas perante um juiz, que toma a decisão final. (Psiquiatras forenses e/ou outros clínicos podem ser chamados para testemunhar.)
  • Competência é muitas vezes usada de forma intercambiável com “capacidade”, mas capacidade deve referir-se apenas à expressão de autonomia que pode ser determinada pelo médico caso a caso.

Componentes da competência

Os componentes da competência determinada por um juiz estão listados abaixo. Observar a semelhança com os 4 componentes da capacidade de tomada de decisão médica.

  • Capacidade de entender e processar informações relevantes
  • Capacidade de comunicar uma escolha
  • Capacidade de raciocinar e deliberar
  • Capacidade de manter valores e objetivos apropriados
  • Reconhecimento das suas circunstâncias e as possíveis consequências

Referências

  1. Karlawish, J. (2020). Assessment of decision-making capacity in adults. In Wilterdink, J.L., and Solomon, D. (Eds.), UpToDate. Retrieved June 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-decision-making-capacity-in-adults
  2. Barstow, C., Shahan, B., Roberts, M. (2018). Evaluating medical decision-making capacity in practice. American Family Physician, 98(1), 40–46.
  3. Brendel, R.W., Wei, M.H., Schouten, R., Edersheim, J.G. (2010). An approach to selected legal issues: Confidentiality, mandatory reporting, abuse and neglect, informed consent, capacity decisions, boundary issues, and malpractice claims. The Medical Clinics of North America, 94(6), 1229–1240. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2010.08.003 
  4. Have, H., Gordijn, B. (2013). Handbook of global bioethics. Dordrecht: SpringerReference. 
  5. Palmer, B.W., Harmell, A.L. (2016). Assessment of healthcare decision-making capacity. Archives of Clinical Neuropsychology: The Official Journal of the National Academy of Neuropsychologists, 31(6), 530–540. https://doi.org/10.1093/arclin/acw051
  6. Libby, C., Wojahn, A., Nicolini, J.R., Gillette, G. (2021). Competency and capacity. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532862/
  7. Buchanan, A. (2004). Mental capacity, legal competence and consent to treatment. Journal of the Royal Society of Medicine, 97(9), 415–420. https://doi.org/10.1258/jrsm.97.9.415 

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