Cancro Vaginal

Descrição Geral

Definição

O cancro vaginal primário é um tumor maligno que surge do tecido da vagina.

Revisão da anatomia

A vagina é:

• Um tubo fibromuscular
• Revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado
• Não contém glândulas dentro da própria parede vaginal
• Localizada entre a bexiga e o reto na pelve feminina

Classificação histológica

As doenças malignas vaginais podem ser primárias (com origem na própria vagina) ou metastáticas para a vagina a partir de outros locais primários.

Cancros vaginais primários:

Os subtipos mais comuns de cancro vaginal primário (origem na vagina) incluem:

• Carcinoma espinocelular (CEC): aproximadamente 80%–85%
  • CEC “típico” (cancro vaginal primário mais comum)
  • Carcinoma verrucoso: uma variante rara do CEC que geralmente não metastatiza por via hematogénica ou linfática, embora seja localmente agressivo
• Adenocarcinoma (doenças malignas glandulares): aproximadamente 10%
  • Adenocarcinoma de células claras (2º cancro vaginal primário mais comum)
  • Tumor do seio endodérmico (também chamado tumor do saco vitelino; tumor derivado de células germinativas)
• Sarcomas (doenças malignas de tecidos moles): aproximadamente 2,5%
  • Sarcoma botrioide (um rabdomiossarcoma embrionário, que é um tumor maligno do músculo esquelético)
  • Leiomiossarcoma (doença maligna do músculo liso, muito raro)
• Melanoma: aproximadamente 2%
• Outros tipos: 1%–2% do total
  • Indiferenciado
  • Pequenas células
  • Linfoma
  • Carcinoide

Cancro metastático de outros locais primários:

• Representa 80% de todas as doenças malignas da vagina
• Ocorre por:
  • Extensão direta
  • Disseminação linfática/hematogénica
• Locais primários mais comuns que metastatizam para a vagina:
  • Colo do útero
  • Endométrio/útero
  • Vulva
  • Ovário
  • Mama
  • Reto
  • Rim

Epidemiologia

Cancro vaginal primário:

• Raros: representam apenas 1%–2% de todas as doenças malignas ginecológicas
• Incidência ajustada por idade nos Estados Unidos: aproximadamente 1 por 100.000 habitantes
• Sarcoma botrioide: cancro vaginal mais comum em crianças
• Idade média ao diagnóstico:
  • CEC: 60 anos
  • Adenocarcinoma de células claras:
    • 15-20 anos (meninas que foram expostas ao dietilestilbestrol (DES, pela sigla em inglês) in utero)
    • 60-70 anos (mulheres que não foram expostas a DES in utero)
  • Sarcoma botrioide: < 5 anos (embora seja possível em adolescentes e mulheres mais velhas)

Etiologia e Patogénese

Fatores de risco

• CEC:
  • Infeção por estirpes de HPV de alto risco:
    • Fator de risco mais importante
    • Estirpes de alto risco: 16 e 18
  • Atipia de células escamosas do colo do útero ou da vagina (consultar lesões intraepiteliais escamosas vaginais (SILs, pela sigla em inglês) e neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN, pela sigla em inglês), abaixo)
  • Tabagismo
  • Múltiplos parceiros sexuais
  • Aumento da idade
  • História de carcinoma cervical ou vulvar
  • História de radiação pélvica
  • Imunossupressão
• Adenocarcinoma de células claras: exposição in utero ao DES
  • O estrogénio sintético DES era administrado a mulheres grávidas para prevenir o aborto nas décadas de 1950 e 1960.
  • As filhas de mulheres que tomaram DES durante a gravidez estão em risco de desenvolver adenocarcinoma de células claras.
  • Por causa desta associação, o DES foi descontinuado em 1971.

Lesões intraepiteliais escamosas vaginais (SILs, pela sigla em inglês) e neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN, pela sigla em inglês)

• Lesões intraepiteliais escamosas vaginais:
  • Definido como atipia de células escamosas sem invasão
  • Tradicionalmente referidas como VaIN; no entanto, foi recomendada a revisão da terminologia em 2012
  • Classificadas de acordo com a profundidade do envolvimento epitelial
  • SIL/VaIN são consideradas como uma lesão pré-maligna:
    • Possibilidade de resolução espontânea
    • Risco de transformação maligna de SIL/VaIN para carcinoma vaginal invasivo: aproximadamente 10%
• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL, pela sigla em inglês):
  • Envolve < ⅓ do epitélio vaginal (profundidade)
  • Nomenclatura tradicional: VaIN-I
• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL, pela sigla em inglês):
  • Envolve > ⅓ do epitélio vaginal (profundidade)
  • Nomenclatura tradicional: VaIN-II e VaIN-III
  • Maior risco de progressão maligna
  • Carcinoma in situ: envolve toda a espessura do epitélio

Patogénese

A patogénese do CEC está geralmente relacionada com infeções por HPV. A patogénese de outros tipos é menos bem caracterizada.

• Infeção por HPV → LSIL/VaIN-I → HSIL/VaIN-II/III→ carcinoma in situ → invasão através da membrana basal = cancro invasivo
• Mais fequentemente devido ao HPV-16
• O HPV tem 2 oncoproteínas principais:
  • A proteína E6 inativa a proteína supressora tumoral p53.
  • A proteína E7 inativa a proteína supressora tumnoral Rb.
• Depois das células perdem proteínas supressoras tumorais → proliferação desregulada → HSIL

Padrões de progressão da doença

• Crescimento do tumor primário
• Extensão para órgãos adjacentes
• Embolização para gânglios linfáticos:
  • Secção superior da vagina: comunica com a drenagem linfática do colo do útero → gânglios linfáticos pélvicos → gânglios linfáticos para-aórticos
  • Vagina inferior: drena para os gânglios linfáticos inguinais e femorais → gânglios linfáticos pélvicos → gânglios linfáticos para-aórticos
• Disseminação via hematogénica e linfática (geralmente manifestação tardia):
  • Pulmões
  • Fígado
  • Osso

Apresentação Clínica

Sintomas

• Hemorragia vaginal (sintoma mais comum), que normalmente é:
  • Pós-coital
  • Pós-menopausa
• Corrimento vaginal anormal, que pode ser:
  • Aguado
  • Fétido
• Dor pélvica
• Lesões que envolvem a parede vaginal anterior podem-se apresentar com:
  • Disúria
  • Hematúria
  • Urgência miccional
• Lesões que envolvem a parede posterior podem apresentar-se com:
  • Obstipação
  • Disquezia
  • Hematoquezia (sangue vermelho vivo com origem no ânus)
• Cerca de 20% das mulheres estão assintomáticas ao diagnóstico (detetado em exames pélvicos de rastreio).

Achados ao exame objetivo

• Massa vaginal:
  • Forma irregular
  • Componentes sólidos
  • Friável (sangra facilmente)
  • Massa fungoide
  • Pode alterar a anatomia
  • Mais frequentemente localizada na parede posterior do ⅓ superior da vagina, mas pode ocorrer em qualquer lugar
  • Sarcoma botrioide: massa que se projeta da vagina e apresenta-se como um aglomerado de tecido tipo “cacho de uvas”
• Placas
• Úlceras
• Extensão da lesão ao colo do útero
• Linfadenopatia inguinal

Diagnóstico e Estadiamento

É necessário o exame histológico de uma biópsia para um diagnóstico formal de cancro vaginal. Os achados da imagiologia ajudam no estadiamento e no tratamento cirúrgico. A avaliação laboratorial (além da citologia/histologia) geralmente não é útil.

Exames e citologia

• Exame pélvico:
  • Avaliar cuidadosamente todas as paredes da vagina (requer rotação das lâminas do espéculo).
  • Palpar quaisquer áreas elevadas ou endurecidas.
  • Identificar quaisquer massas ou lesões anormais que devam ser biopsiadas.
  • Medir o tamanho de qualquer lesão.
  • Palpar gânglios linfáticos para diagnosticar linfadenopatia.
• Citologia:
  • Citologia vaginal (isto é, esfregaço de Papanicolau vaginal): deve ser obtida em qualquer área anormal (ou na cúpula vaginal, se a mulher tiver feito uma histerectomia)
  • Papanicolau cervical: deve estar atualizado segundo as orientações de rastreio devido à alta taxa de patologia cervical concomitante
• Colposcopia:
  • Realizada no colo do útero, vagina e potencialmente na vulva (dependendo da apresentação)
  • Colocar ácido acético no colo do útero e na vagina e examinar sob ampliação com um colposcópio.
  • Permite a identificação de:
    • Alterações acetobrancas (anomalias)
    • Padrões vasculares anormais
• Cistoscopia: se houver suspeita de envolvimento da bexiga
• Proctoscopia: se houver suspeita de envolvimento retal

Biópsia

• Necessária para diagnóstico (“gold standard”)
• Pode ser obtida com uma biópsia por punção na consulta, embora possa exigir um exame sob anestesia em casos como:
  • Estenose cervical grave
  • Vasculatura anormal que aumenta o perigo de hemorragia significativa
• Usada para:
  • Confirmar o diagnóstico de cancro (excluir patologia benigna)
  • Determinar o tipo histológico de cancro
  • Avaliar a profundidade da invasão

Imagiologia

A imagiologia das cavidades abdominopélvica e/ou torácica é indicada para complementar o exame objetivo e auxiliar no estadiamento e tratamento cirúrgico.

• Pode avaliar:
  • Tamanho do tumor
  • Extensão da progressão local
  • Gânglios linfáticos aumentados
  • Metástases hepáticas ou pulmonares
• Métodos de imagiologia:
  • Ressonância magnética pélvica
  • PET/TC
  • Radiografia de tórax

Estadiamento

O cancro vaginal é estadiado segundo o sistema de estadiamento TNM. Existem 4 estádios principais.

• O estadiamento TNM considera:
  • Tamanho do tumor
  • Extensão da invasão local
  • Metástases para gânglios linfáticos
  • Metástases à distância
• O estadiamento clínico usa achados de:
  • Exame objetivo
  • Cistoscopia e proctoscopia
  • Radiografia de tórax e esqueleto
• O estadiamento cirúrgico inclui informações obtidas de:
  • Lesões ressecadas
  • Gânglios linfáticos ressecados

Os indivíduos são estadiados com base nos achados de maior grau (“highest findings”). Por exemplo, numa mulher com tumor confinado à vagina, mas com gânglios linfáticos positivos é classificado como estádio III. Da mesma forma, a invasão direta tumoral na mucosa da bexiga é considerado estádio IV, mesmo que não haja envolvimento de gânglios linfáticos ou metástases à distância.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O cancro vaginal é raro, portanto, falta evidência sobre abordagens de tratamento ideais. As recomendações de tratamento são geralmente adotadas para cancros cervicais e anais semelhantes (que são mais comuns).

• O tratamento é individualizado com base na localização do tumor, no tamanho e no estádio clínico.
• A doença em estádio I é tipicamente tratada com:
  • Excisão cirúrgica +/– radioterapia
  • Radioterapia sozinha
• Os estádios II-IV são tipicamente tratados com radiação + quimioterapia:
  • A quimioterapia geralmente envolve:
    • Fluorouracil
    • Cisplatina
  • A radioterapia geralmente envolve uma combinação de:
    • Braquiterapia
    • Radioterapia com feixe externo (“external-beam”)
• Vigilância pós-tratamento para procura de recorrência local:
  • Exames pélvicos regulares
  • Papanicolau anuais
  • Colposcopia e biópsia se forem detetadas anomalias.

Tratamento cirúrgico do cancro vaginal

• A cirurgia está associada a piores resultados nos estádios II-IV do CEC → geralmente evitada
  • Devido à invasão local, geralmente envolve a remoção de estruturas adjacentes, incluindo bexiga e intestino
  • As taxas de complicações podem chegar a 50% em procedimentos de remoção pélvica total.
• Indicações para cirurgia:
  • Carcinoma verrucoso
  • Sarcoma botrioide
  • Leiomiossarcomas bem diferenciados
  • Melanoma
  • Indicações paliativas na doença avançada
  • Preservação da fertilidade: transposição cirúrgica dos ovários para fora da pelve em mulheres jovens antes do início da radioterapia

Prognóstico

• Os fatores prognósticos mais importantes incluem:
  • Tipo histológico
  • Estádio na apresentação (especialmente tamanho do tumor e metástase em gânglios linfáticos)
  • Idade
• Taxas de sobrevivência aos 5 anos com base no estádio:
  • Estádio I: 75 %–80%
  • Estádio II: aproximadamente 50%
  • Estádio III: aproximadamente 40%
  • Estádio IV: aproximadamente 10 %–20%

Diagnóstico Diferencial

Hemorragia anormal

O sintoma de apresentação no cancro vaginal é tipicamente hemorragia pós-coital ou pós-menopausa. O diagnóstico diferencial para estes sintomas de apresentação inclui:

• Cancro do colo do útero: cancro invasivo do colo do útero (e o cancro ginecológico mais comum em todo o mundo). Existem 2 tipos histológicos principais de cancro do colo do útero: CEC e adenocarcinoma, a grande maioria dos quais são causados por infeções por HPV de alto risco. A neoplasia cervical precoce é assintomática, embora a doença mais avançada possa apresentar-se com hemorragia anormal (especialmente hemorragia de contacto). O diagnóstico é feito por exame de Papanicolau com citologia, teste de HPV e biópsia.
• Cancro do endométrio: cancro do revestimento interno do útero (e o cancro ginecológico mais comum nos Estados Unidos). Qualquer fator que aumente a exposição ao estrogénio aumenta o risco de cancro endometrial; estes fatores de rico incluem obesidade, anovulação crónica em mulheres em idade reprodutiva, terapia de reposição hormonal e uso de tamoxifeno. O cancro endometrial é diagnosticado com uma biópsia endometrial; a ecografia pode mostrar o aumento da espessura do endométrio em mulheres na pós-menopausa. O tratamento é principalmente cirúrgico.
• Atrofia endometrial: condição benigna na qual o revestimento endometrial se torna fino e atrófico devido a estados prolongados de baixo estrogénio. Com pouco ou nenhum líquido na cavidade, o atrito pode levar a micro-erosões e uma reação inflamatória subsequente que normalmente se apresenta com hemorragia leve ou spotting na pós-menopausa. A atrofia endometrial é diagnosticada na ecografia (que mostra um revestimento endometrial fino) com uma biópsia endometrial negativa. Não é necessário tratamento.
• Pólipos endometriais ou cervicais: projeções pediculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo de glândulas endometriais e estroma em torno de um pedúnculo vascular central. Embora estes pólipos sejam geralmente benignos, podem ser malignos, principalmente em mulheres na pós-menopausa. Os pólipos endometriais ou cervicais apresentam-se com hemorragia uterina ou pós-menopausa anormal, embora muitos sejam assintomáticos. Os pólipos endometriais são melhor diagnosticados com ecografia com infusão salina (SIS, pela sigla em inglês) e são geralmente tratados com resseção histeroscópica.
• Leiomiomas (miomas uterinos): tumores benignos comuns que surgem de células musculares lisas no miométrio uterino. Os leiomiomas manifestam-se geralmente com hemorragia anormal, dor pélvica e/ou sintomas relacionados com a massa (“bulk symptoms”). Os miomas são identificados como uma massa hipoecoica, bem circunscrita e redonda na ecografia pélvica. Leiomiomas da parede vaginal também são possíveis, embora extremamente raros.
• Adenomiose: condição uterina benigna muito comum caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometriais ectópicos dentro do miométrio. A adenomiose apresenta-se geralmente com hemorragia menstrual intensa e dismenorreia. O diagnóstico é clínico ou auxiliado por imagiologia pélvica, geralmente ecografia transvaginal ou, ocasionalmente, ressonância magnética. O tratamento é baseado na preferência da mulher em relação a gravidez futura e pode incluir histerectomia, outras opções cirúrgicas, ou supressão hormonal médica com progestativos.
• Vulvovaginite: inflamação aguda da vulva e vagina, mais frequentemente devido a Candida albicans, vaginose bacteriana e infeções por Trichomonas vaginalis. As causas não infeciosas incluem vaginite atrófica e dermatite de contacto. Os sinais e sintomas comuns incluem corrimento anormal, dor/dispareunia, prurido, eritema e edema da região afetada. O tratamento depende da etiologia.
• Cervicite: inflamação do colo do útero, mais frequentemente devido a infeções por Chlamydia trachomatis e/ou Neisseria gonorrhoeae. Estas mulheres são geralmente assintomáticas, mas podem apresentar secreção purulenta anormal, dor pélvica e hemorragia irregular (especialmente hemorragia de contacto). O diagnóstico é feito com um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT, pela sigla em inglês) e o tratamento é feito com antibióticos.

Massa vaginal

Massas vaginais benignas podem incluir:

• Inclusão vaginal ou quistos epidérmicos: quistos benignos, pequenos (aproximadamente 1 cm), brancos ou amarelos, que podem estar localizados na vagina ou na vulva. Os quistos de inclusão ocorrem quando o tecido epitelial fica preso sob a superfície após o trauma. Os quistos epidérmicos ocorrem quando os ductos das glândulas sebáceas ficam obstruídos, fazendo com que as secreções se acumulem sob a pele. Estes quistos são geralmente assintomáticos, mas podem causar dispareunia se aumentarem ou forem infetados.
• Quistos do ducto de Gartner: Os ductos de Gartner são os remanescentes embriológicos dos ductos de Wolff (mesonéfricos), que normalmente regridem em mulheres in utero. Se os ductos de Gartner persistirem e se encherem de líquido, podem tornar-se quistos (geralmente < 2 cm) na parede anterolateral da vagina superior. Estes quistos são tipicamente assintomáticos e descobertos como achados incidentais em exames ginecológicos ou estudos de imagem. Se houver sintomas, é mais frequente incluirem dispareunia e distúrbios miccionais.
• Divertículo uretral: protuberâncias focais da uretra que se apresentam como uma massa vaginal na parede anterior da vagina inferior. Os indivíduos normalmente apresentam disúria, resíduo pós-miccional, dispareunia, infeções recorrentes do trato urinário e/ou hematúria. A palpação da massa pode causar perda de urina. Diagnosticado clinicamente e com cistoscopia.
• Endometriose vaginal: A endometriose é a implantação ectópica de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Embora raro, é possível que o tecido endometrial seja implantado na vagina. Este implante pode-se apresentar como uma pequena lesão azul, preta, acastanhada ou branca, ou como um quisto maior preenchido com líquido escuro (conhecido como “quisto de chocolate”). Outros sintomas podem incluir dispareunia, dismenorreia, hemorragia anormal e sintomas urinários/defecatórios.