Cáncer Vaginal

Descripción General

Definición

El cáncer vaginal primario es un tumor maligno que surge del tejido de la vagina.

Revisión de anatomía

La vagina es:

• Un tubo fibromuscular
• Revestido con epitelio escamoso estratificado no queratinizado
• No contiene glándulas dentro de la propia pared vaginal.
• Situado entre la vejiga y el recto en la pelvis femenina

Clasificación histológica

Los tumores malignos vaginales pueden ser primarios (que se originan en la propia vagina) o metastásicos en la vagina desde otros sitios primarios.

Cánceres vaginales primarios:

Los subtipos más comunes de cáncer vaginal primario (que se originan en la vagina) incluyen:

• Carcinoma de células escamosas: aproximadamente 80%–85%
  • Carcinoma de células escamosas “típico” (cáncer vaginal primario más común)
  • Carcinoma verrugoso: una variante rara de carcinoma de células escamosas que generalmente no hace metástasis a través de vasos sanguíneos o linfáticos, aunque es localmente agresivo
• Adenocarcinoma (neoplasias malignas glandulares): aproximadamente 10%
  • Adenocarcinoma de células claras (2do cáncer vaginal primario más común)
  • Tumor del seno endodérmico (también llamado tumor del saco vitelino; tumor derivado de células germinales)
• Sarcomas (neoplasias malignas de tejidos blandos): aproximadamente 2,5%
  • Sarcoma botryoides (un rabdomiosarcoma embrionario, que es un tumor maligno del músculo esquelético)
  • Leiomiosarcoma (neoplasia maligna del músculo liso, muy rara)
• Melanoma: aproximadamente 2%
• Otros tipos: 1 %–2% del total
  • Indiferenciado
  • De células pequeñas
  • Linfoma
  • Carcinoide

Cáncer metastásico de otros sitios primarios:

• Representa el 80% de todos los tumores malignos en la vagina
• Ocurre por:
  • Extensión directa
  • Propagación linfática/hematológica
• Sitios primarios más comunes que metastatizan a la vagina:
  • Cérvix
  • Endometrio/útero
  • Vulva
  • Ovario
  • Mama
  • Recto
  • Riñón

Epidemiología

Cáncer vaginal primario:

• Raro: representa solo 1%–2% de todas las neoplasias malignas ginecológicas
• Incidencia ajustada por edad en los Estados Unidos: aproximadamente 1 por cada 100 000 habitantes
• Sarcoma botryoides: cáncer vaginal más común en niñas
• Edad promedio al diagnóstico:
  • Carcinoma de células escamosas: 60 años
  • Adenocarcinoma de células claras:
    • 15-20 años (niñas que estuvieron expuestas al dietilestilbestrol in utero)
    • Hacia el final de los 60-70 años (mujeres que no estuvieron expuestas al dietilestilbestrol in utero)
  • Sarcoma botryoides: < 5 años (aunque es posible en niñas y mujeres mayores)

Etiología y Patogénesis

Factores de riesgo

• Carcinoma de células escamosas:
  • Infección por tipos de VPH de alto riesgo:
    • Factor de riesgo más importante
    • Tipos de alto riesgo: 16 y 18
  • Atipia de células escamosas del cérvix o la vagina (ver Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) vaginales y Neoplasia intraepitelial vaginal (NIV) a continuación)
  • Tabaquismo
  • Múltiples parejas sexuales
  • Edad creciente
  • Antecedentes de carcinoma cervical o vulvar
  • Antecedente de radiación pélvica
  • Inmunosupresión
• Adenocarcinoma de células claras: exposición in utero a dietilestilbestrol
  • El estrógeno sintético dietilestilbestrol se administró a mujeres embarazadas para prevenir abortos espontáneos en las décadas de 1950 y 1960.
  • Las hijas de mujeres que tomaron dietilestilbestrol durante el embarazo corren el riesgo de padecer adenocarcinoma de células claras.
  • Debido a esta asociación, el dietilestilbestrol se suspendió en 1971.

Lesiones intraepiteliales escamosas (LIE) vaginales y neoplasia intraepitelial vaginal (NIV)

• Lesiones intraepiteliales escamosas vaginales:
  • Definidas como atipia de células escamosas sin invasión
  • Tradicionalmente conocida como NIV; sin embargo, se recomendó una terminología actualizada en 2012
  • Clasificadas según la profundidad de la afectación epitelial
  • La LIE/NIV es considerada una lesión premaligna:
    • Posible resolución espontánea
    • Riesgo de transformación maligna de LIE/NIV a carcinoma vaginal invasivo: aproximadamente 10%
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés):
  • Involucra < ⅓ del epitelio vaginal (profundidad)
  • Nomenclatura tradicional: NIV-I
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL, por sus siglas en inglés):
  • Involucra > ⅓ del epitelio vaginal (profundidad)
  • Nomenclatura tradicional: NIV-II y NIV-III
  • Mayor riesgo de progresión maligna
  • Carcinoma in situ: involucra todo el espesor del epitelio

Patogénesis

La patogénesis del carcinoma de células escamosas suele estar relacionada con las infecciones por VPH. La patogénesis de otros tipos está menos caracterizada.

• Infección por VPH → LSIL/NIV-I → HSIL/NIV-II/III→ carcinoma in situ → invasión a través de la membrana basal = cáncer invasivo
• Más comúnmente debido al VPH-16
• El VPH tiene 2 oncoproteínas principales:
  • E6 inactiva la proteína supresora tumoral p53.
  • E7 inactiva la proteína supresora tumoral Rb.
• Después de que las células pierden proteínas supresoras tumorales → proliferación no regulada → HSIL

Patrones de propagación

• Crecimiento del tumor primario
• Extensión a los órganos circundantes.
• Embolización hacia los ganglios linfáticos:
  • Parte superior de la vagina: se comunica con el drenaje linfático del cérvix → ganglios pélvicos → ganglios paraaórticos
  • Parte inferior de la vagina: drena en los ganglios inguinales y femorales → ganglios pélvicos → ganglios paraaórticos
• Diseminación a través de vasos hematológicos y linfáticos (generalmente manifestación tardía):
  • Pulmones
  • Hígado
  • Hueso

Presentación Clínica

Síntomas

• Sangrado vaginal (síntoma más común), que suele ser:
  • Postcoital
  • Postmenopáusico
• Flujo vaginal anormal, que puede ser:
  • Acuoso
  • Maloliente
• Dolor pélvico
• Las lesiones que involucran la pared vaginal anterior pueden presentarse con:
  • Disuria
  • Hematuria
  • Urgencia
• Las lesiones que involucran la pared posterior pueden presentarse con:
  • Estreñimiento
  • Disquecia
  • Hematoquecia (sangre de color rojo rutilante del ano)
• Alrededor del 20% de las mujeres son asintomáticas al momento del diagnóstico (detectado en exámenes pélvicos de tamizaje).

Hallazgos en el examen físico

• Masa vaginal:
  • Forma irregular
  • Componentes sólidos
  • Friable (sangra fácilmente)
  • Masa fungiforme
  • Puede constreñir la anatomía
  • Localizada más comúnmente en la pared posterior, en el ⅓ superior de la vagina, pero puede darse en cualquier parte
  • Sarcoma botryoides: masa que sobresale de la vagina, como un tejido similar a un racimo de uvas
• Placas
• Úlceras
• Extensión de la lesión al cérvix
• Adenopatías inguinales

Diagnóstico y Estadificación

Se requiere un examen histológico de una biopsia para un diagnóstico formal de cáncer vaginal. Los hallazgos por imagenología ayudan con la estadificación y la planificación quirúrgica. La evaluación de laboratorio (aparte de la citología/histología) generalmente no es útil.

Exámenes y citología

• Examen pélvico:
  • Evaluar cuidadosamente todas las paredes de la vagina (requiere la rotación de las hojas del espéculo).
  • Palpar en busca de áreas elevadas o endurecidas.
  • Identificar cualquier masa o lesión anormal que deba ser biopsiada.
  • Medir el tamaño de cualquier lesión.
  • Palpar los ganglios linfáticos en busca de linfadenopatía.
• Citología:
  • Citología vaginal (i.e., prueba de Papanicolaou vaginal): debe obtenerse en cualquier área anormal (o en el manguito vaginal si la mujer se ha sometido a una histerectomía)
  • Prueba de Papanicolaou cervical: debe estar actualizada según las guías de tamizaje debido a la alta tasa de patología cervical concurrente
• Colposcopia:
  • Se realiza en el cérvix, la vagina y posiblemente en la vulva (dependiendo de la presentación)
  • Remojar el cérvix y la vagina en ácido acético y examinar con aumento con un colposcopio.
  • Permite la identificación de:
    • Cambios acetoblancos (anomalías)
    • Patrones vasculares anormales
• Cistoscopia: de haber preocupación por afectación vesical
• Proctoscopia: de haber preocupación por afectación rectal

Biopsia

• Requerida para el diagnóstico (estándar de oro)
• Se puede obtener con una biopsia en sacabocados en el consultorio, aunque puede requerir un examen bajo anestesia en casos como:
  • Estenosis cervical severa
  • Vasculatura anormal que genera preocupación por sangrado significativo
• Usada para:
  • Confirmar el diagnóstico de cáncer (descartar patología benigna)
  • Determinar el tipo histológico de cáncer
  • Evaluar la profundidad de la invasión

Imagenología

Las imágenes de las cavidades abdominopélvica y/o torácica están indicadas para complementar el examen físico y ayudar en la estadificación y la planificación quirúrgica.

• Puede evaluar:
  • Tamaño del tumor
  • Grado de progresión local
  • Ganglios linfáticos agrandados
  • Metástasis hepática o pulmonar
• Métodos de imagen:
  • RM pélvica
  • PET/TC
  • Radiografía de tórax

Estadificación

El cáncer vaginal se clasifica por estadios utilizando el sistema de estadificación TNM. Hay 4 estadios principales.

• La estadificación TNM tiene en cuenta:
  • Tamaño del tumor
  • Extensión de la invasión local
  • Metástasis a los ganglios linfáticos
  • Metástasis distante
• La estadificación clínica utiliza hallazgos de:
  • Examen físico
  • Cistoscopia y proctoscopia
  • Radiografía de tórax y esquelética
• La estadificación quirúrgica incluye información obtenida de:
  • Lesiones resecadas
  • Ganglios linfáticos resecados

Los individuos se estadifican según sus hallazgos «más elevados». Por ejemplo, el tumor en un individuo con un tumor confinado a la vagina, pero con ganglios linfáticos positivos, se clasifica como estadio III. De manera similar, la invasión tumoral directa a la mucosa de la vejiga es estadio IV, incluso si no hay afectación de los ganglios linfáticos ni metástasis a distancia.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

El cáncer vaginal es raro, por lo que se carece de evidencia sobre enfoques de tratamiento óptimos. Las recomendaciones de tratamiento generalmente se adoptan de cánceres cervicales y anales similares (que son más comunes).

• El tratamiento se individualiza según la ubicación del tumor, el tamaño y el estadio clínico.
• La enfermedad en estadio I generalmente se trata con:
  • Escisión quirúrgica +/– radioterapia
  • Solo con radioterapia
• Los estadios II-IV generalmente se tratan con radiación + quimioterapia:
  • La quimioterapia generalmente implica:
    • Fluorouracilo
    • Cisplatino
  • La radioterapia generalmente implica una combinación de:
    • Braquiterapia
    • Radioterapia de haz externo
• Vigilancia posterior al tratamiento para buscar recurrencia local:
  • Exámenes pélvicos regulares
  • Pruebas de Papanicolaou anuales
  • Colposcopia y biopsia si se detectan anomalías.

Tratamiento quirúrgico en el cáncer vaginal

• La cirugía se asocia con peores resultados en carcinoma de células escamosas en estadios II-IV → generalmente se evita
  • Dada la invasión local, típicamente implica la extirpación de estructuras adyacentes, incluidos la vejiga y el intestino.
  • Las tasas de complicaciones pueden llegar al 50% en los procedimientos de exenteración pélvica total.
• Indicaciones de cirugía:
  • Carcinoma verrugoso
  • Sarcoma botryoides
  • Leiomiosarcomas bien diferenciados
  • Melanoma
  • Indicaciones paliativas en enfermedad avanzada
  • Preservación de la fertilidad: transposición quirúrgica de los ovarios fuera de la pelvis en mujeres jóvenes antes de iniciar la radioterapia

Pronóstico

• Los factores pronósticos más importantes incluyen:
  • Tipo histológico
  • Estadio de presentación (especialmente el tamaño del tumor y la metástasis a ganglios linfáticos)
  • Edad
• Tasas de supervivencia a los 5 años según el estadio:
  • Estadio I: 75%–80%
  • Estadio II: aproximadamente 50%
  • Estadio III: aproximadamente 40%
  • Estadio IV: aproximadamente 10 %–20%

Diagnóstico Diferencial

Sangrado anormal

El síntoma de presentación en el cáncer vaginal suele ser el sangrado postcoital o postmenopáusico. El diagnóstico diferencial para estos síntomas de presentación incluye:

• Cáncer cervical: cáncer invasivo del cérvix (y el cáncer ginecológico más común en todo el mundo). Hay 2 tipos histológicos principales de cáncer cervical: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma, la gran mayoría de los cuales son causados por infecciones por VPH de alto riesgo. La neoplasia cervical temprana es asintomática, aunque la enfermedad más avanzada puede presentarse con sangrado anormal (especialmente sangrado por contacto). El diagnóstico se realiza mediante prueba de Papanicolaou con citología, prueba de VPH y biopsia.
• Cáncer endometrial: cáncer del revestimiento interno del útero (y el cáncer ginecológico más común en los Estados Unidos). Cualquier cosa que aumente la exposición al estrógeno aumentará el riesgo de cáncer endometrial; estos riesgos incluyen obesidad, anovulación crónica en mujeres en edad reproductiva, terapia de reemplazo hormonal y uso de tamoxifeno. El cáncer endometrial se diagnostica con una biopsia de endometrio; el ultrasonido puede mostrar un revestimiento endometrial engrosado en mujeres postmenopáusicas. El manejo es principalmente quirúrgico.
• Atrofia endometrial: condición benigna en la cual el revestimiento endometrial se vuelve delgado y atrófico debido a estados prolongados de niveles bajos de estrógeno. Con poco o ningún líquido en la cavidad, la fricción puede provocar microerosiones y una reacción inflamatoria posterior que generalmente se presenta con sangrado o manchado leve postmenopáusico. La atrofia endometrial se diagnostica mediante ultrasonido (que muestra un revestimiento endometrial delgado) ante una biopsia endometrial negativa. No se requiere tratamiento.
• Pólipos endometriales o cervicales: proyecciones pedunculadas o sésiles del endometrio que resultan del crecimiento excesivo de las glándulas endometriales y el estroma alrededor de un tallo vascular central. Aunque estos pólipos suelen ser benignos, pueden ser malignos, especialmente en mujeres postmenopáusicas. Los pólipos endometriales o cervicales se presentan con hemorragia uterina o postmenopáusico anormal, aunque muchos son asintomáticos. Los pólipos endometriales se diagnostican mejor con ultrasonido con infusión de solución salina (SIS, por sus siglas en inglés) y generalmente se tratan con resección histeroscópica.
• Leiomiomas (fibromas uterinos): tumores benignos comunes que surgen de las células del músculo liso en el miometrio uterino. Los leiomiomas generalmente se presentan con sangrado anormal, dolor pélvico y/o síntomas asociados al tamaño del tumor. Los fibromas se identifican como una masa hipoecogénica, bien delimitada y redonda en el ultrasonido pélvico. Los leiomiomas de la pared vaginal también son posibles, aunque extremadamente raros.
• Adenomiosis: condición uterina benigna muy común caracterizada por la presencia de glándulas endometriales ectópicas y estroma dentro del miometrio. La adenomiosis se presenta típicamente con sangrado menstrual abundante y dismenorrea. El diagnóstico es clínico o asistido con imágenes pélvicas, generalmente ultrasonido transvaginal o, en ocasiones, RM. El manejo se basa en la preferencia de la mujer de tener hijos en un futuro y puede incluir histerectomía, otras opciones quirúrgicas o supresión hormonal médica con progestinas.
• Vulvovaginitis: inflamación aguda de la vulva y la vagina, más comúnmente debido a infecciones por Candida albicans, vaginosis bacteriana e infecciones por Trichomonas vaginalis. Las causas no infecciosas incluyen vaginitis atrófica y dermatitis de contacto. Los signos y síntomas comunes incluyen flujo anormal, dolor/dispareunia, prurito, eritema y edema de la región afectada. El manejo depende de la etiología.
• Cervicitis: inflamación del cérvix, más comúnmente debido a infecciones por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae. Los individuos a menudo son asintomáticos, pero pueden presentar una descarga anormal purulenta, dolor pélvico y sangrado irregular (especialmente sangrado por contacto). El diagnóstico es con una prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) y el manejo es con antibióticos.

Masa vaginal

Las masas vaginales benignas pueden incluir:

• Quistes de inclusión vaginal o epidérmicos: quistes benignos, pequeños (aproximadamente 1 cm) de color blanco o amarillo que pueden localizarse en la vagina o en la vulva. Los quistes de inclusión se producen cuando el tejido epitelial queda atrapado debajo de la superficie después de un traumatismo. Los quistes epidérmicos ocurren cuando los conductos de las glándulas sebáceas se obstruyen, lo que hace que las secreciones se acumulen debajo de la piel. Estos quistes suelen ser asintomáticos, pero pueden causar dispareunia si aumentan de tamaño o se infectan.
• Quistes del conducto de Gartner: los conductos de Gartner son los remanentes embriológicos de los conductos de Wolff (mesonéfricos), que normalmente regresionan en las mujeres in utero. Si los conductos de Gartner persisten y se llenan de líquido, pueden convertirse en quistes (generalmente < 2 cm) en la pared anterolateral de la parte superior de la vagina. Estos quistes suelen ser asintomáticos y se descubren como hallazgos incidentales en exámenes ginecológicos o estudios de imágenes. Si se presentan síntomas, lo más común es que incluyan dispareunia y trastornos miccionales.
• Divertículo uretral: evaginaciones focales de la uretra que se presentan como una masa vaginal en la pared anterior de la parte inferior de la vagina. Las pacientes típicamente presentarán disuria, goteo postmiccional, dispareunia, infecciones recurrentes del tracto urinario y/o hematuria. La palpación de la masa puede causar pérdidas de orina. Diagnosticado clínicamente y con cistoscopia.
• Endometriosis vaginal: La endometriosis es la implantación ectópica de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Aunque es raro, es posible que el tejido endometrial se implante en la vagina. El implante puede presentarse como una pequeña lesión azul, negra, marrón o blanca o como un quiste más grande lleno de líquido oscuro (conocido como “quiste de chocolate”). Otros síntomas pueden incluir dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal y síntomas urinarios/defecatorios.