Bartonella

Bartonella é um género de bactérias gram-negativas da família Bartonellaceae. Como parasita intracelular facultativo, a Bartonella pode infetar pessoas saudáveis, bem como atuar como um agente patogénico oportunista. As espécies de Bartonella são transmitidas por vetores como carrapatos, pulgas, flebótomos e mosquitos. B. henselae é a espécie mais comum das 3 conhecidas, por causar doenças humanas; é uma zoonose que causa a doença da arranhadela de gato e a angiomatose bacilar (AB). As outras 2 espécies são específicas para humanos: B. bacilliformis causa febre das trincheiras e AB e B. quintana causa febre de Oroya, verruga peruana e doença de Carrion.

Última atualização: May 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais

Características principais

  • Género: Bartonella, diretamente relacionado com os géneros Brucella e Agrobacterium
  • Família: Bartonellaceae
  • Bactérias parasitas intracelulares facultativos
  • Coram escassamente com a técnica coloração de Gram:
    • Às vezes classificados como gram-negativos
    • Mancha preta com manchas impregnadas de prata (por exemplo, mancha Warthin-Starry)
  • Pelo menos 22 espécies nomeadas; as 3 clinicamente mais relevantes são:
    • B. henselae
    • B. quintana (anteriormente conhecida como Rickettsiae quintana)
    • B. bacilliformis
Micrografias eletrônicas de transmissão mostrando a morfologia de b. Bacilliformis

Micrografias eletrónicas de transmissão a evidenciar a morfologia de Bartonella bacilliformis:
As barras de escala representam 100 nm no painel A e 500 nm no painel B.

Imagem: “Transmission electron micrographs showing morphology of B. bacilliformis” por Michael F. Minnick, Burt E. Anderson, Amorce Lima, James M. Battisti, Phillip G. Lawyer e Richard J. Birtles. Licença: Domínio Público

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

  • O género Bartonella spp. apresenta uma distribuição mundial.
  • Nenhum tipo de bartonelose tem predileção sexual
  • Doença da arranhadela do gato (B. henselae):
    • Distribuição mundial
    • Afeta cerca de 1 em cada 10.000 pessoas
    • Mais comum em crianças e adolescentes do que em adultos (exceto em adultos imunodeprimidos)
  • Doença de Carrion (B. bacilliformis)
    • Doença infeciosa muito rara
    • Encontrado apenas no Peru (endémica), Equador e Colômbia ou associada a história de viagens recentes a essas regiões
  • A febre das trincheiras (B. quintana) é mais comum em populações propensas a infestações por piolhos, como os sem-abrigo

Transmissão

  • Transmitido essencialmente por vetores como pulgas, piolhos, flebótomos ou carrapatos
  • Zoonose (transmitida de animais para pessoas)
  • Reservatórios:
    • Humanos
    • Animais domésticos, especialmente gatos (portadores assintomáticos)
    • Animais selvagens, especialmente roedores, coiotes ou raposas

Fatores de risco do hospedeiro

  • Pacientes imunodeprimidos:
    • Quimioterapia
    • Transplante de órgão
    • VIH/SIDA → a angiomatose bacilar é uma condição definidora de SIDA
  • Sem-abrigo
  • Higiene pobre
  • Alcoolismo

Patogénese

  • Após a exposição de um reservatório ou vetor, as bactérias colonizam as células endoteliais do novo hospedeiro.
  • As bactérias são libertadas na circulação sanguínea das células endoteliais, onde infetam os eritrócitos.
  • As bactérias invadem e replicam-se nos eritrócitos e nas células endoteliais.
    • Todas as bactérias Bartonella spp. induzem os tecidos do hospedeiro a produzir o fator 1α induzido por hipóxia, que impulsiona a produção do fator de crescimento endotelial vascular, causando proliferação vascular (angiogénese).
    • Patologia microscópica da angiogénese: proliferação capilar com células endoteliais epitelioides proeminentes, observando-se atipia nuclear e mitose, associada a neutrófilos e bactérias
    • As propriedades intracelulares facultativas ajudam na evasão de uma resposta imune do hospedeiro.
    • B. bacilliformis:
      • Usa um flagelo polar para mobilidade
      • Replica-se em vacúolos
    • B. henselae e B. quintana:
      • Invadem células endoteliais
      • Geram um aglutinante de proteína que adere às membranas dos eritrócitos dos felinos
    • B. quintana:
      • Invade as células endoteliais
      • Forma agregados bacterianos absorvidos internamente pelo invasoma, uma estrutura fagossómica única
      • Os invasomas proliferam e formam bolhas intracelulares.
  • O ciclo de vida intraeritrocitário causa anemia hemolítica.
  • A proliferação de células endoteliais causa trombose microvascular e oclusão dos vasos, levando à isquemia tecidual
  • Os eritrócitos são captados por outro vetor (artrópodes hematófagos) para serem transmitidos ao próximo hospedeiro.
Patogênese da bartonella

Patogénese da Bartonella:
Após a transmissão por um vetor artrópode (a), a bactéria Bartonella coloniza a pele (b). As bactérias são então transportadas para o endotélio vascular (c) e disseminam-se na circulação sanguínea para invadir os eritrócitos (d). Após a replicação dentro do eritrócito (e), as bactérias persistem no espaço intraeritrocitário (f), tornando-os competentes para transmissão por outro artrópode hematófago (g).

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Doenças causadas por Bartonella

A bartonelose em humanos é causada por 3 espécies principais de bactérias Bartonella e produz uma ampla gama de sintomas e doenças, dependendo da espécie e do estado imune do indivíduo infetado.

Tabela: Doenças causadas por espécies de Bartonella
Espécies Doença
B. bacilliformis Doença de Carrion, também conhecida como:
  • Febre de Oroya: forma inicial
  • Verruga peruana: forma eruptiva de início tardio
B. quintana
  • Febre das trincheiras (“febre de 5 dias”)
  • AB: se imunossupressão grave; condição definidora de SIDA
  • Endocardite (muitas vezes com culturas negativas)
B. henselae
  • Doença da arranhadela de gato
  • AB: se imunossupressão grave; condição definidora de SIDA
  • Peliose hepática: AB no fígado, baço, nódulos linfáticos
  • Endocardite: na DAG atípica; muitas vezes com culturas negativas
  • Neurorretinite: na DAG atípica
  • Meningite/encefalite: na DAG atípica
AB: angiomatose bacilar
DAG: doença da arranhadela do gato

Doença de Carrion (Bartonelose Sul-Americana)

Transmissão:

  • Transportada por flebótomos noturnos do género Lutzomyia (anteriormente Phlebotomus)

Apresentação clínica:

  • Evolução clínica bifásica, anteriormente considerada 2 doenças distintas
  • Fase aguda:
    • Também conhecida como febre de Oroya
    • Desenvolve-se 3-12 semanas após a exposição inicial
    • Febre alta e calafrios de início súbito
    • Sudorese intensa
    • Cefaleia severa
    • Fraqueza muscular
    • Palidez cutânea
    • Dores abdominais, musculares ou articulares
    • Meningoencefalite e/ou convulsões
    • A anemia hemolítica grave pode levar a:
      • Confusão, desorientação ou coma
      • Dor torácica
      • Trombocitopenia
      • Dispneia
      • Disfunção de órgão
  • Fase crónica:
    • Também conhecida como verruga peruana
    • Habitualmente desenvolve-se em semanas ou meses em indivíduos não tratados que podem ou não ter manifestado a fase aguda da doença
    • Lesões cutâneas características
      • Coloração roxo-avermelhado
      • Desenvolvem-se em surtos em várias regiões do corpo simultaneamente ou em padrão migratório
      • Geralmente localizadas na pele exposta, como face, membros superiores e inferiores, mas também podem manifestar-se em membranas mucosas e órgãos internos
      • As lesões são inicialmente pequenas e tornam-se nodulares (0,2 a 4 cm de diâmetro)
      • Podem sangrar, ulcerar ou tornar-se pústulas

Febre das trincheiras

Transmissão:

  • Transporte pelo vetor de piolhos do corpo humano Pediculus humanus var. corporis (juntamente com outras espécies de piolhos, carrapatos e pulgas)
  • Transmissão via inoculação de fezes de piolhos infetados através de lesões na pele ou conjuntiva

Apresentação clínica:

  • Período de incubação: 5-20 dias (média, 7,7)
  • A febre das trincheiras clássica pode variar entre doença ligeira semelhante à gripe a doença debilitante
  • A doença aguda apresenta-se habitualmente com mal-estar, febre, cefaleias, tonturas, náuseas e vómitos, dor óssea e, por vezes, erupção cutânea macular do tronco
  • A febre geralmente é episódica, apresentando-se a cada 5 dias (“febre de 5 dias” ou “febre quintã”).

Doença da arranhadela do gato (DAG)

Transmissão:

  • Os gatos são os portadores mais importantes, embora existam casos de transmissão por cães.
  • Vias de transmissão:
    • Arranhela ou mordedura de gato infetado
    • Mordida de pulgas de gato
    • Contacto com a saliva do gato através de lesões da pele ou superfícies mucosas

Apresentação clínica:

  • Pode não se manifestar até vários dias ou semanas após a exposição inicial
  • Lesões papulares características
    • Inicialmente apresenta-se com uma mácula no local da infeção, que pode tornar-se uma pápula indolor após 3 a 10 dias
    • A pápula pode tornar-se uma vesícula, crosta e cicatrizar após 1 a 3 semanas.
  • Aumento gradual dos nódulos linfáticos regionais
    • Geralmente localizado nas regiões da axila, pescoço ou virilha
    • As linfadenopatias são dolorosas e podem durar 2 a 3 meses ou mais
    • Podem estar presentes sinais como coloração vermelha e quente ao toque
    • Pode ocorrer supuração
  • Sintomas gerais ou semelhantes aos da gripe:
    • Mal-estar, dores lombares ou em todo o corpo
    • Fadiga
    • Cefaleia
    • Febre baixa
    • Anorexia e perda de peso
    • Odinofagia
  • Complicações (“DAG atípica”), que, em geral, se apresentam em indivíduos imunodeprimidos:
    • Hepatite granulomatosa e/ou esplenite
    • Osteomielite
    • Angiomatose bacilar
    • Meningite e/ou encefalite
    • Neurorretinite
    • Síndrome oculoglandular de Parinaud (semelhante à conjuntivite associada a linfadenopatia)
    • Parotidite
    • Endocardite
Apresentação clínica de um paciente com angiomatose bacilar

Apresentação clínica de um paciente com angiomatose bacilar:
A: Múltiplas pápulas vermelhas no tórax e abdómen
B: 2 nódulos no tronco
C: Pápulas na face com lesão de massa subcutânea sobre o arco zigomático esquerdo

Imagem: “Bacillary angiomatosis presenting with facial tumor and multiple abscesses” por Markowicz M, Käser S, Müller A, Lang G, Lang S, Mayerhöfer M, Stanek G, Rieger A. Licença: CC BY 4.0

Angiomatose bacilar

  • Ocorre sobretudo em indivíduos imunodeprimidos
    • Especialmente em pacientes com SIDA e contagem de CD4+ < 100 células/μL
    • Constitui uma condição definidora de SIDA
  • Doença proliferativa vascular que afeta frequentemente a pele, mas pode desenvolver-se em outros órgãos (por exemplo, medula óssea, fígado, baço ou nódulos linfáticos)
  • Lesões cutâneas eritematosas características
    • Com elevação
    • Podem estar circunscritas por um anel escamoso
    • Muito friáveis e sangram facilmente

Peliose hepática

  • Ocorre principalmente em indivíduos imunodeprimidos, nomeadamente em pacientes com SIDA
  • Proliferação vascular de capilares hepáticos sinusóides, que resulta em múltiplas formações císticas preenchidas por sangue, dentro do parênquima hepático
  • Frequentemente associada a peliose do baço e gânglios linfáticos

Diagnóstico

A maioria dos casos de bartonelose pode ser diagnosticada pelos achados clínicos e do exame objetivo característicos, através de uma história clínica completa. Os exames laboratoriais específicos são utilizados para confirmar o diagnóstico.

  • A infeção por Bartonella pode ser difícil de detetar, confirmar e diagnosticar.
  • O teste serológico é a ferramenta de diagnóstico mais económica, mas podem ocorrer falsos negativos mesmo durante a infeção ativa.
  • A pesquisa de anticorpos IgG e IgM no soro sanguíneo por ensaios de imunofluorescência indireta é útil na deteção de B. henselae em casos suspeitos de doença da arranhadela de gato.
  • O exame microscópico do esfregaço sanguíneo corado por Giemsa é utilizado para detetar B. bacilliformis em casos suspeitos de doença de Carrion.
  • A análise de tecidos e fluidos corporais pela técnica de PCR é o exame diagnóstico mais específico para detetar Bartonella spp.
  • Outras espécies de Bartonella spp. são visíveis apenas com corantes de prata.
  • Exames de imagem abdominal são utilizados para confirmar casos suspeitos de complicações hepáticas e esplénicas.

Tratamento

Além dos cuidados de suporte, o tratamento depende da espécie específica de Bartonella contraída e da gravidade de cada caso.

  • CDI:
    • Nos casos ligeiros: Os antibióticos podem não ser necessários, mas a azitromicina pode encurtar a duração dos sintomas.
    • Nos casos moderados: azitromicina, eritromicina ou doxiciclina (associadamente a corticosteroides na linfadenopatia refratária)
    • Nos casos graves: rifampicina e eritromicina ou doxiciclina
  • Doença de Carrion:
    • Fase aguda: cloranfenicol ou ciprofloxacina (nos casos pediátricos, estão indicados beta-lactâmicos, em substituição de ciprofloxacina)
    • Fase crónica: rifampicina ou macrólidos
  • Febre das trincheiras: doxiciclina e gentamicina
  • Bartonelose em pacientes imunodeprimidos: tratamento prolongado com eritromicina ou doxiciclina

Diagnósticos Diferenciais

  • Linfadenite cervical: os gânglios linfáticos cervicais podem aumentar, apresentar características inflamatórias e dor ao toque, devido a infeções virais (por exemplo, adenovírus) ou infeções bacterianas (por exemplo, Staphylococcus aureus). O tratamento da linfadenite cervical depende da causa subjacente. Raramente são necessárias biópsias.
  • Linfoma de Hodgkin: Neoplasia dos linfócitos B dos gânglios linfáticos. O achado histológico específico do linfoma de Hodgkin é a célula de Reed-Sternberg (célula B gigante com inclusões eosinofílicas). A doença manifesta-s com “sintomas B” constitucionais e presença de linfadenopatia indolor. O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
  • Linfomas não Hodgkin (LNH): grupo de neoplasias de origem em células B, células T e células natural killer (NK). Os gânglios linfáticos estão envolvidos em ⅔ dos LNH; os restantes são extranodais. Nos Estados Unidos, os LNH são 10ⅹ mais comuns do que o linfoma de Hodgkin e representam uma causa comum de morte.
  • Celulite: infeção bacteriana comum e dolorosa da pele que acomete as camadas mais profundas da derme e o tecido subcutâneo. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e sensível ao toque. A condição é causada frequentemente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento baseia-se em antibioterapia dirigida aos microorganismos suspeitos.
  • Sarcoma de Kaposi: tumor vascular maligno agressivo que é uma condição definidora de SIDA e surge em pacientes com contagem de CD4< 500 células/μL. O sarcoma de Kaposi é causado pelo HHV-8 e é transmitido pela saliva e pelo contacto sexual. A condição apresenta-se com lesões papulares ou semelhantes a placas não dolorosas ou pruriginosas, com coloração rosa, vermelha, roxa ou castanha.
  • Hemangioma: tumor benigno formado por vasos sanguíneos e capilares. O hemangioma geralmente apresenta-se como uma pápula roxa ou vermelha bem demarcada.
  • Granuloma piogénico: lesão vascular benigna de causa ou origem desconhecida. O granuloma piogénico pode desenvolver-se após um pequeno trauma ou lesão. O granuloma aparece como uma pápula vermelha ou roxa que é friável e sangra facilmente.
  • Brucelose: infeção zoonótica que se transmite predominantemente pela ingestão de produtos lácteos não pasteurizados ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas da brucelose incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico baseia-se na clínica, história de exposição, serologia e cultura. O tratamento envolve a associação de antibióticos, nomeadamente doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.

Referências

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  7. Corey C. (2018). Herpes simplex virus infections. In Jameson JL, et al. (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. Vol. 1, pp. 1345–1354. 
  8. Giladi M, Ephros M. (2018). Bartonella infections, including cat-scratch disease. In Jameson JL, et al. (Ed.s), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. Vol. 1, pp. 1209–1214. 

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