Avaliação Focada com Ecografia para Trauma (FAST)

Introdução

Definição

A avaliação focada com ecografia para trauma (FAST, pela sigla em inglês) é um protocolo de exame de ecografia no ponto de atendimento (point-of-care ultrasound (POCUS)) das cavidades abdominais e torácicas, realizado com o objetivo de identificar líquido intraperitoneal livre e/ou derrame pericárdico.

Contexto

• Frequentemente, a história clínica e o exame objetivo carecem da sensibilidade e especificidade necessárias para diagnosticar com precisão patologias traumáticas agudas do abdómen.
• O líquido livre na cavidade peritoneal acumula-se em áreas dependentes no peritoneu quando o indivíduo está em decúbito dorsal e pode ser detetado por ecografia.
• Sensibilidade de 42% e especificidade ≥ 98% para líquido livre peritoneal
• Pode-se observar 100 mL de líquido livre, embora sejam necessários > 500 mL para o utilizador comum.
• A ecografia pulmonar (no extended FAST (estendido) (E-FAST)) tem uma sensibilidade de 95%, especificidade de 91% e um valor preditivo negativo de 100%.
• A lavagem peritoneal diagnóstica (DPL, pela sigla em inglês) era anteriormente utilizada como o exame standard, para auxiliar na decisão de quais os indivíduos com trauma com necessidade de uma laparotomia exploradora de emergência.
• O FAST substituiu a lavagem peritoneal diagnóstica, e é frequentemente preferido em relação à TC por diversas razões.

Indicações

• Trauma abdominal contuso
• Trauma abdominal penetrante sem outras indicações para laparotomia imediata

Contraindicações

• Sem contraindicações absolutas
• Não deve atrasar a ressuscitação

Achados

• FAST + terá 1 dos seguintes:
  • Área anecogénica (sangue) no espaço pericárdico
  • Área anecogénica (sangue) entre o fígado e o rim
  • Área anecogénica (sangue) entre o diafragma e o baço
  • Área anecogénica (sangue) entre o baço e o rim
  • Área anecogénica (sangue) entre a região superior e posterior à parede posterior da bexiga
• E-FAST + pode ter 1 dos achados adicionais:
  • Área anecogénica (sangue) superiormente ao diafragma, entre o diafragma e o pulmão
  • Deslizamento pulmonar ausente
• FAST – deve ser repetido, se houver alteração da condição do indivíduo.

Noções Básicas de Ecografia

Imagiologia

• A ecografia é uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência).
• Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz.
• O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem.

Terminologia

• Hiperecogénico (e.g., superfície do osso, cálculos do trato urinário, lesões contendo gordura): uma estrutura que produz eco de alta amplitude (tons de cinzento mais claros e branco)
• Hipoecogénico (e.g., abcessos sem gás, tumores sólidos sem calcificações ou gordura): uma estrutura que produz eco de baixa amplitude (tons de cinzento mais escuros)
• Anecogénico (e.g., quistos simples): uma estrutura que não produz qualquer eco (completamente preto)
• Isoecogénico: estrutura que produz um eco com amplitude muito semelhante à do seu ambiente, muito difícil de distinguir.

Sondas

• Sonda curvilínea ou convexa:
  • “Sonda abdominal”
  • 2–5 MHz (baixa frequência)
  • Alta penetração
  • Grande área de contacto
  • Desfavorável para movimento
  • Utilizada para a maioria dos órgãos internos, aorta, abdómen, pulmão, pleura, ginecologia, FAST, E-FAST
• Sonda de matriz faseada:
  • “Sonda cardíaca”
  • 1–5 MHz (baixa frequência)
  • Alta penetração
  • Pequena área de contacto
  • Ótima para movimento
  • Utilização: cardíaca, pleural, FAST, E-FAST
• Sonda linear:
  • “Sonda vascular”
  • Sonda de 6–13 MHz (alta frequência)
  • Baixa penetração
  • Grande área de contacto
  • Utilização: vascular, pleural (no E-FAST), nervo ótico, acesso venoso

Exame

Seleção da sonda:

• A sonda curvilínea é ideal para todas as partes do FAST.
• A sonda cardíaca pode ser usada para a janela cardíaca.
• Se o E-FAST for executado, utiliza-se a sonda linear para a pleura.

Localização:

• Normalmente, a sequência varia de acordo com o mecanismo.
• No trauma contuso, começa-se com a vista do QSD.
• Vista mais sensível para a deteção de líquido livre peritoneal
• No trauma penetrante, começa-se com a vista cardíaca.
• Excluir derrame pericárdico e tamponamento (iminente).
• Incluir vistas cardíaca, do QSD, pélvica, do QSE e pulmonar.

Vista do QSD (bolsa de Morison ou recesso hepatorrenal)

• Posicionamento da sonda:
  • Vista coronal sobre o flanco direito
  • 8ª a 11ª costelas direitas na linha axilar média ou anterior
  • Deve-se manter a sonda paralela para evitar sombras das costelas.
• Pontos de referência:
  • Visualizar o recesso hepatorrenal.
  • Espaço entre o lobo direito do fígado e o rim direito = bolsa de Morison
• Visualizar de anterior para posterior e os polos superior e inferior do rim.
• A ponta do fígado é um local comum de líquido livre não detetado.
• Líquido intraperitoneal + instabilidade hemodinâmica → laparotomia exploradora
• Imagem anecogénica superiormente ao diafragma = derrame pleural

Vista cardíaca (vista subxifóide)

• Posicionamento da sonda:
  • Processo subxifóide: deve-se visualizar os ventrículos direito e esquerdo num eixo longo.
  • Paraesternal eixo longo, se o abdómen estiver distendido ou a vista subxifóide for difícil de obter
• Pontos de referência:
  • Visualizar o coração e o pericárdio.
  • Visualizar de anterior para posterior através do coração.
  • Nota: A visualização de acumulação de gordura anterior pode dar a impressão de derrame pericárdico, mas não é observada em vistas posteriores.
  • Uma linha anecogénica (preta) à volta dos ventrículos indica derrame pericárdico.

Vista do quadrante superior esquerdo (vista esplenorrenal ou recesso esplenorrenal)

• Posicionamento da sonda:
  • Semelhante à da bolsa de Morison no lado contralateral (esquerdo)
  • Vista coronal sobre o flanco esquerdo
• Pontos de referência:
  • Parece semelhante à vista da bolsa de Morison
  • Identificar o espaço entre o baço e o diafragma, e o recesso esplenorrenal.
• A acumulação de líquido ocorre cefalicamente ao baço, inferiormente ao diafragma.
• Imagem anecogénica superiormente ao diafragma = derrame pleural

Vista da bexiga (pélvica)

• Posicionamento da sonda:
  • Na linha média, imediatamente superior ao osso púbico
  • Vista sagital, imediatamente superior à sínfise púbica
• Pontos de referência:
  • Identificar a bexiga.
  • Visualizar de medial para lateral, para identificar o líquido posterior e superiormente à bexiga.
  • Esta vista torna-se limitada se a bexiga estiver vazia.
  • O líquido livre aparece como anecogénico, posteriormente à bexiga.
  • Nas mulheres, o líquido acumula-se no espaço denominado saco de Douglas (escavação retouterina).

Vista pulmonar por Extended FAST

• Posicionamento da sonda:
  • Vista coronal sobre o diafragma direito e esquerdo (sonda curvilínea)
  • Vista sagital sobre a linha clavicular média, entre o 2º e o 3º espaço intercostal (sonda linear)
• Pontos de referência:
  • Identificar o recesso entre o diafragma e o pulmão à direita e à esquerda (sonda curvilínea).
  • Identificar o deslizamento do pulmão entre 2 costelas sobre o tórax anterior (sonda linear).
• A visualização de ambos os hemitoraces está incluída no protocolo para avaliar a presença de:
  • Hemotórax
  • Pneumotórax

Relevância Clínica

• Ecografia: uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência). Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz. O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem. As vantagens gerais deste método de imagem são o baixo custo, a disponibilidade e a segurança.
• Hemopericárdio (tamponamento): a acumulação de líquido em excesso no espaço pericárdico que rodeia o coração, que aumenta a pressão, restringe o enchimento cardíaco e resulta numa diminuição do débito cardíaco. Os sintomas incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. O tratamento consiste na pericardiocentese emergente ou na pericardiotomia.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural que ocorre mais frequentemente devido a danos nas artérias intercostais. Os indivíduos afetados apresentam dispneia, dor torácica, hipotensão, taquicardia, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão torácica. O diagnóstico é realizado por radiografia de tórax. O tratamento é realizado através da insersão de um dreno torácico por toracostomia, cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) ou toracotomia.
• Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal em que o ar se acumula no espaço pleural, levando ao colapso do pulmão. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia e diminuição dos sons respiratórios. O diagnóstico é feito por imagem, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento é realizado com na dimensão e estabilidade do paciente, e pode incluir descompressão por agulha e inserção de um dreno torácico (toracostomia).
• Derrame pleural: acumulação de líquido entre as camadas da pleura parietal e visceral. As causas comuns de derrame pleural incluem infeção, neoplasias malignas, doenças autoimunes ou sobrecarga de volume. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e dispneia. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame causa dificuldade respiratória.