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Avaliação Focada com Ecografia para Trauma (FAST)

A avaliação focada com ecografia para trauma é um protocolo de exame de ecografia no ponto de atendimento das cavidades abdominais e torácicas, realizado na sala de emergência, como parte da avaliação secundária em suporte avançado de vida no trauma. O objetivo principal do exame FAST é identificar líquido intraperitoneal livre (sangue) e derrame pericárdico, em contexto de trauma. O FAST é um exame bastante acessível, mais rápido e menos invasivo, quando comparado a outras modalidades de imagem, uma vez que requer apenas um ecógrafo à cabeceira do paciente e um técnico experiente. A avaliação focada com ecografia para trauma substituiu em grande parte a lavagem peritoneal diagnóstica.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Definição

A avaliação focada com ecografia para trauma (FAST, pela sigla em inglês) é um protocolo de exame de ecografia no ponto de atendimento (point-of-care ultrasound (POCUS)) das cavidades abdominais e torácicas, realizado com o objetivo de identificar líquido intraperitoneal livre e/ou derrame pericárdico.

Contexto

  • Frequentemente, a história clínica e o exame objetivo carecem da sensibilidade e especificidade necessárias para diagnosticar com precisão patologias traumáticas agudas do abdómen.
  • O líquido livre na cavidade peritoneal acumula-se em áreas dependentes no peritoneu quando o indivíduo está em decúbito dorsal e pode ser detetado por ecografia.
  • Sensibilidade de 42% e especificidade ≥ 98% para líquido livre peritoneal
  • Pode-se observar 100 mL de líquido livre, embora sejam necessários > 500 mL para o utilizador comum.
  • A ecografia pulmonar (no extended FAST (estendido) (E-FAST)) tem uma sensibilidade de 95%, especificidade de 91% e um valor preditivo negativo de 100%.
  • A lavagem peritoneal diagnóstica (DPL, pela sigla em inglês) era anteriormente utilizada como o exame standard, para auxiliar na decisão de quais os indivíduos com trauma com necessidade de uma laparotomia exploradora de emergência.
  • O FAST substituiu a lavagem peritoneal diagnóstica, e é frequentemente preferido em relação à TC por diversas razões.
Tabela: Vantagens e desvantagens do exame FAST
Vantagens Desvantagens
  • Pode ser realizado em qualquer indivíduo
  • Decisão cirúrgica precoce
  • ↓ do tempo para o diagnóstico de lesão abdominal aguda
  • Diagnóstico de hemoperitoneu com precisão
  • Não invasivo
  • Integrado na avaliação primária ou secundária
  • Pode ser realizado rapidamente
  • Disponível à cabeceira do paciente
  • Utilização fácil em exames seriados
  • Seguro para uso em grávidas e crianças
  • ↓ irradiação, em relação à TC
  • Leva a ↓ DPL
  • Pode levar a ↓ TC
  • Método dependente do operador
  • Avalia apenas a presença de sangue na cavidade peritoneal e não a sua origem
  • Distorção de imagens devido a obesidade, gases intestinais e ar subcutâneo
  • Podem escapar lesões diafragmáticas, intestinais e pancreáticas
  • Não avalia estruturas retroperitoneais
  • Não visualiza ar extraluminal
DPL: lavagem peritoneal diagnóstica

Indicações

  • Trauma abdominal contuso
  • Trauma abdominal penetrante sem outras indicações para laparotomia imediata

Contraindicações

  • Sem contraindicações absolutas
  • Não deve atrasar a ressuscitação

Achados

  • FAST + terá 1 dos seguintes:
    • Área anecogénica (sangue) no espaço pericárdico
    • Área anecogénica (sangue) entre o fígado e o rim
    • Área anecogénica (sangue) entre o diafragma e o baço
    • Área anecogénica (sangue) entre o baço e o rim
    • Área anecogénica (sangue) entre a região superior e posterior à parede posterior da bexiga
  • E-FAST + pode ter 1 dos achados adicionais:
    • Área anecogénica (sangue) superiormente ao diafragma, entre o diafragma e o pulmão
    • Deslizamento pulmonar ausente
  • FAST – deve ser repetido, se houver alteração da condição do indivíduo.
Algoritmo de tomada de decisão para a utilização do exame fast

Algoritmo de tomada de decisão para a utilização do exame FAST em contexto de trauma

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Noções Básicas de Ecografia

Imagiologia

  • A ecografia é uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência).
  • Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz.
  • O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem.

Terminologia

  • Hiperecogénico (e.g., superfície do osso, cálculos do trato urinário, lesões contendo gordura): uma estrutura que produz eco de alta amplitude (tons de cinzento mais claros e branco)
  • Hipoecogénico (e.g., abcessos sem gás, tumores sólidos sem calcificações ou gordura): uma estrutura que produz eco de baixa amplitude (tons de cinzento mais escuros)
  • Anecogénico (e.g., quistos simples): uma estrutura que não produz qualquer eco (completamente preto)
  • Isoecogénico: estrutura que produz um eco com amplitude muito semelhante à do seu ambiente, muito difícil de distinguir.
Conceitos de imagem da ecografia

Conceitos de imagem da ecografia

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Sondas

  • Sonda curvilínea ou convexa:
    • “Sonda abdominal”
    • 2–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Grande área de contacto
    • Desfavorável para movimento
    • Utilizada para a maioria dos órgãos internos, aorta, abdómen, pulmão, pleura, ginecologia, FAST, E-FAST
  • Sonda de matriz faseada:
    • “Sonda cardíaca”
    • 1–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Pequena área de contacto
    • Ótima para movimento
    • Utilização: cardíaca, pleural, FAST, E-FAST
  • Sonda linear:
    • “Sonda vascular”
    • Sonda de 6–13 MHz (alta frequência)
    • Baixa penetração
    • Grande área de contacto
    • Utilização: vascular, pleural (no E-FAST), nervo ótico, acesso venoso

Exame

Seleção da sonda:

  • A sonda curvilínea é ideal para todas as partes do FAST.
  • A sonda cardíaca pode ser usada para a janela cardíaca.
  • Se o E-FAST for executado, utiliza-se a sonda linear para a pleura.

Localização:

  • Normalmente, a sequência varia de acordo com o mecanismo.
  • No trauma contuso, começa-se com a vista do QSD.
  • Vista mais sensível para a deteção de líquido livre peritoneal
  • No trauma penetrante, começa-se com a vista cardíaca.
  • Excluir derrame pericárdico e tamponamento (iminente).
  • Incluir vistas cardíaca, do QSD, pélvica, do QSE e pulmonar.

Vista do QSD (bolsa de Morison ou recesso hepatorrenal)

  • Posicionamento da sonda:
    • Vista coronal sobre o flanco direito
    • 8ª a 11ª costelas direitas na linha axilar média ou anterior
    • Deve-se manter a sonda paralela para evitar sombras das costelas.
  • Pontos de referência:
    • Visualizar o recesso hepatorrenal.
    • Espaço entre o lobo direito do fígado e o rim direito = bolsa de Morison
  • Visualizar de anterior para posterior e os polos superior e inferior do rim.
  • A ponta do fígado é um local comum de líquido livre não detetado.
  • Líquido intraperitoneal + instabilidade hemodinâmica → laparotomia exploradora
  • Imagem anecogénica superiormente ao diafragma = derrame pleural

Vista cardíaca (vista subxifóide)

  • Posicionamento da sonda:
    • Processo subxifóide: deve-se visualizar os ventrículos direito e esquerdo num eixo longo.
    • Paraesternal eixo longo, se o abdómen estiver distendido ou a vista subxifóide for difícil de obter
  • Pontos de referência:
    • Visualizar o coração e o pericárdio.
    • Visualizar de anterior para posterior através do coração.
    • Nota: A visualização de acumulação de gordura anterior pode dar a impressão de derrame pericárdico, mas não é observada em vistas posteriores.
    • Uma linha anecogénica (preta) à volta dos ventrículos indica derrame pericárdico.
Ecografia após lesão torácica mostrando tamponamento pericárdico

Imagem ecográfica de ressuscitação, após uma lesão torácica penetrante, ilustrando a presença de um tamponamento pericárdico devido a um hemopericárdio (*):
As pontas de seta ilustram a parede do ventrículo direito.
RA: right atrium (aurícula direita)
LA: left atrium (aurícula esquerda)
LV: left ventricle (ventrículo esquerdo)

Imagem: “Ultrasound after chest injury showing pericardial tamponade” por Regional Trauma Services, Calgary Heath Region and Foothills Medical Centre, Calgary, Alberta, Canada. Licença: CC BY 2.0

Vista do quadrante superior esquerdo (vista esplenorrenal ou recesso esplenorrenal)

  • Posicionamento da sonda:
    • Semelhante à da bolsa de Morison no lado contralateral (esquerdo)
    • Vista coronal sobre o flanco esquerdo
  • Pontos de referência:
    • Parece semelhante à vista da bolsa de Morison
    • Identificar o espaço entre o baço e o diafragma, e o recesso esplenorrenal.
  • A acumulação de líquido ocorre cefalicamente ao baço, inferiormente ao diafragma.
  • Imagem anecogénica superiormente ao diafragma = derrame pleural

Vista da bexiga (pélvica)

  • Posicionamento da sonda:
    • Na linha média, imediatamente superior ao osso púbico
    • Vista sagital, imediatamente superior à sínfise púbica
  • Pontos de referência:
    • Identificar a bexiga.
    • Visualizar de medial para lateral, para identificar o líquido posterior e superiormente à bexiga.
    • Esta vista torna-se limitada se a bexiga estiver vazia.
    • O líquido livre aparece como anecogénico, posteriormente à bexiga.
    • Nas mulheres, o líquido acumula-se no espaço denominado saco de Douglas (escavação retouterina).
Ecografia da bexiga

Ecografia normal da bexiga:
Pode-se observar sangue/líquido superior ou inferiormente à bexiga.

Imagem por Lecturio.

Vista pulmonar por Extended FAST

  • Posicionamento da sonda:
    • Vista coronal sobre o diafragma direito e esquerdo (sonda curvilínea)
    • Vista sagital sobre a linha clavicular média, entre o 2º e o 3º espaço intercostal (sonda linear)
  • Pontos de referência:
    • Identificar o recesso entre o diafragma e o pulmão à direita e à esquerda (sonda curvilínea).
    • Identificar o deslizamento do pulmão entre 2 costelas sobre o tórax anterior (sonda linear).
  • A visualização de ambos os hemitoraces está incluída no protocolo para avaliar a presença de:
    • Hemotórax
    • Pneumotórax
Posicionamento da sonda ecográfica linear

Posicionamento da sonda ecográfica linear para visualização da pleura pulmonar e deslizamento pulmonar na avaliação do pneumotórax

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

  • Ecografia: uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência). Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz. O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem. As vantagens gerais deste método de imagem são o baixo custo, a disponibilidade e a segurança.
  • Hemopericárdio (tamponamento): a acumulação de líquido em excesso no espaço pericárdico que rodeia o coração, que aumenta a pressão, restringe o enchimento cardíaco e resulta numa diminuição do débito cardíaco. Os sintomas incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. O tratamento consiste na pericardiocentese emergente ou na pericardiotomia.
  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural que ocorre mais frequentemente devido a danos nas artérias intercostais. Os indivíduos afetados apresentam dispneia, dor torácica, hipotensão, taquicardia, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão torácica. O diagnóstico é realizado por radiografia de tórax. O tratamento é realizado através da insersão de um dreno torácico por toracostomia, cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) ou toracotomia.
  • Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal em que o ar se acumula no espaço pleural, levando ao colapso do pulmão. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia e diminuição dos sons respiratórios. O diagnóstico é feito por imagem, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento é realizado com na dimensão e estabilidade do paciente, e pode incluir descompressão por agulha e inserção de um dreno torácico (toracostomia).
  • Derrame pleural: acumulação de líquido entre as camadas da pleura parietal e visceral. As causas comuns de derrame pleural incluem infeção, neoplasias malignas, doenças autoimunes ou sobrecarga de volume. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e dispneia. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame causa dificuldade respiratória.

Referências

  1. Roberts, J., Custalow, C., Thomsen, T. (2019). Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Philadelphia, PA: Elsevier.
  2. Bloom, B.A., Gibbons, R.C. (2021). Focused assessment with sonography for trauma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470479/
  3. American College of Surgeons. (2018). Advanced trauma life support: Student course manual. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  4. Natarajan, B., Gupta, P.K., Cemaj S, et al. (2010). FAST scan: Is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients? Surgery. 148, 695-700.
  5. Miller, M.T., Pasquale, M.D., Bromberg, W.J., et al. (2003). Not so FAST. J Trauma. 54, 52–59.
  6. Von Kuenssberg, J.D., Stiller, G., Wagner, D. (2003). Sensitivity in detecting free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J Emerg Med. 21, 476-478.
  7. McKenney, K.L., McKenney, M.G., Cohn, S.M., et al. (2001). Hemoperitoneum score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma. 50, 650–654.
  8. Lichtenstein, D.A., Menu, Y. (1995). A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill. Lung sliding. Chest. 108, 1345–1348.
  9. Chen, M.M., Whitlow, C.T. (2011). Chapter 1. scope of diagnostic imaging. Chen, M.M., & Pope, T.L., & Ott D.J.(Eds.). Basic Radiology, 2e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=360&sectionid=39669007
  10. Zaer, N.F., Amini B, Elsayes, K.M. (2014). Overview of diagnostic modalities and contrast agents. Elsayes, K.M., Oldham, S.A.(Eds.). Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=1562&sectionid=95875179

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