Evaluación Enfocada con Ultrasonido para Traumatismos (FAST)

Introducción

Definición

La evaluación enfocada con ultrasonido para traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) es un protocolo de examen de ultrasonido en el punto de atención de las cavidades abdominal y torácica realizado con el objetivo de identificar líquido intraperitoneal libre y/o derrame pericárdico.

Antecedentes

• Los antecedentes y el examen físico a menudo carecen de la sensibilidad y especificidad necesarias para diagnosticar con precisión la patología traumática aguda del abdomen.
• El líquido libre dentro de la cavidad peritoneal se asienta en áreas dependientes dentro del peritoneo cuando el paciente está en decúbito supino y puede detectarse mediante ultrasonido.
• Sensibilidad del 42% y especificidad ≥ 98% para líquido peritoneal libre
• Se pueden observar 100 mL de líquido libre, aunque se necesitan > 500 mL para el usuario común.
• El ultrasonido pulmonar (en el FAST extendido (E-FAST)) tiene una sensibilidad del 95%, una especificidad del 91% y un valor predictivo negativo del 100%.
• El lavado peritoneal diagnóstico se utilizó anteriormente como la prueba estándar para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes traumatizados necesitaban una laparotomía exploratoria de emergencia.
• El FAST ha reemplazado a lavado peritoneal diagnóstico y, a menudo, es más beneficioso que la TC por muchas razones.

Indicaciones

• Traumatismo abdominal cerrado
• Traumatismo abdominal penetrante sin otras indicaciones de laparotomía inmediata

Contraindicaciones

• Sin contraindicaciones absolutas
• No debe retrasar los esfuerzos de reanimación

Recomendaciones

• FAST + tendrá 1 de los siguientes:
  • Área anecoica (sangre) dentro del espacio pericárdico
  • Área anecoica (sangre) entre el hígado y el riñón
  • Área anecoica (sangre) entre el diafragma y el bazo
  • Área anecoica (sangre) entre el bazo y el riñón
  • Área anecoica (sangre) entre el espacio superior y posterior a la pared posterior de la vejiga
• E-FAST + puede tener 1 de los hallazgos agregados:
  • Área anecoica (sangre) por encima del diafragma entre el diafragma y el pulmón
  • Ausencia de deslizamiento pulmonar
• Se debe repetir el FAST – si existe un cambio en la condición del paciente.

Conceptos Básicos del Ultrasonido

Imagenología

• La ultrasonografía es una técnica de imagenología basada en ultrasonidos (ondas de sonido inaudibles de alta frecuencia).
• Las ondas de sonido que tienen una frecuencia de 2–18 MHz se utilizan para la imagenología médica.
• El equipo utiliza un transductor que actúa como emisor y receptor de ondas de sonido y una computadora central que procesa las señales eléctricas para generar la imagen.

Terminología

• Hiperecoico (e.g., superficie del hueso, cálculos en las vías urinarias, lesiones que contienen grasa): una estructura que produce un eco de gran amplitud (grises más claros y blanco)
• Hipoecoico (e.g., abscesos sin gas, tumores sólidos sin calcificaciones ni grasa): una estructura que produce eco de baja amplitud (grises más oscuros)
• Anecoico (e.g., quistes simples): una estructura que no produce ningún eco (se observa completamente negra)
• Isoecoico: una estructura que produce un eco con una amplitud muy similar a la de su entorno, que es muy difícil de distinguir

Sondas

• Sonda curvilínea o convexa:
  • “Sonda abdominal”
  • 2–5 MHz (baja frecuencia)
  • Alta penetración
  • Gran huella
  • Poco adecuada para el movimiento
  • Se utiliza para la mayoría de los órganos internos, la aorta, el abdomen, los pulmones, la pleura, ginecología, FAST, E-FAST
• Sonda de matriz en fase:
  • “Sonda cardíaca”
  • 1–5 MHz (baja frecuencia)
  • Alta penetración
  • Pequeña huella
  • Ideal para el movimiento
  • Usos: cardíaco, pleura, FAST, E-FAST
• Sonda lineal:
  • “Sonda vascular”
  • Sonda de 6–13 MHz (alta frecuencia)
  • Baja penetración
  • Gran huella
  • Usos: vascular, pleural (en E-FAST), nervio óptico, acceso venoso

Evaluación

Seleccionar la sonda:

• La sonda curvilínea es ideal para todas las partes del FAST.
• La sonda cardíaca se puede utilizar para la ventana cardíaca.
• Si se realiza E-FAST, se utiliza sonda lineal para la pleura.

Localización:

• La secuencia tradicionalmente varía según el mecanismo.
• El traumatismo cerrado comienza con la ventana del cuadrante superior derecho.
• Ventana más sensible para líquido peritoneal libre
• El traumatismo penetrante comienza con la ventana cardíaca.
• Descartar derrame pericárdico y taponamiento (inminente).
• Incluir las ventanas cardíaca, cuadrante superior derecho, pélvica, cuadrante superior izquierdo y pulmonar.

Ventana del cuadrante superior derecho (espacio de Morison o fosa hepatorrenal)

• Colocación de la sonda:
  • Vista coronal sobre el flanco derecho
  • 8 a 11 costillas derechas en la línea axilar media o anterior
  • La sonda debe mantenerse paralela para evitar sombras de las costillas.
• Puntos de referencia:
  • Visualizar la interfaz hepatorrenal.
  • Espacio entre el lóbulo derecho del hígado y el riñón derecho = espacio de Morison
• Explorar de anterior a posterior y los polos superior e inferior del riñón.
• La punta del hígado es un sitio común donde se olvida la presencia de líquido libre.
• Líquido intraperitoneal + inestabilidad hemodinámica → laparotomía exploratoria
• Imagen anecoica por encima del diafragma = derrame pleural

Ventana cardíaca (ventana subxifoidea)

• Colocación de la sonda:
  • Apófisis subxifoideo: los ventrículos derecho e izquierdo deben visualizarse en un eje longitudinal.
  • Paraesternal largo, si el abdomen está distendido o es difícil obtener una ventana subxifoidea
• Puntos de referencia:
  • Visualizar el corazón y el pericardio.
  • Escanear de anterior a posterior a través del corazón.
  • Nota: una almohadilla de grasa anterior puede dar la impresión de un derrame pericárdico, pero no debe observarse en las proyecciones posteriores.
  • Una franja anecoica (negra) alrededor de los ventrículos indica derrame pericárdico.

Ventana del cuadrante superior izquierdo (ventana esplenorrenal o fosa esplenorrenal)

• Colocación de la sonda:
  • Similar al del espacio de Morison en el lado contralateral (izquierdo)
  • Vista coronal sobre el flanco izquierdo
• Puntos de referencia:
  • Luce similar a la ventana del espacio de Morison
  • Identificar el espacio entre el bazo y el diafragma y la interfaz esplenorrenal.
• El líquido se acumula cefálicamente al bazo, debajo del diafragma.
• Imagen anecoica por encima del diafragma = derrame pleural

Ventana vesical (pélvica)

• Colocación de la sonda:
  • En la línea media, inmediatamente superior al hueso púbico
  • Vista sagital, justo por encima de la sínfisis púbica
• Puntos de referencia:
  • Identificar la vejiga.
  • Explorar de medial a lateral para identificar el líquido posterior y superior a la vejiga.
  • Esta ventana estará limitada si la vejiga está vacía.
  • El líquido libre se observa como anecoico, posterior a la vejiga.
  • En las mujeres, el líquido se acumula en el espacio llamado fondo de saco de Douglas (bolsa rectouterina).

Ventana pulmonar en el FAST extendido

• Colocación de la sonda:
  • Vista coronal sobre el diafragma derecho e izquierdo (sonda curvilínea)
  • Vista sagital sobre la línea medioclavicular entre el 2do y el 3er espacio intercostal (sonda lineal)
• Puntos de referencia:
  • Identificar la interfaz entre el diafragma y el pulmón a la derecha y a la izquierda (sonda curvilínea).
  • Identificar el deslizamiento del pulmón entre las 2 costillas sobre el tórax anterior (sonda lineal).
• Se incluye en el protocolo la visualización de ambos hemitórax para evaluar la presencia de:
  • Hemotórax
  • Neumotórax

Relevancia Clínica

• Ultrasonografía: una técnica de imagenología basada en ultrasonidos (ondas de sonido inaudibles de alta frecuencia). Las ondas de sonido que tienen una frecuencia de 2–18 MHz se utilizan para la imagenología médica. El equipo utiliza un transductor que actúa como emisor y receptor de ondas de sonido y una computadora central que procesa las señales eléctricas para generar la imagen. Las ventajas generales de este tipo de imagenología son su bajo costo, disponibilidad y seguridad.
• Hemopericardio (taponamiento): acumulación de exceso de líquido en el espacio pericárdico alrededor del corazón, lo que aumenta la presión, restringe el llenado cardíaco y da como resultado una disminución del gasto cardíaco. Los síntomas incluyen disnea, hipotensión, ruidos cardíacos amortiguados, ingurgitación yugular y pulso paradójico. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido. El tratamiento es pericardiocentesis o pericardiotomía emergente.
• Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural que ocurre con mayor frecuencia debido al daño de las arterias intercostales. Los pacientes afectados presentan dificultad para respirar, dolor torácico, hipotensión, taquicardia, disminución de los sonidos pulmonares y matidez a la percusión del tórax. El diagnóstico es mediante radiografía de tórax. El tratamiento es con drenaje pleural, cirugía toracoscópica asistida por video o toracotomía.
• Neumotórax: una afección potencialmente mortal en la que se acumula aire en el espacio pleural, lo que lleva al colapso pulmonar. Los pacientes se presentan con dolor torácico, disnea y disminución de los ruidos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante imagenología, aunque el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el tamaño y la estabilidad del paciente afectado y puede incluir la descompresión con aguja y la colocación de drenaje pleural.
• Derrame pleural: acumulación de líquido entre las capas de la pleura parietal y visceral. Las causas comunes de derrame pleural incluyen infección, malignidad, trastornos autoinmunes o sobrecarga de volumen. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, tos y disnea. El tratamiento depende de la afección subyacente y de si el derrame está causando dificultad respiratoria.