Avaliação ABCDE

Avaliação Primária

A avaliação primária é a abordagem inicial usada para identificar e tratar lesões com risco de vida num paciente traumatizado.

Os componentes da avaliação primária são:

• Airway (via aérea)
• Breathing (respiração)
• Circulation (circulação)
• Disability (disfunção neurológica)
• Exposure (exposição)

Via Aérea

Objetivos

• Estabelecer a permeabilidade da via aérea.
• Avaliar a capacidade do paciente de proteger a via aérea.
• Abordar a via aérea.
• Imobilização da coluna vertebral: uso de prancha e colar cervical rígido

Causas de comprometimento da via aérea

• Lesão traumática
• Língua do paciente
• Corpo estranho
• Vómito, sangue e secreções
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema localizado por infeção ou anafilaxia

Avaliação da via aérea

• Se o paciente conseguir falar normalmente → vias aérea intacta
• Sinais de via aérea desprotegida:
  • Movimentos paradoxais do tórax e do abdómen
  • Cianose
  • Sons respiratórios anormais:
    • Roncos
    • Estridor
    • Sibilância expiratória
    • Ruído borbulhante
  • Presença de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception em expansão
  • Presença de enfisema subcutâneo
  • Escala de coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma de Glasgow ( GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma) < 9

Abordagem terapêutica da via aérea

• Ventilação adequada com oxigénio a 100%, utilizando bolsa e máscara
• Oximetria de pulso para monitorizar os níveis de oxigénio
• A aspiração da via aérea (com um cateter de aspiração) permite a remoção de secreções, com o objetivo de limpar a via áerea.
• Manobras especiais:
  • Elevação do queixo, tração da mandíbula
  • A manutenção temporária da via aérea pode ser realizada por via oral (tubo orofaríngeo) ou nasal (tubo nasofaríngeo).
• Se falência das manobras implementadas, estabelecer uma via aérea definitiva:
  • Intubação endotraqueal (orotraqueal)
    • Inserção de um tubo na traqueia pela boca (ou, menos frequentemente, pelo nariz)
    • Procedimento de 1ª linha
  • Cricotirotomia
    • Incisão na membrana entre a cartilagem tiroideia e a cartilagem cricoideia
    • Usada se falência de intubação endotraqueal em lesões traumáticas graves, ou na presença de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema severo da via aérea (anafilaxia!)
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fácil de realizar do que a traqueostomia
    • Procedimento temporário
  • Traqueostomia
    • Incisão na traqueia com inserção de tubo traqueal
    • Preferida em pacientes pediátricos (idade < 8 anos), pois a cricóide é muito menor

Respiração

Após assegurada a via aérea, o próximo passo compreende a avaliação da respiração.

Objetivos

• Detetar sinais de dificuldade respiratória.
• Manter níveis de oxigenação e ventilação adequados.
• Nesta etapa, se forem detetados problemas respiratórios, pode ser necessária a sua correção através da execução de procedimentos (i.e., toracostomia).

Avaliação da respiração

• Ouvir os sons respiratórios.
• Contar a frequência respiratória:
  • 12–20/min é normal.
  • Se a frequência respiratória for ↓ ou ↑, a ventilação assistida deve ser considerada
• 40% dos pacientes com paragem cardíaca podem ter respiração agónica (série de estertores).

Sinais de dificuldade respiratória

• Inspeção:
  • Cianose central
  • Distensão venosa jugular
  • Esforço respiratório ↑
    • Uso de músculos acessórios
    • Respiração abdominal
• Percussão: hiperressonância (pneumotórax) ou macicez (hemotórax)
• Palpação: desvio traqueal, enfisema subcutâneo, volet costal
• Auscultação: entrada de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation ↓ à auscultação
• Saturação de oxigénio < 88%
• CO₂ expirado ↓ (capnografia)

Abordagem terapêutica da respiração

• Depende da causa.
• Na presença de dificuldade respiratória, retornar ao passo A ( airway Airway ABCDE Assessment (via aérea)) de forma da estabelecer uma via aérea definitiva.
• Procedimentos utilizados na abordagem de condições respiratórias que apresentem risco de vida:
  • A toracostomia com dreno (é realizada uma pequena incisão na parede torácica e inserido um dreno torácico) é necessária nos casos de:
    • Pneumotórax hipertensivo e pneumotórax aberto
    • Volet costal
    • Hemotórax maciço
  • A pericardiocentese (uma agulha e um pequeno cateter são inseridos no espaço pericárdico para drenar o excesso de líquido) é necessária no tamponamento cardíaco.

Circulação

Abordada após a via aérea e a respiração terem sido consideradas normais e adequadas.

Objetivos

• Determinar a eficácia do débito cardíaco.
• Garantir uma perfusão tecidual adequada.
• Tratamento de hemorragia externa

Causas de circulação insuficiente

• Choque (incluindo hipovolemia, choque séptico ou anafilático)
• Lesão traumática de artérias (síndrome compartimental, lacerações arteriais, lesão por esmagamento)
• Arritmia cardíaca
• Insuficiência cardíaca
• Embolia pulmonar

Avaliação da circulação

• Pacientes que não respiram (apneicos):
  • RCP (reanimação cardiopulmonar) (função de circulação artificial)
  • Proteger a medula espinhal com colar cervical
• Pacientes que respiram:
  • Avaliação da pressão arterial: indicação da eficácia do débito cardíaco, considerada ↓ se pressão arterial sistólica < 90 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma Hg
  • Medição da frequência cardíaca através da palpação das seguintes artérias:
    • Se o pulso carotídeo é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 60 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma Hg
    • Se o pulso femoral é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 70 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma Hg
    • Se o pulso radial é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 80 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma Hg
    • Se o pulso dorsal do pé é palpável → pressão sistólica provavelmente ≥ 90 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma Hg
  • Verificar a pele (pele fria e marmoreada é uma indicação de hipovolémia).
  • Verificar o tempo de preenchimento capilar (anormal se superior a 2 segundos).
  • Verificar o débito urinário (< 0,5 ml/kg/h é considerado baixo).

Abordagem terapêutica da circulação

• Aplicação direta de pressão para controlar qualquer hemorragia externa
• Colocação de 2 acessos EV de grande calibre em todos os pacientes; se não for possível, as alternativas incluem:
  • Acesso central na veia femoral, jugular ou subclávia
  • Acesso intraósseo
  • Cateter percutâneo e acesso por flebotomia da veia safena do membro inferior (menos comum)
• Considerar o protocolo de transfusão de sangue em massa.

Disfunção Neurológica e Exposição

Avaliação da disfunção neurológica

O objetivo é determinar e abordar a presença de lesão neurológica.

• Examinar pupilas → a dilatação da pupila sugere a presença ipsilateral de tumor Tumor Inflammation ou coleção de sangue cerebrais, causando compressão no 3º nervo craniano
• Avaliação motora e sensitiva
• Avaliar o nível de consciência e o estado mental através da GCS GCS A scale that assesses the response to stimuli in patients with craniocerebral injuries. The parameters are eye opening, motor response, and verbal response. Coma:
  • O paciente pontua para a melhor resposta em cada área.
  • As pontuações em cada área são somadas, perfazendo uma pontuação total de 3 a 15.
  • Quanto maior o número → melhor o prognóstico
  • Uma pontuação ≤ 9 indica coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma e necessidade de intubação endotraqueal.
• Lesões neurológicas com risco de vida incluem:
  • Lesão craniana penetrante
  • Hemorragia intracraniana:
    • Hematomas subdurais
    • Hematomas epidurais
    • Hemorragia subaracnóidea traumática
    • Hemorragia cerebral ou intraventricular
  • Lesão axonal difusa
  • Lesão medular alta

Exposição

O objetivo desta etapa é avaliar e abordar os aspetos negativos do meio envolvente:

• Despir completamente o paciente e realizar um exame objetivo completo.
• Manter o paciente num ambiente aquecido (a hipotermia pode desencadear coagulopatias).

Avaliação Secundária

O objetivo da avaliação secundária é examinar rápida e minuciosamente o paciente, da cabeça aos pés, para identificar todas as lesões potencialmente significativas.

• Realizada após a conclusão da avaliação primária e da estabilização inicial
• Examinar o paciente da cabeça aos pés, incluindo todos os orifícios (orelhas, nariz, boca, vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy, reto).
• Solicitar exames imagiológicos se necessário.
• Retornar frequentemente à avaliação primária para reavaliação!

Relevância Clínica

As seguintes condições podem causar disfunção cardiovascular aguda e severa num paciente:

• Paragem cardíaca: perda da função cardíaca num indivíduo com ou sem doença cardíaca conhecida. Os 4 ritmos cardíacos conhecidos por causar uma paragem cardíaca sem pulso são a fibrilhação ventricular, a taquicardia ventricular rápida, a atividade elétrica sem pulso e a assistolia. O tratamento é com suporte avançado de vida cardiovascular (SAVC), que inclui RCP e administração de epinefrina.
• Volet costal: condição que ocorre quando 3 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome costelas contíguas são fraturadas em 2 ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome regiões diferentes. Apresenta dor torácica, taquipneia, hipoxemia e movimento paradoxal da parede torácica. A toracostomia com dreno é muitas vezes necessária, pela presença associada de pneumotórax. O tratamento inclui suplementação de oxigénio, controlo da dor e ventilação com pressão positiva, na presença de insuficiência respiratória.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Ocorre, geralmente, após traumatismo torácico, levando à laceração pulmonar ou à lesão das artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e toracalgia. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation inspirado, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento é por inserção de dreno torácico.
• Contusão pulmonar: lesão pulmonar traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. A tomografia computadorizada mostra infiltrados alveolares irregulares não limitados pelas margens anatómicas (opacificação não lobar). O tratamento envolve administração de oxigénio, controlo da dor, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anormal de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no espaço pleural. Os achados ao exame objetivo incluem diminuição do murmúrio vesicular, hiperressonância à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para o lado contralateral ao pneumotórax hipertensivo), diminuição do frêmito vocal tátil e distenção das veias jugulares. A radiografia, a ecografia e a tomografia computadorizada do tórax permitem identificar o pneumotórax. O tratamento inclui descompressão emergente com agulha e toracotomia.
• Tamponamento cardíaco: acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e consequente colapso hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o derrame é sangue. Os achados ao exame objetivo incluem a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento é a pericardiocentese emergente.