Atelectasia

Atelectasia é o colapso parcial ou completo de uma parte do pulmão. Atelectasia é quase sempre um fenómeno secundário das condições que causam obstrução brônquica, compressão externa, deficiência de surfactante ou cicatrizes. Os pacientes podem apresentar hipoxemia, como resultado do fluxo sanguíneo através de segmentos pulmonares não ventilados. Os pacientes são frequentemente assintomáticos. No entanto, também podem apresentar dispneia, tosse, dor torácica e febre. O diagnóstico baseia-se em achados de exames imagiológicos. O tratamento inclui o tratamento da etiologia subjacente, exercícios de expansão pulmonar, fisioterapia torácica, broncodilatadores e broncoscopia em casos selecionados.

Última atualização: 30 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

Atelectasia é o colapso parcial ou completo do tecido pulmonar.

Epidemiologia

  • A incidência e prevalência não são bem conhecidas.
  • Não há predileção por raça ou sexo.

Fatores de risco

  • Prematuridade
  • Obesidade
  • Gravidez
  • Anestesia geral
  • Ventilação mecânica
  • Doentes acamados por longos períodos
  • Enfraquecimento dos músculos respiratórios
  • Restrição dos movimentos torácicos

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Etiologia e Fisiopatologia

Classificação

As atelectasias são classificadas com base na fisiopatologia subjacente.

  • Atelectasia obstrutiva (a mais comum)
  • Atelectasia não-obstrutiva:
    • Por relaxamento
    • Compressiva
    • Adesiva
    • Cicatricial
    • Por substituição
    • Arredondada

Atelectasia obstrutiva

Etiologia:

  • Corpo estranho
  • Tumor
  • Rolhão mucoso
  • Compressão ou distorção dos brônquios

Fisiopatologia:

  • Obstrução de um brônquio → reabsorção de gases dos alvéolos → colapso pulmonar
  • Perda grande de volume pulmonar → deslocamento da traqueia e mediastino para as atelectasias
  • O sangue perfunde o pulmão não ventilado → hipoxemia

Atelectasia não-obstrutiva

Atelectasia por relaxamento:

  • Etiologia:
    • Derrame pleural
    • Pneumotórax
    • Bolha enfisematosa grande
  • Fisiopatologia:
    • Perda de contacto entre a pleura parietal e visceral → perda de pressão negativa no espaço pleural
    • O pulmão não se mantém contra a parede torácica → recua devido à sua elasticidade → atelectasia

Atelectasia compressiva:

  • Etiologia:
    • Parede torácica, pleural ou intraparenquimatosa
    • Coleções de líquido pleural
    • Hemidiafragma elevado
  • Fisiopatologia:
    • A lesão do tórax ocupadora de espaço comprime o pulmão e força o ar para fora dos alvéolos.

Atelectasia adesiva:

  • Etiologia:
    • Doença das membranas hialinas
    • SDRA
    • Inalação de fumo
    • Uremia
    • Respiração superficial e prolongada
  • Fisiopatologia:
    • Surfactante → ↓ tensão superficial → previne o colapso pulmonar
    • Disfunção ou deficiência do surfactante → instabilidade e colapso alveolar

Atelectasia cicatricial:

  • Etiologia:
    • Tuberculose crónica
    • Infeção fúngica
    • Fibrose por radiação
    • Fibrose pulmonar idiopática
    • Pneumonia necrotizante
  • Fisiopatologia: cicatrizes parenquimatosas graves → contração pulmonar

Atelectasia de substituição:

  • Etiologia: carcinoma de células bronquioloalveolares
  • Fisiopatologia: Os alvéolos estão preenchidos de células tumorais.

Atelectasia arredondada:

  • Etiologia:
    • Asbestose
    • Pneumoconiose
  • Fisiopatologia: O pulmão está preso por patologia da pleura.

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Geralmente assintomático
  • É uma causa importante de febre no pós-operatório
  • A maioria dos sintomas e sinais são determinados por:
    • Rapidez de formação da atelectasia
    • Tamanho da área afetada
    • Presença ou ausência de infeção complicada
  • Uma atelectasia rápida e extensa pode levar a:
    • Início súbito de dispneia
    • Tosse
    • Dor torácica do lado afetado
  • Atelectasia com desenvolvimento lento:
    • Assintomática
    • Sintomas ligeiros

Exame físico

  • Sinais vitais:
    • Taquipneia
    • Taquicardia
    • Hipóxia
  • Pulmões:
    • Sons respiratórios diminuídos no lado afetado
    • Pode haver macicez à percussão (se estiver envolvido um segmento grande).
    • Diminuição da excursão torácica
    • Crepitações ou sibilos
    • Desvio da traqueia → perda extensa de volume pulmonar
  • Pele: cianose

Complicações

  • Pneumonia
  • Bronquiectasias
  • Insuficiência respiratória

Diagnóstico

Radiografia do tórax

Achados:

  • Opacificação pulmonar:
    • Sem broncograma aéreo (observados na obstrução)
    • Vasos obscurecidos
  • Perda de volume pulmonar:
    • Pode haver deslocamento da fissura interlobar.
    • Se estiver envolvido um segmento grande do pulmão:
      • Deslocamento do mediastino e da traqueia para o lado afetado.
      • Elevação do diafragma ipsilateral
      • Pode ser observável uma hiperinsuflação compensatória contralateral.
  • Identificação de corpos estranhos

Tomografia computorizada (TC)

Os resultados são semelhantes aos da radiografia torácica, mas a TC pode ser mais sensível na determinação da etiologia:

  • Pode ser observado um estreitamento brônquico devido à obstrução.
  • Consolidação
  • Derrame pleural
  • Massa pulmonar
  • Cicatrizes parenquimatosas
Tc com atelectasia lobar

TC do tórax com uma massa hilar direita (seta vermelha) a comprimir o brônquio e provocando atelectasia do lobo inferior direito (seta azul)

Imagem: “Atelectasis” por Department of Pneumonology, Army General Hospital of Athens, 138 Mesogion & Katehaki Avenue, 115 25 Athens, Greece. Licença: CC BY 3.0

Gasimetria arterial

  • ↓ Pressão parcial de O₂ (PO₂)
  • Pressão parcial de CO₂ (PCO₂) normal ou ↓

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Tratamento

Medidas gerais

Além de tratar a etiologia subjacente das atelectasias, podem ser usadas as seguintes opções para prevenção e tratamento:

  • Fisioterapia torácica:
    • Ajuda na eliminação das secreções
    • Ajuda a manter a ventilação
  • Técnicas de expansão pulmonar:
    • Espirómetro de incentivo / Cinesiterapia respiratória
    • Tosse dirigida
    • Respiração profunda
    • Alta precoce para ambulatório
  • Pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP, pela sigla em inglês):
    • Útil em pacientes que apresentam hipoxemia ou aumento do esforço respiratório no pós-operatório
    • Não deve ser usado em pacientes com secreções respiratórias abundantes
  • Em pacientes com ventilação mecânica, deve-se aplicar PEEP para prevenção de atelectasias ou para reabrir alvéolos colapsados.

Terapêutica médica

  • Broncodilatadores
  • Dornase alfa:
    • DNase humana recombinante
    • Útil se existir rolhão mucoso persistente
  • Analgésicos:
    • Para o controlo adequado da dor no pós-operatório
    • Evitar o excesso de sedação.

Broncoscopia

  • Pode ser considerada se as outras medidas falharem.
  • Para diagnóstico e terapêutica de potenciais causas obstrutivas (por exemplo, tumores)
Broncoscopia

A broncoscopia é um procedimento que permite a visualização das vias respiratórias através de um broncoscópio.

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico Diferencial

  • Pneumonite de aspiração: inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico para as vias respiratórias inferiores: Esta inalação provoca uma resposta inflamatória, resultando em tosse, dispneia, desconforto torácico e febre. O diagnóstico é muitas vezes clínico e apoiado por radiografia do tórax que mostra opacidades em vidro fosco nas regiões dependentes. O tratamento é de suporte e os pacientes devem ser monitorizados pelo risco de desenvolvimento de pneumonia.
  • Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar, mais frequentemente causada por bactérias ou vírus: os pacientes apresentam-se com febre, dispneia e tosse produtiva. Na radiografia do tórax é possível observar-se uma consolidação lobar. O tratamento envolve antibioterapia empírica, que pode ser dirigida se o agente etiológico for identificado. Os antivíricos são usados nos casos em que existe suspeita de causa vírica.
  • Derrame pleural: acumulação de líquido entre a pleura parietal e visceral: Os sintomas incluem dor torácica, tosse e dispneia, e os exames de imagem podem confirmar a sua presença. Uma atelectasia com perda significativa de volume pode parecer um derrame pleural maciço; no entanto, o deslocamento do mediastino e da traqueia redireciona o diagnóstico diferencial para outra patologia que não o derrame pleural. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame provoca problemas respiratórios.
  • Paralisia unilateral do diafragma: patologia em que um hemidiafragma perde a capacidade de contrair e consequentemente permitir a inspiração: Os pacientes podem ser assintomáticos ou apresentar dispneia. A radiografia ao tórax mostrará uma elevação da cúpula hemidiafragmática. Os testes de função pulmonar apresentarão um declínio na capacidade vital forçada. O tratamento pode não ser necessário nos casos assintomáticos. Os pacientes com sintomas mais significativos podem necessitar de suporte ventilatório não invasivo, plicatura cirúrgica, estimulação nervosa frénica e tratamento da causa subjacente.
  • Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração dos trombos do sistema venoso profundo: os sinais e sintomas decorrentes desta patologia incluem dor pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos mais graves podem levar a instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a angio-TAC torácica. O tratamento envolve oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.

Referências

  1. Madappa, T., Sharma, S. (2020). Atelectasis. In Kamangar, N. (Ed.), Medscape. Retrieved April 2, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/296468-overview
  2. Stark, P. (2020). Atelectasis: Types and pathogenesis in adults. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/atelectasis-types-and-pathogenesis-in-adults
  3. Finder, J. D. (2019). Atelectasis in children. In Hoppin, A. G. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/atelectasis-in-children
  4. Coruh, B., Niven, A. S. (2019). Atelectasis. MSD Manual Professional Version. Retrieved April 2, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonary-disorders/bronchiectasis-and-atelectasis/atelectasis
  5. Grott, K., Dunlap, J. D. (2021). Atelectasis. StatPearls. Retrieved April 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545316/

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