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Asma em Idade Pediátrica

A asma é uma doença inflamatória crónica que causa obstrução intermitente das vias aéreas, sibilância, tosse e dispneia. A genética e os fatores ambientais desempenham um papel relevante na etiologia. Um diagnóstico de asma em crianças muitas vezes envolve a elaboração cuidadosa da história, exame físico, testes de função pulmonar e estudos imagiológicos para excluir outras doenças. O objetivo é minimizar os sintomas, as exacerbações e a morbilidade funcional e psicológica. O tratamento também envolve farmacoterapia crónica e de alívio.

Última atualização: 4 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução e Epidemiologia

Definição

A asma define-se como a obstrução episódica das vias aéreas inferiores resultante de uma doença inflamatória crónica.

Classificação

  • Com base no curso natural:
    • Sibilância recorrente: causada por infeções virais; geralmente resolve-se antes dos pacientes atingirem a idade escolar
    • Asma crónica: associada a alergias; geralmente persiste na idade adulta
    • Asma com função pulmonar reduzida: associada à hiperinsuflação na infância e ao sexo masculino
  • Com base na gravidade da doença sem medicação para a asma (ver Tabela 1):
    • Intermitente
    • Persistente:
      • Ligeira
      • Moderada
      • Grave
  • Com base na resposta ao tratamento (ver Tabela 2):
    • Bem controlada
    • Não bem controlada
    • Muito mal controlada

Epidemiologia

  • A doença crónica mais comum na infância nos países desenvolvidos
  • Prevalência nos EUA (017 anos): aproximadamente 9%
  • Entre as causas mais comuns de idas ao serviço de urgência na infância, de internamentos e de absentismo escolar
  • 80% de todos os pacientes com asma referem estabelecimento da doença antes dos 6 anos de idade, mas apenas uma minoria tem asma persistente numa fase mais tardia da vida.

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

  • A asma é causada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais
  • Fatores genéticos: > 100 associações de genes (sem monogenicidade)
  • Factores ambientais associados à asma:
    • Sibilância infantil recorrente: vírus respiratórios comuns, tais como rinovírus, vírus sincicial respiratório, adenovírus, vírus influenza, vírus parainfluenza e metapneumovírus humano.
    • Os alergénios domésticos podem espoletar inflamação das vias respiratórias em crianças suscetíveis.
  • Factores de risco para a asma persistente na primeira infância:
    • Asma nos pais
    • Alergias, incluindo dermatite atópica, rinite alérgica e alergias alimentares
    • Infeção grave das vias aéreas inferiores, como pneumonia ou bronquiolite
    • Sibilância (não como resultado de constipações)
    • Sexo masculino
    • Baixo peso à nascença
    • Tabagismo passivo
  • Fatores que desencadeiam asma:
    • Alergénios:
      • Ácaros do pó
      • Pêlo dos animais
      • Bolores
      • Baratas
      • Pólenes sazonais
      • Bolores sazonais
    • Poluentes atmosféricos:
      • Fumo de tabaco ambiental
      • Ozono
      • Dióxido de azoto
      • Poeira
      • Dióxido de enxofre
    • Odores fortes, como perfumes
    • Exposições ocupacionais/relacionadas com o estilo de vida:
      • Quintas e celeiros
      • Vapores de tinta
      • Ar frio e seco
      • Exercício físico
      • Stress emocional
      • Hiperventilação
    • Doenças comórbidas:
      • Rinite
      • Sinusite
      • Refluxo gastroesofágico
    • Fármacos:
      • Beta-bloqueadores
      • Aspirina e anti-inflamatórios não esteroides

Fisiopatologia

  • Interações complexas entre os 2 componentes seguintes levam à obstrução das vias aéreas:
    • Aumento do tónus muscular liso
    • Inflamação das vias aéreas, edema e exsudado com eosinófilos e outras células inflamatórias, tais como neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e basófilos.
  • A inflamação é mediada por células T helper que produzem citocinas pró-inflamatórias (interleucina 4 [IL-4], IL-5 e IL-13) e quimiocinas.
  • A exposição aos fatores desencadeadores e a falta de terapêutica apropriada exacerbam uma combinação dos seguintes fatores (ver imagem abaixo):
    • Inflamação
    • Resposta de hipersensibilidade das vias aéreas
    • Espessamento da membrana basal
    • Deposição e fibrose subepitelial de colagénio
    • Hipertrofia do músculo liso
    • Hipersecreção de muco
Remodeling e alterações patológicas observadas na asma

Remodeling e alterações patológicas observadas na asma.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

História de asma crónica

  • Sintomas mais comuns: tosse seca intermitente e sibilos expiratórios
  • Outros sintomas:
    • Dispneia
    • Aperto no peito
    • Toracalgia
    • Auto-imposição de restrições à atividade
    • Fadiga generalizada (possivelmente devido a sono pouco reparador)
    • Limitação da atividade física
    • Agravamento dos sintomas durante a noite ou com fatores desencadeadores (ver acima)
    • Melhoria dos sintomas com a terapêutica para a asma
    • Dermatite atópica

Sinais físicos durante as exacerbações da asma

  • Tempo de expiração prolongado, com sibilância
  • Diminuição dos sons respiratórios periféricos
  • Pode ouvir-se roncos ou crepitações ocasionais devido ao excesso de produção de muco
  • Crepitações segmentares + diminuição dos sons respiratórios podem sugerir atelectasias induzidas pela asma ou pneumonia lobar.
  • Pico de fluxo expiratório em casos leves a moderados > 40%–70%
  • Exacerbações graves:
    • Dificuldade respiratória
    • Tiragem supra-esternal e intercostal e adejo nasal
    • Sibilância expiratória e inspiratória
    • Sons respiratórios marcadamente diminuídos
    • Pico de fluxo expiratório < 40%
  • Sinais de falência respiratória iminente:
    • Sonolência ou confusão
    • Movimento toracoabdominal paradoxal
    • Bradicardia
    • Ausência de sibilância
    • Pico de fluxo expiratório < 25% (pode não ser necessário para avaliação)

Diagnóstico

  • O diagnóstico de asma em crianças muitas vezes envolve uma combinação de colheita cuidadosa da história, exame físico, testes de função pulmonar (geralmente fazíveis em crianças > 6 anos), e estudos imagiológicos para excluir outras doenças.
  • Achados na espirometria compatíveis com asma:
    • Redução do volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) em relação ao previsto
    • FEV1:CVF (capacidade vital forçada) < 0,80
  • Principais critérios espirométricos compatíveis com a asma:
    • Reversibilidade do FEV1 com beta-agonistas inalados ≥ 12% ou ≥ 200 mL
    • Agravamento do FEV1 com o exercício ≥ 15%
    • Variação no pico de fluxo (ver Imagem 3) ou FEV1 de dia para dia ou de manhã para a noite ≥ 20%
  • Raio-X de tórax:
    • Tipicamente normal na asma
    • Pode mostrar hiperinsuflação com aplanamento das cúpulas diafragmáticas durante as exacerbações ou na asma crónica grave
    • Ajuda a excluir outros diagnósticos, como a pneumonia por aspiração.
    • Ajuda a investigar complicações como atelectasias e pneumotórax durante as exacerbações da asma
  • Tomografia computorizada do tórax: evidencia ainda mais as comorbilidades, o diagnóstico diferencial e as complicações
  • Teste de sensibilização a alergénios
  • Testes genéticos: apenas para exclusão de doenças pulmonares obstrutivas monogénicas que possam ser mal diagnosticadas como asma (fibrose quística, discinesia ciliar primária), especialmente em doentes com bronquite recorrente e/ou tosse produtiva crónica

Tratamento

O objetivo do tratamento da asma é prevenir/minimizar os sintomas, as exacerbações e a morbilidade funcional e psicológica para proporcionar um estilo de vida saudável e adequado à idade da criança.

O tratamento da asma tem 4 componentes:

  1. Avaliação e monitorização contínuos (inicialmente a cada 2-6 semanas, mais tarde a cada 1-6 meses) feitos através de uma avaliação de disfunção e risco:
    • Disfunção: frequência e intensidade dos sintomas e limitações funcionais resultantes
    • Risco: probabilidade de exacerbações, de eventos adversos da medicação e de deterioração da função pulmonar a longo prazo.
  2. Educação para a autogestão (inclui tirar partido de enfermeiros, farmacêuticos, clínicas, escolas, etc., no processo educativo):
    • Ajudar os pacientes a reconhecer o seu próprio nível de controlo e sinais de progressão da doença pelo pico de fluxo e/ou monitorização dos sintomas
    • Educar os pacientes no controlo ambiental, evitando fatores desencadeadores e fumo do tabaco, uso correto e adesão à terapêutica, e a distinção entre fármacos de longo prazo e de alívio rápido
  3. Identificação e gestão de fatores precipitantes e comorbilidades:
    • Identificação de alergénios através de testes cutâneos e aconselhamento sobre estratégias de prevenção
    • As comorbilidades podem incluir aspergilose broncopulmonar, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, rinite, sinusite, depressão, stress, baixos níveis de vitamina D.
    • Vacinação contra a gripe em todas as crianças com mais de 6 meses de idade com asma
  4. Seleção apropriada da terapêutica:
    • Recomenda-se uma abordagem por degraus de farmacoterapia para controlar a disfunção e o risco. Uma vez controlada, é implementada uma abordagem step-down para manter o controlo com a quantidade mínima de medicação (ver Tabela 1 e imagem abaixo).
    • Antes de cada etapa: avaliação da adesão, técnica inalatória apropriada e controlo ambiental para evitar fatores desencadeadores/alergénios
    • Os inaladores são mais bem usados com uma câmara expansora para maximizar a eficácia.
    • A farmacoterapia para a asma é utilizada para alívio e controlo.
    • Fármacos para alívio:
      • Agonistas beta 2 de ação curta (SABA; e.g., albuterol)
      • Corticosteroides sistémicos
      • Antagonistas muscarínicos de curta ação (SAMA; por exemplo, ipratrópio)
    • Fármacos para controlo:
      • Corticosteroides inalados
      • Agonistas beta 2 de ação longa (LABA; por exemplo, formoterol, salmeterol)
      • Teofilina
      • Anti-leucotrienos
      • Anticorpo anti-imunoglobulina E (IgE) (omalizumab)
      • Anticorpos monoclonais anti-IL-5 (mepolizumab, benralizumab)
      • Anticorpo monoclonal anti-recetor alfa da IL-4 (dupilumab)
      • Cromoglicato inalado ou nedocromil (não disponível nos Estados Unidos)
Tabela 1: Classificação da asma com base na gravidade da doença sem terapêutica e ação recomendada para o tratamento
Componente de gravidade Classificação da gravidade da asma
Intermitente Persistente
Ligeira Moderada Grave
Sintomas ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana Diário Ao longo do dia
Utilização do SABA ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana Diário Várias vezes/dia
Despertares noturnos ≤ 2/mês 3-4/mês ≥ 1/semana Noturno
Limitação de atividade Nenhuma Menor Alguma Extrema
Função pulmonar (só em crianças > 5 anos)
  • FEV1 normal entre exacerbações
  • FEV1 ≥ 80%
  • FEV1/CVF > 85%
  • FEV1 60%–80%
  • FEV1/CVF > 80%
  • FEV1 60%–80%
  • FEV1/CVF 75%–80%
  • FEV1 <60%
  • FEV1/CVF <75%
Exacerbação que requer uso de corticosteroides orais 0-1 vezes/ano ≥ 2 vezes/ano
Acção recomendada para o tratamento Degrau 1 Degrau 2 Degrau 3 + dose média de corticosteroides inalados (ICS) Degrau 3 + ICS de dose média, ou degrau 4 ou 5
Considerar um curso curto de corticosteroides orais.
Em 2-6 semanas, avaliar o controlo e ajustar a dose em conformidade.
Tabela 2: Classificação do controlo da asma
Componente do controlo Bem controlada. Não bem controlada Muito mal controlada
Sintomas ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana ou várias vezes em ≤ 2 dias/semana Ao longo do dia
Utilização do SABA ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana ou várias vezes em ≤ 2 dias/semana Várias vezes/dia
Sintomas ≤ 2 dias/semana > 2 dias/semana Ao longo do dia
Despertares noturnos ≤ 1/mês ≥ 2/mês ≥ 2/semana
Limitação de atividade Nenhuma Alguma Extrema
Função pulmonar
FEV1 > 80% 60%–80% < 60%
FEV1/FVC > 80% 75%–80% <75%
Exacerbação que requer uso de corticosteroides orais 0-1/ano ≥ 2/ano
Tratamento da asma em idade pediátrica

Avançar um degrau no tratamento da asma em crianças entre 5-11 anos. Note que, nas crianças, os broncodilatadores de ação prolongada não são utilizados inicialmente e o objetivo é ter doses mais baixas de corticosteroides inalados.

Imagem por Lecturio.

Exacerbação Aguda da Asma

Definição

A exacerbação aguda da asma é o agravamento agudo ou subagudo progressivo da inflamação e obstrução das vias aéreas num paciente asmático.

Características gerais

  • Ocorre frequentemente à noite, durante o sono.
  • A diminuição/ausência de resposta ao SABA pode resultar num ciclo vicioso de shunting do sangue desoxigenado e broncoconstrição adicional, levando à hipoxemia.
  • As exacerbações devem ser avaliadas imediatamente quanto à gravidade (ver tabela 3).

Tratamento de exacerbações agudas

  • Em casa:
    Os pais/cuidadores devem ter um plano de ação escrito e agir precocemente para evitar o agravamento dos sintomas:
    • Repetir SABAs 3 vezes em 1 hora (resposta apropriada: resolução dos sintomas em 1 hora e PEF > 80%).
    • Contactar o médico se houver outras exacerbações dentro de 24-48 horas.
    • Fazer um curso curto de corticosteroides orais e contactar o médico se a resposta for parcial.
    • Ligar para o 911 se houver algum sinal de sintomas graves e persistentes.
    • O uso de autoinjetores de epinefrina domésticos e oxigenoterapia portátil pode estar indicado em casos extremos.
  • Serviço de urgência:
    • Objetivos:
      • Corrigir a hipoxemia com oxigenoterapia
      • Reversão rápida da obstrução do fluxo aéreo com doses repetidas de SABA e uso precoce de corticosteroides sistémicos + SAMA (ipratrópio inalado)
      • Considerar tratamentos adjuvantes, tais como sulfato de magnésio intravenoso ou hélio, em exacerbações graves não responsivas ao tratamento.
      • Prevenir a recorrência intensificando a terapêutica ± ciclo curto de terapia com corticosteroides sistémicos.
    • Requisitos para pacientes com sintomas graves persistentes e requisitos para oxigénio de alto fluxo:
      • Avaliação laboratorial com hemograma completo, painel metabólico completo e gasimetria arterial
      • Raio-X de tórax
      • Monitorização da desidratação
    • Pacientes com qualquer sinal de insuficiência respiratória iminente requerem intubação endotraqueal e admissão numa unidade de cuidados intensivos pediátricos.
Tabela 3: Avaliação da gravidade – Características clínicas durante as exacerbações da asma com base na gravidade
Ligeira Moderada Grave Falência respiratória iminente
Estado de consciência Normal Normalmente agitado Agitado Sonolento ou confuso
Frequência respiratória (ciclos/minuto) Aumentada Aumentada > 30 Movimento toracoabdominal paradoxal ou frequência respiratória normal-baixa
Frequência cardíaca (batimentos/minuto) < 100 100–120 > 120 Bradicardia
Sibilância Apenas no final da expiração Durante a expiração Durante a inspiração e a expiração Ausente
Relação inspiração/expiração (normalmente 2:1) Relação inspiração/expiração de 1:1 Relação inspiração/expiração de 1:2 < 1:2 N/A
Utilização de músculos acessórios Nenhuma Comum Presente Presente, mas diminuída
Saturação de O2 > 95% 90%–95% < 90% ± cianose < 90% ± cianose
PCO2 (mm Hg) < 42 < 42 < 42 < 42
Pico de fluxo expiratório ≥ 70% 40%–69% 35%–39% ≤ 25%

Vídeos recomendados

Diagnóstico Diferencial

  • Rinossinusite: difícil de diagnosticar em crianças mais pequenas devido à ausência de pressão ou dor sinusal localizada; pode ser uma comorbilidade.
  • Refluxo gastroesofágico: pode apresentar-se com tosse intermitente e sibilância; pode ser uma comorbilidade.
  • Crianças mais pequenas:
    • Aspirações recorrentes
    • Traqueobroncomalácia
    • Aspiração de corpo estranho
    • Displasia broncopulmonar
    • Fibrose quística
    • Discinesia ciliar primária
  • Crianças mais velhas e adolescentes:
    • Disfunção das cordas vocais: pode apresentar-se com sibilância diurna e estridor com tosse devido ao encerramento involuntário das cordas vocais; espirometria e rinolaringoscopia flexível podem confirmar o diagnóstico
    • Pneumonite de hipersensibilidade em quintas ou casas de donos de pássaros
    • Infeções parasitárias ou tuberculose mais frequente em áreas rurais de países em desenvolvimento.
    • Doença pulmonar crónica, muitas das quais podem causar baqueteamento digital (ausente em asma)

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