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Asma en Niños

El asma es una afección inflamatoria crónica que provoca una obstrucción intermitente de las vías respiratorias, sibilancias, tos y disnea. La genética y los factores ambientales desempeñan un papel importante en la etiología. El diagnóstico de asma en los niños suele implicar una toma cuidadosa de los antecedentes, un examen físico, pruebas de función pulmonar y estudios radiológicos para descartar otras afecciones. El objetivo es minimizar los síntomas, las exacerbaciones y la morbilidad funcional y psicológica. El tratamiento incluye el alivio clínico y la farmacoterapia a largo plazo.

Última actualización: 8 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción y Epidemiología

Definición

El asma se define como la obstrucción episódica de las vías respiratorias pulmonares resultante de una afección inflamatoria crónica.

Clasificación

  • Basada en la evolución natural de la enfermedad:
    • Sibilancias recurrentes: causadas por infecciones virales; generalmente se resuelven antes de que los pacientes estén en edad escolar
    • Asma crónica: asociada a alergias; generalmente persiste en la adultez
    • Asma con disminución de la función pulmonar: asociada a hiperinsuflación en la infancia y al sexo masculino
  • Basada en la gravedad de la enfermedad antes de iniciar tratamiento médico para el asma (véase la Tabla 1):
    • Intermitente
    • Persistente:
      • Leve
      • Moderada
      • Severa
  • Basada en la respuesta al tratamiento (véase la Tabla 2):
    • Bien controlada
    • Mal controlada
    • Muy mal controlada

Epidemiología

  • Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia en los países desarrollados
  • Prevalencia en Estados Unidos (0–17 años): aproximadamente el 9%
  • Está entre las causas más comunes de las visitas a salas de emergencia pediátricas, hospitalizaciones y días perdidos de escuela
  • El 80% de los pacientes asmáticos presentan el inicio de la enfermedad antes de los 6 años de edad, pero solo una minoría tiene asma persistente más adelante.

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • El asma es causada por una combinación de factores genéticos y ambientales
  • Factores genéticos: > 100 asociaciones con genes (sin monogenicidad)
  • Factores ambientales asociados al asma:
    • Sibilancias recurrentes en la infancia: virus respiratorios comunes como rinovirus, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de la influenza, virus de la parainfluenza y metapneumovirus humano
    • Los alérgenos caseros pueden iniciar la inflamación de las vías respiratorias en niños susceptibles.
  • Factores de riesgo de asma persistente en la infancia temprana:
    • Asma en los padres
    • Alergia, incluyendo dermatitis atópica, rinitis alérgica y alergia alimentaria
    • Infección grave de las vías respiratorias inferiores, como neumonía o bronquiolitis
    • Sibilancias (no como resultado de resfriados)
    • Sexo masculino
    • Bajo peso al nacer
    • Tabaquismo pasivo
  • Desencadenantes del asma:
    • Alérgenos:
      • Ácaros del polvo
      • Caspa de animales
      • Mohos
      • Cucarachas
      • Polen estacional
      • Mohos estacionales
    • Contaminantes del aire:
      • Humo de tabaco ambiental
      • Ozono
      • Dióxido de nitrógeno
      • Polvo
      • Dióxido de azufre
    • Olores fuertes como los perfumes
    • Ocupacionales/de estilo de vida:
      • Granjas y graneros
      • Vapores de pintura
      • Aire frío y seco
      • Ejercicio físico
      • Estrés emocional
      • Hiperventilación
    • Afecciones comórbidas:
      • Rinitis
      • Sinusitis
      • Reflujo gastroesofágico
    • Medicamentos:
      • Betabloqueadores
      • Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos

Fisiopatología

  • Las complejas interacciones entre los 2 componentes siguientes conducen a la obstrucción de las vías respiratorias:
    • Aumento del tono del músculo liso
    • Inflamación de las vías respiratorias, edema y exudado con eosinófilos y otras células inflamatorias como neutrófilos, monocitos, linfocitos, mastocitos y basófilos
  • La inflamación está mediada por los linfocitos T colaboradores que producen citocinas proinflamatorias (interleucina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13) y quimiocinas.
  • La exposición a los desencadenantes y la falta de una terapia adecuada inducen además una combinación de lo siguiente (véase la imagen siguiente)
    • Inflamación
    • Respuesta de hipersensibilidad de las vías respiratorias
    • Engrosamiento de la membrana basal
    • Depósito de colágeno subepitelial y fibrosis
    • Hipertrofia del músculo liso
    • Hipersecreción de moco
Remodelación y cambios patológicos observados en el asma

Remodelación y cambios patológicos observados en el asma.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Antecedentes de asma crónica

  • Síntomas más comunes: tos seca intermitente y sibilancias espiratorias
  • Otros síntomas:
    • Dificultad para respirar
    • Sensación opresiva en el tórax
    • Dolor torácico
    • Restricciones de actividad autoimpuestas
    • Fatiga generalizada (posiblemente por la mala calidad del sueño)
    • Actividad física limitada
    • Empeoramiento de los síntomas por la noche o con los desencadenantes (véase arriba)
    • Mejoría de los síntomas con medicamentos para el asma
    • Dermatitis atópica

Signos físicos durante las exacerbaciones del asma

  • Espiración prolongada con sibilancias
  • Disminución de los ruidos respiratorios periféricos
  • Pueden escucharse roncus o crepitantes ocasionales debido a un exceso de producción de moco
  • Crepitantes segmentarios + disminución de los ruidos respiratorios pueden indicar atelectasia inducida por el asma o neumonía lobar
  • Flujo espiratorio máximo en casos leves a moderados > 40%–70%
  • Exacerbaciones severas:
    • Dificultad respiratoria
    • Retracciones supraesternales e intercostales y aleteo nasal
    • Sibilancias espiratorias e inspiratorias
    • Disminución marcada de los sonidos respiratorios
    • Flujo espiratorio máximo < 40%
  • Signos de paro respiratorio inminente:
    • Somnolencia o confusión
    • Movimiento toracoabdominal paradójico
    • Bradicardia
    • Ausencia de sibilancias
    • Flujo espiratorio máximo < 25% (puede no ser necesario para la evaluación)

Diagnóstico

  • El diagnóstico de asma en los niños suele implicar una combinación de toma cuidadosa de los antecedentes, examen físico, pruebas de función pulmonar (generalmente factibles en niños > 6 años) y estudios radiológicos para descartar otras afecciones.
  • Hallazgos de espirometría consistentes con asma:
    • Bajo volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) en relación con el valor pronosticado
    • VEF1:CVF (capacidad vital forzada) < 0,80
  • Principales criterios de laboratorio consistentes con asma:
    • Reversibilidad en el VEF1 con agonistas beta inhalados en ≥ 12% o ≥ 200 mL
    • Empeoramiento del VEF1 con ejercicio en ≥ 15%
    • Variación del flujo máximo (véase la Imagen 3) o del VEF1 de un día a otro o de mañana a tarde en ≥ 20%
  • Radiografía de tórax:
    • Típicamente normal en el asma
    • Puede mostrar hiperinsuflación con aplanamiento de los diafragmas durante las exacerbaciones o el asma crónica grave
    • Ayuda a descartar otros diagnósticos como la neumonía por aspiración
    • Ayuda a investigar complicaciones como la atelectasia y el neumotórax durante las exacerbaciones del asma
  • Tomografía computarizada de tórax: delimita mejor las comorbilidades, el diagnóstico diferencial y las complicaciones
  • Pruebas de punción cutánea para la sensibilización a los alérgenos
  • Pruebas genéticas: solo para la exclusión de enfermedades pulmonares obstructivas monogénicas que podrían diagnosticarse erróneamente como asma (fibrosis quística, discinesia ciliar primaria), especialmente en pacientes con bronquitis recurrente y/o tos productiva crónica

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es prevenir/minimizar los síntomas, las exacerbaciones y la morbilidad funcional y psicológica para proporcionar un estilo de vida saludable adecuado a la edad del niño.

El tratamiento del asma tiene 4 componentes:

  1. Evaluación y monitoreo continuos (inicialmente cada 2–6 semanas, posteriormente cada 1–6 meses) realizados mediante una evaluación de deterioro y riesgo:
    • Deterioro: frecuencia e intensidad de los síntomas y limitaciones funcionales resultantes
    • Riesgo: probabilidad de exacerbaciones, efectos adversos de la medicación y deterioro a largo plazo de la función pulmonar
  2. Educación para el auto-cuidado del asma (incluye el aprovechamiento de enfermeros, farmacéuticos, clínicas, escuelas, etc., en el proceso de educación):
    • Ayudar a los pacientes a reconocer su propio nivel de control y los signos de progresión de la enfermedad mediante la monitorización del flujo máximo y/o de los síntomas
    • Educar a los pacientes sobre el control ambiental, evitar los desencadenantes y el humo del tabaco, el uso correcto y la adherencia a los medicamentos, y la diferencia entre los medicamentos de larga duración y los de acción rápida
  3. Identificación y tratamiento de los factores agravantes y las comorbilidades:
    • Identificación de alérgenos mediante pruebas cutáneas y asesoramiento sobre estrategias de prevención
    • Las comorbilidades pueden incluir aspergilosis broncopulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño, rinitis, sinusitis, depresión, estrés y niveles bajos de vitamina D.
    • Vacunación contra la influenza en todos los niños con > 6 meses con asma
  4. Selección adecuada de los medicamentos:
    • Se recomienda un abordaje escalonado en la farmacoterapia para controlar el deterioro y el riesgo. Una vez controlado, se aplica un abordaje descendente para mantener el control en la cantidad mínima de medicación (véase la Tabla 1 y la imagen de abajo).
    • Antes de cada escalón: evaluación de la adherencia, técnica adecuada de inhalación y control ambiental para evitar los desencadenantes/alérgenos
    • Los inhaladores se administran mejor con un dispositivo espaciador para maximizar la eficacia.
    • Los medicamentos para el asma se utilizan para alivio y control.
    • Medicamentos para el alivio:
      • Agonistas beta 2 de acción corta (e.g., albuterol)
      • Corticosteroides sistémicos
      • Antagonista muscarínico de acción corta (e.g., ipratropio)
    • Medicamentos para el control:
      • Corticosteroides inhalados
      • Agonistas beta 2 de acción prolongada (e.g., formoterol, salmeterol)
      • Teofilina
      • Modificadores de leucotrienos
      • Anticuerpo anti-inmunoglobulina E (IgE) (omalizumab)
      • Anticuerpos monoclonales contra la IL-5 (mepolizumab, benralizumab)
      • Anticuerpo monoclonal del receptor de IL-4 alfa (dupilumab)
      • Cromolín o nedocromil inhalado (no disponible en Estados Unidos)
Tabla 1: Clasificación del asma en función de la gravedad de la enfermedad mientras no se emplean los medicamentos para el asma y la acción recomendada para el tratamiento
Componente de gravedad Clasificación de la gravedad del asma
Intermitente Persistente
Leve Moderada Severa
Síntomas ≤ 2 días/semana > 2 días/semana Diario A lo largo del día
Uso de agonistas beta 2 de acción corta ≤ 2 días/semana > 2 días/semana Diario Varias veces al día
Despertares nocturnos ≤ 2/mes 3–4/mes ≥ 1/semana Cada noche
Limitación de la actividad Ninguna Menor Cierto grado Extrema
Función pulmonar (solo en niños > 5 años)
  • VEF1 normal entre exacerbaciones
  • VEF1 ≥ 80%
  • VEF1/CVF > 85%
  • VEF1 60%–80%
  • VEF1/CVF > 80%
  • VEF1 60%–80%
  • VEF1/CVF 75%–80%
  • VEF1 < 60%
  • VEF1/CVF < 75%
Exacerbación que requiere el uso de corticosteroides orales 0–1 veces/año ≥ 2 veces/año
Acción recomendada para el tratamiento Paso 1 Paso 2 Paso 3 + dosis media de corticosteroides inhalados Paso 3 + dosis media de corticosteroides inhalados, o Paso 4 o 5
Considerar un curso corto de corticosteroides orales.
En 2–6 semanas, evaluar como control y ajustar la dosis.
Tabla 2: Clasificación del control del asma
Componente de control Bien controlada Mal controlada Muy mal controlada
Síntomas ≤ 2 días/semana > 2 días/semana o varias veces en ≤ 2 días/semana A lo largo del día
Uso de agonistas beta 2 de acción corta ≤ 2 días/semana > 2 días/semana o varias veces en ≤ 2 días/semana Varias veces al día
Síntomas ≤ 2 días/semana > 2 días/semana A lo largo del día
Despertares nocturnos ≤ 1/mes ≥ 2/mes ≥ 2/semana
Limitación de la actividad Ninguna Cierto grado Extrema
Función pulmonar
VEF1 > 80% 60%–80% < 60%
VEF1/CVF > 80% 75%–80% < 75%
Exacerbación que requiere el uso de corticosteroides orales 0–1/año ≥ 2/año
Manejo del asma en los niños

Abordaje de escalera ascendente en el tratamiento del asma en niños de 5–11 años. Obsérvese que en los niños no se utilizan inicialmente broncodilatadores de acción prolongada y que el objetivo es disponer de dosis más bajas de corticosteroides inhalados.

Imagen por Lecturio.

Exacerbación Aguda del Asma

Definición

La exacerbación aguda del asma es el empeoramiento progresivo agudo o subagudo de la inflamación y la obstrucción de las vías respiratorias en un paciente asmático.

Características generales

  • A menudo ocurre por la noche, durante el sueño
  • La disminución/ausencia de la respuesta a los agonistas beta 2 de acción corta puede dar lugar a un círculo vicioso de derivación y mayor broncoconstricción, lo que conduce a la hipoxemia.
  • Las exacerbaciones deben ser evaluadas inmediatamente en cuanto a su gravedad (véase la Tabla 3).

Tratamiento de las exacerbaciones agudas

  • En casa:
    Los padres/tutores deben tener un plan de acción por escrito y actuar con prontitud para evitar un mayor empeoramiento de los síntomas:
    • Repetir agonistas beta 2 de acción corta 3 veces en 1 hora (respuesta adecuada: resolución de los síntomas en 1 hora y un flujo espiratorio máximo > 80%).
    • Contactar al médico si se producen nuevas exacerbaciones en las siguientes 24–48 horas.
    • Usar un curso corto de corticosteroides orales y contactar al médico si la respuesta es parcial.
    • Llamar al 911 si hay algún signo de síntomas graves y persistentes.
    • El uso de autoinyectores de epinefrina en el domicilio y la oxigenoterapia portátil pueden estar indicados en casos extremos.
  • Salas de emergencias:
    • Objetivos:
      • Corregir la hipoxemia con oxigenoterapia
      • Reversión rápida de la obstrucción del flujo aéreo con dosis repetidas de agonistas beta 2 de acción corta y uso temprano de corticosteroides sistémicos + antagonista muscarínico de acción corta (ipratropio inhalado)
      • Considerar los tratamientos complementarios, como el sulfato de magnesio intravenoso o el heliox, en las exacerbaciones graves que no responden al tratamiento.
      • Prevenir la recurrencia mediante la intensificación de la terapia ± la terapia sistémica de corticosteroides a corto plazo.
    • Requisitos para pacientes con síntomas graves persistentes y necesidades de oxígeno de alto flujo:
      • Evaluación de laboratorio con hemograma, panel metabólico completo y gasometría arterial
      • Radiografía de tórax
      • Monitoreo de la deshidratación
    • Los pacientes con cualquier signo de insuficiencia respiratoria inminente requieren intubación endotraqueal e ingreso en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Tabla 3: Evaluación de la gravedad — Características clínicas durante las exacerbaciones del asma en función de la gravedad
Leve Moderada Severa Paro respiratorio inminente
Nivel de alerta Normal Generalmente agitado Agitado Somnoliento o confundido
Frecuencia respiratoria (respiraciones/minuto) Aumentada Aumentada > 30 Movimiento toracoabdominal paradójico o frecuencia respiratoria normal-baja
Pulso (latidos/minuto) < 100 100–120 > 120 Bradicardia
Sibilancias Solo al final de la espiración A lo largo de la espiración Durante la inhalación y la espiración Ausentes
Relación inspiración/espiración (normalmente 2:1) Relación inspiratoria/espiratoria de 1:1 Relación inspiratoria/espiratoria de 1:2 < 1:2 N/A
Uso de musculatura accesoria Ninguno Común Presente Presente, pero en disminución
Saturación de O2 > 95% 90%–95% < 90% ± cianosis < 90% ± cianosis
PCO2 (mm Hg) < 42 < 42 < 42 < 42
Flujo espiratorio máximo ≥ 70% 40%–69% 25%–39% ≤ 25%

Diagnóstico Diferencial

  • Rinosinusitis: difícil de diagnosticar en niños pequeños debido a la ausencia de presión o sensibilidad localizada en los senos; puede ser una afección comórbida
  • Reflujo gastroesofágico: puede presentarse con tos intermitente y sibilancias; puede ser una afección comórbida
  • Niños pequeños:
    • Aspiraciones recurrentes
    • Traqueobroncomalacia
    • Aspiración de cuerpo extraño
    • Displasia broncopulmonar
    • Fibrosis quística
    • Discinesia ciliar primaria
  • Niños mayores y adolescentes:
    • Disfunción de las cuerdas vocales: puede presentarse con sibilancias diurnas y estridor con tos debido al cierre involuntario de las cuerdas vocales; la espirometría y la rinolaringoscopia flexible pueden confirmar el diagnóstico
    • Neumonitis por hipersensibilidad en las granjas o en los hogares de los propietarios de aves
    • Las infestaciones parasitarias o la tuberculosis son más frecuentes en los países rurales en desarrollo
    • Enfermedades pulmonares crónicas, muchas de las cuales pueden causar dedos en palillo de tambor (ausentes en el asma)

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