Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide (AR) é uma poliartrite autoimune simétrica, inflamatória, crónica e progressiva. É mais frequente em mulheres de meia-idade e manifesta-se por tumefação nas articulações, dor e rigidez matinal (muitas vezes nas mãos). A inflamação sistémica pode levar a manifestações extra-articulares, tais como nódulos reumatoides, doença pulmonar intersticial, síndrome de Felty e pericardite. A doença prolongada e grave pode levar a deformidades irreversíveis das articulações. O diagnóstico é baseado numa forte suspeita clínica e confirmado pela presença de fator reumatoide (FR), de anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP, pela sigla em inglês) e imagem característica. O tratamento é crónico e envolve fármacos antirreumáticos modificadores de prognóstico (DMARD, pela sigla em inglês), agentes biológicos e fisioterapia. O tratamento de 1º linha nas exacerbações agudas consiste na utilização de glucocorticoides e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).

Última atualização: Jul 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

  • Incidência mundial: 3 por 10.000 pessoas por ano
  • Mais prevalente em:
    • Americanos nativos
    • América do Norte
    • Norte da Europa
  • 2-3 vezes mais comum nas mulheres
  • A idade pico de apresentação é entre 30-50 anos.

Fatores de risco

A etiologia da artrite reumatoide (AR) é desconhecida, mas existem vários fatores de risco reconhecidos.

  • Predisposição genética:
    • 2-3 vezes mais provável se história familiar de 1º grau de AR
    • Associado a:
      • HLA-DR1
      • HLA-DR4
  • Fatores ambientais:
    • Estilo de vida:
      • Tabagismo
      • Obesidade
    • Hormonal
    • Infeciosa:
      • Vírus Epstein-Barr (EBV)
      • Parvovírus B19
      • Hepatite B e C
      • Rubéola
      • Mycoplasma
      • Infeções dentárias recorrentes

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Fisiopatologia

  • Não é completamente compreendida
  • Um estímulo externo desencadeia uma resposta autoimune e ↑ expressão de enzimas que convertem arginina em citrulina → criação de antigénios
  • As células B produzem anticorpos contra proteínas citrulinadas → ligam-se ao fibrinogénio e ao colagénio → ativação do complemento
  • A membrana sinovial é infiltrada por células imunitárias (e.g., macrófagos, mastócitos, células B, células T CD4) → produção de citocinas e quimiocinas → espessamento da membrana sinovial e formação de vilosidades
  • O tecido sinovial (pannus) hiperplásico liberta:
    • Colagenase
    • Estromelisina
    • Interleucinas (IL)
    • Factor de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês)-alfa
  • Leva a:
    • Inflamação sinovial contínua
    • Destruição da cartilagem
    • Destruição óssea mediada por osteoclastos

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

  • Sintomas:
    • Dor nas articulações
    • Tumefação das articulações
    • Rigidez matinal ( > 1 hora)
  • Características:
    • Início insidioso
    • Poliarticular
    • Simétricas
  • Articulações frequentemente afetadas:
    • Punhos
    • 2ª e 3ª articulações metacarpofalângicas (MCP, pela sigla em inglês)
    • Articulações interfalângicas proximais (PIP, pela sigla em inglês)
    • Articulações metatarsofalângicas (MTP, pela sigla em inglês)
    • Ombros
    • Cotovelos
    • Ancas
    • Joelhos
    • Tornozelos
  • A subluxação atlantoaxial pode ocorrer em 20%–50% dos doentes:
    • Rigidez e dor nos ombros e pescoço
    • Radiculopatia
  • Nota: As articulações interfalângicas distais (DIP, pela sigla em inglês) e carpometacárpicas (CMC) são, normalmente, poupadas.

Exame objetivo

  • Gerais:
    • Sinovite:
      • Dor articular
      • Tumefação
      • Podem ocorrer derrames articulares em articulações maiores.
    • Atrofia muscular interóssea
    • Deformidades articulares
    • ↓ Amplitude do movimento
  • Achados comuns nas mãos:
    • ↓ Força de prensão palmar
    • Desvio cubital das articulações MCP
    • Deformidade de Boutonniere:
      • Flexão das PIP
      • Hiperextensão DIP
    • Deformidade em pescoço de cisne:
      • Hiperextensão das PIP
      • Flexão das DIP
    • Polegar com deformidade em “Z”:
      • Flexão da MCP
      • Hiperextensão da articulação interfalângica (IP, pela sigla em inglês)
    • Sinal do tendão: proeminência dos tendões no compartimento extensor da mão
  • Achados comuns nas extremidades inferiores:
    • Restrição do movimento das ancas
    • Quisto de Baker:
      • Causado por grandes derrames no joelho
      • Quisto causado pelo aprisionamento de sinovia entre estruturas articulares.
      • A tumefação é visível na face posterior do joelho.
      • Também encontrado na osteoartrose, em traumatismos, gota e lesões meniscais
    • Dedo em martelo: hiperextensão da articulação MTP

Manifestações extra-articulares

  • Gerais:
    • Astenia
    • Febre
    • Perda ponderal
    • Mialgias
  • Cutâneas:
    • Nódulos reumatoides:
      • Indolores
      • Ocorrem na superfície extensora dos cotovelos, nos calcanhares, nas tuberosidades isquiáticas e dedos das mãos
      • Também podem ocorrer em vísceras
    • Úlceras cutâneas
    • Dermatose neutrofílica
      • Infiltração estéril por neutrófilos
      • Pápulas simétricas e eritematosas
  • Oculares:
    • Síndrome de Sjögren (queratoconjuntivite sicca)
    • Episclerite
    • Uveíte
  • Neurológicas:
    • Mielopatia e radiculopatia
    • Mononeurite multiplex ou polineuropatia
    • Síndrome do túnel cárpico
    • Depressão
  • Respiratórias:
    • Doença pulmonar intersticial
    • Obstrução das vias aéreas superiores devido a:
      • Artrite da articulação cricoaritenoide
      • Nódulos reumatóides nas cordas vocais
    • Pleurite
    • Derrame pleural
    • Nódulos pulmonares
  • Cardíacas:
    • Síndrome coronário agudo
    • Pericardite
    • Miocardite
    • Derrame pericárdico
    • Insuficiência valvular (causada por nódulos reumatoides)
    • Anomalias da condução (causadas por nódulos reumatoides)
  • Vascular:
    • Vasculite
    • Doença vascular periférica
    • Trombose venosa profunda
  • Hematológicas:
    • Síndrome de Felty:
      • AR
      • Neutropenia
      • Esplenomegalia
    • Anemia das doenças crónicas
Nódulos reumatoides isolados

Nódulos reumatoides na AR:
Tumefação subcutânea firme, indolor, na superfície extensora do cotovelo de um doente com AR

Imagem: “Right elbow” por Department of Medicine, Woodhull Medical Center, Brooklyn, NY 11206, USA. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico

O diagnóstico da artrite reumatoide (AR) é baseado numa alta suspeita clínica e confirmado pela serologia e imagem.

Exames laboratoriais

  • Gerais:
    • Hemograma completo:
      • ↓ Hemoglobina → anemia das doenças crónicas
      • ↑ Plaquetas
      • Neutropenia → Síndrome de Felty
      • Pode estar presente uma leucocitose leve.
    • Marcadores inflamatórios:
      • ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS)
      • ↑ Proteína C reativa (PCR)
      • ↑ Ferritina
  • Serologias:
    • Fator reumatoide (FR):
      • Presente em 70%–80% dos doentes
      • O FR está presente em 15% dos doentes sem AR.
    • Anticorpos antipeptídeo citrulinado cítrico (anti-CCP, pela sigla em inglês): altamente específicos
    • Anticorpo antinuclear (ANA):
      • Inespecífico
      • Positivo em 30% dos doentes
  • Análise do líquido sinovial:
    • Leucocitose (5.000-50.000 células/microlitro) com predominância de neutrófilos
    • ↓ Glicose
    • Coloração de gram e culturas negativas
    • Negativo para cristais

Imagiologia

  • Radiografias:
    • Podem ser normais na doença precoce
    • Tumefação dos tecidos moles
    • Osteopenia periarticular
    • Erosões ósseas
    • Apagamento do espaço interarticular
    • Subluxação articular
  • Ecografia:
    • Erosões
    • Apagamento do espaço interarticular
    • Sinovite
  • Ressonância magnética (RMN):
    • Mais sensível do que as radiografias
    • Deteta erosões mais precocemente
    • Avalia o tecido sinovial hipertrófico e inflamado

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O objetivo é evitar deformidades e danos permanentes. Os doentes devem ser encaminhados para a reumatologia.

Terapêuticas não farmacológicas:

  • Fisioterapia e terapia ocupacional
  • Cessação tabágica

Gestão das exacerbações agudas:

  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
  • Glucocorticoides:
    • Podem ser usados como ponte para a terapêutica antirreumática modificadora de prognóstico (DMARD) ou em agudizações.
    • Opções: sistémicos ou injeções intra-articulares

Terapêutica farmacológica de longo prazo:

  • DMARDs:
    • Devem ser iniciados em todos os doentes após o diagnóstico
    • O metotrexato é normalmente a 1ª linha.
    • Alternativas: sulfassalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida
  • Inibidores do TNF-alfa:
    • Podem ser adicionados se a terapêutica com DMARDs não for eficaz
    • Opções: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab
  • Outras opções de tratamento com biológicos:
    • Inibidores da IL-6 (tocilizumab)
    • Anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)
    • Antagonistas seletivos da coativação das células T (abatacept)

Cirurgia:

  • Indicada se danos graves e limitação da função
  • Pode ser considerada se a terapêutica farmacológica não for eficaz
  • Opções:
    • Substituição articular
    • Fusão de articulações
    • Sinovectomia

Considerações adicionais:

  • Durante o tratamento com glucocorticoides os doentes devem ser monitorizados no que toca à:
    • Osteoporose
    • Diabetes
    • Hipertensão arterial
  • Para prevenir as complicações infeciosas inerentes aos imunossupressores os doentes devem ser apropriadamente vacinados.
  • Todos os doentes devem ser rastreados para tuberculose e hepatite.
  • Os doentes necessitam de monitorização laboratorial contínua da toxicidade dos fármacos:
    • Hemograma
    • Função hepática
    • Creatinina
  • Realizar imagem da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos:
    • Avaliar a presença de subluxação cervical (na maioria das vezes na articulação atlantoaxial).
    • A entubação pode ser fatal em indivíduos com instabilidade cervical.

Prognóstico

  • A AR é uma doença crónica e progressiva:
    • A maioria dos doentes sofre agudizações da doença.
    • 10% serão severamente afetados, apesar da implementação de um tratamento adequado.
  • Associado a um aumento do risco de:
    • Doenças cardiovasculares
    • Infeção
    • Doença respiratória
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Linfoma (especialmente se síndrome de Felty)
  • Mortalidade 2-3 vezes superior à da população em geral
  • Fatores de risco para um mau prognóstico:
    • Manifestações extra-articulares
    • Idade avançada
    • Mulheres
    • Caucasianos
    • Erosões precoces na imagem
    • Tabagismo
    • Níveis aumentados de marcadores inflamatórios e/ou títulos aumentados de anticorpos
    • ≥ 20 articulações afetadas

Diagnóstico Diferencial

  • Osteoartrose (OA): forma de “desgaste” das articulações devido à destruição das cartilagens e alterações do osso subcondral. Os doentes desenvolvem dor progressiva nas articulações, rigidez durante < 30 minutos e diminuição da amplitude dos movimentos. As articulações PIP, DIP e CMC são frequentemente afectadas. O diagnóstico é clínico e apoiado por achados imagiológicos articulares. Os marcadores inflamatórios, o FR e o anti-CCP são negativos. O tratamento inclui analgésicos, injeções intra-articulares de esteroides e cirurgia se doença avançada.
  • Gota: causada pela hiperuricemia, que leva a artrite consequente da precipitação de cristais de urato monossódico nas articulações. A gota é frequentemente monoarticular e geralmente cursa com dor, desconforto, tumefação, eritema e calor da 1ª articulação MTP. O diagnóstico é confirmado pela identificação de cristais em forma de agulha, com birrefringência negativa, no líquido sinovial. A abordagem terapêutica inclui a utilização de AINEs, colchicina, corticosteroides e a redução da concentração de ácido úrico plasmático com fármacos, como o alopurinol.
  • Pseudogota: deposição intra-articular de pirofosfato de cálcio, de etiologia pouco clara. Os doentes apresentam crises de inflamação aguda nas articulações, que cursam com edema, calor e dor. A pseudogota geralmente afeta as grandes articulações, como a do joelho. O diagnóstico é confirmado pela identificação de cristais romboides, com birrefringência positiva, no líquido sinovial. O tratamento inclui AINEs, corticosteroides e colchicina.
  • Artrite psoriática: espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. A artrite psoriática é inflamatória, frequentemente assimétrica e envolve tanto articulações pequenas como grandes, incluindo as articulações DIP e a sacroilíaca. Os sintomas podem também incluir entesopatia e dactilite. O diagnóstico é clínico e deve-se suspeitar do mesmo em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs e agentes biológicos.
  • Artrite reativa: espondiloartropatia frequentemente precipitada por infeções gastrointestinais ou geniturinárias. Os doentes podem apresentar artrite assimétrica, tipicamente nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode associar-se a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui AINEs, DMARDs e abordagem de possíveis infeções.

Referências

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  2. Venables, P.W.J., and Bchir, M.B. (2019). Clinical manifestations of rheumatoid arthritis. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
  3. Matteson, E.L., and Davis, J.M. (2021). Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis. In Romain, P.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved February 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-systemic-and-nonarticular-manifestations-of-rheumatoid-arthritis
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  6. Smith, H.R., and Brown, A. (2020). Rheumatoid arthritis (RA). In Diamond. H.S. (Ed.), Medscape. Retrieved February 5, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/331715-overview
  7. Chauhan, K., Jandu, J.S., Goyal, A., Bansal, P., and Al-Dhahir, M.A. Rheumatoid arthritis. [online] StatPearls. Retrieved February 5, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/

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