Artrite Reumatoide

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• Incidência mundial: 3 por 10.000 pessoas por ano
• Mais prevalente em:
  • Americanos nativos
  • América do Norte
  • Norte da Europa
• 2-3 vezes mais comum nas mulheres
• A idade pico de apresentação é entre 30-50 anos.

Fatores de risco

A etiologia da artrite reumatoide (AR) é desconhecida, mas existem vários fatores de risco reconhecidos.

• Predisposição genética:
  • 2-3 vezes mais provável se história familiar de 1º grau de AR
  • Associado a:
    • HLA-DR1
    • HLA-DR4
• Fatores ambientais:
  • Estilo de vida:
    • Tabagismo
    • Obesidade
  • Hormonal
  • Infeciosa:
    • Vírus Epstein-Barr (EBV)
    • Parvovírus B19
    • Hepatite B e C
    • Rubéola
    • Mycoplasma
    • Infeções dentárias recorrentes

Fisiopatologia

• Não é completamente compreendida
• Um estímulo externo desencadeia uma resposta autoimune e ↑ expressão de enzimas que convertem arginina em citrulina → criação de antigénios
• As células B produzem anticorpos contra proteínas citrulinadas → ligam-se ao fibrinogénio e ao colagénio → ativação do complemento
• A membrana sinovial é infiltrada por células imunitárias (e.g., macrófagos, mastócitos, células B, células T CD4) → produção de citocinas e quimiocinas → espessamento da membrana sinovial e formação de vilosidades
• O tecido sinovial (pannus) hiperplásico liberta:
  • Colagenase
  • Estromelisina
  • Interleucinas (IL)
  • Factor de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês)-alfa
• Leva a:
  • Inflamação sinovial contínua
  • Destruição da cartilagem
  • Destruição óssea mediada por osteoclastos

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

• Sintomas:
  • Dor nas articulações
  • Tumefação das articulações
  • Rigidez matinal ( > 1 hora)
• Características:
  • Início insidioso
  • Poliarticular
  • Simétricas
• Articulações frequentemente afetadas:
  • Punhos
  • 2ª e 3ª articulações metacarpofalângicas (MCP, pela sigla em inglês)
  • Articulações interfalângicas proximais (PIP, pela sigla em inglês)
  • Articulações metatarsofalângicas (MTP, pela sigla em inglês)
  • Ombros
  • Cotovelos
  • Ancas
  • Joelhos
  • Tornozelos
• A subluxação atlantoaxial pode ocorrer em 20%–50% dos doentes:
  • Rigidez e dor nos ombros e pescoço
  • Radiculopatia
• Nota: As articulações interfalângicas distais (DIP, pela sigla em inglês) e carpometacárpicas (CMC) são, normalmente, poupadas.

Exame objetivo

• Gerais:
  • Sinovite:
    • Dor articular
    • Tumefação
    • Podem ocorrer derrames articulares em articulações maiores.
  • Atrofia muscular interóssea
  • Deformidades articulares
  • ↓ Amplitude do movimento
• Achados comuns nas mãos:
  • ↓ Força de prensão palmar
  • Desvio cubital das articulações MCP
  • Deformidade de Boutonniere:
    • Flexão das PIP
    • Hiperextensão DIP
  • Deformidade em pescoço de cisne:
    • Hiperextensão das PIP
    • Flexão das DIP
  • Polegar com deformidade em “Z”:
    • Flexão da MCP
    • Hiperextensão da articulação interfalângica (IP, pela sigla em inglês)
  • Sinal do tendão: proeminência dos tendões no compartimento extensor da mão
• Achados comuns nas extremidades inferiores:
  • Restrição do movimento das ancas
  • Quisto de Baker:
    • Causado por grandes derrames no joelho
    • Quisto causado pelo aprisionamento de sinovia entre estruturas articulares.
    • A tumefação é visível na face posterior do joelho.
    • Também encontrado na osteoartrose, em traumatismos, gota e lesões meniscais
  • Dedo em martelo: hiperextensão da articulação MTP

Manifestações extra-articulares

• Gerais:
  • Astenia
  • Febre
  • Perda ponderal
  • Mialgias
• Cutâneas:
  • Nódulos reumatoides:
    • Indolores
    • Ocorrem na superfície extensora dos cotovelos, nos calcanhares, nas tuberosidades isquiáticas e dedos das mãos
    • Também podem ocorrer em vísceras
  • Úlceras cutâneas
  • Dermatose neutrofílica
    • Infiltração estéril por neutrófilos
    • Pápulas simétricas e eritematosas
• Oculares:
  • Síndrome de Sjögren (queratoconjuntivite sicca)
  • Episclerite
  • Uveíte
• Neurológicas:
  • Mielopatia e radiculopatia
  • Mononeurite multiplex ou polineuropatia
  • Síndrome do túnel cárpico
  • Depressão
• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial
  • Obstrução das vias aéreas superiores devido a:
    • Artrite da articulação cricoaritenoide
    • Nódulos reumatóides nas cordas vocais
  • Pleurite
  • Derrame pleural
  • Nódulos pulmonares
• Cardíacas:
  • Síndrome coronário agudo
  • Pericardite
  • Miocardite
  • Derrame pericárdico
  • Insuficiência valvular (causada por nódulos reumatoides)
  • Anomalias da condução (causadas por nódulos reumatoides)
• Vascular:
  • Vasculite
  • Doença vascular periférica
  • Trombose venosa profunda
• Hematológicas:
  • Síndrome de Felty:
    • AR
    • Neutropenia
    • Esplenomegalia
  • Anemia das doenças crónicas

Diagnóstico

O diagnóstico da artrite reumatoide (AR) é baseado numa alta suspeita clínica e confirmado pela serologia e imagem.

Exames laboratoriais

• Gerais:
  • Hemograma completo:
    • ↓ Hemoglobina → anemia das doenças crónicas
    • ↑ Plaquetas
    • Neutropenia → Síndrome de Felty
    • Pode estar presente uma leucocitose leve.
  • Marcadores inflamatórios:
    • ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos (VS)
    • ↑ Proteína C reativa (PCR)
    • ↑ Ferritina
• Serologias:
  • Fator reumatoide (FR):
    • Presente em 70%–80% dos doentes
    • O FR está presente em 15% dos doentes sem AR.
  • Anticorpos antipeptídeo citrulinado cítrico (anti-CCP, pela sigla em inglês): altamente específicos
  • Anticorpo antinuclear (ANA):
    • Inespecífico
    • Positivo em 30% dos doentes
• Análise do líquido sinovial:
  • Leucocitose (5.000-50.000 células/microlitro) com predominância de neutrófilos
  • ↓ Glicose
  • Coloração de gram e culturas negativas
  • Negativo para cristais

Imagiologia

• Radiografias:
  • Podem ser normais na doença precoce
  • Tumefação dos tecidos moles
  • Osteopenia periarticular
  • Erosões ósseas
  • Apagamento do espaço interarticular
  • Subluxação articular
• Ecografia:
  • Erosões
  • Apagamento do espaço interarticular
  • Sinovite
• Ressonância magnética (RMN):
  • Mais sensível do que as radiografias
  • Deteta erosões mais precocemente
  • Avalia o tecido sinovial hipertrófico e inflamado

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O objetivo é evitar deformidades e danos permanentes. Os doentes devem ser encaminhados para a reumatologia.

Terapêuticas não farmacológicas:

• Fisioterapia e terapia ocupacional
• Cessação tabágica

Gestão das exacerbações agudas:

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
• Glucocorticoides:
  • Podem ser usados como ponte para a terapêutica antirreumática modificadora de prognóstico (DMARD) ou em agudizações.
  • Opções: sistémicos ou injeções intra-articulares

Terapêutica farmacológica de longo prazo:

• DMARDs:
  • Devem ser iniciados em todos os doentes após o diagnóstico
  • O metotrexato é normalmente a 1ª linha.
  • Alternativas: sulfassalazina, hidroxicloroquina, azatioprina, leflunomida
• Inibidores do TNF-alfa:
  • Podem ser adicionados se a terapêutica com DMARDs não for eficaz
  • Opções: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab
• Outras opções de tratamento com biológicos:
  • Inibidores da IL-6 (tocilizumab)
  • Anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)
  • Antagonistas seletivos da coativação das células T (abatacept)

Cirurgia:

• Indicada se danos graves e limitação da função
• Pode ser considerada se a terapêutica farmacológica não for eficaz
• Opções:
  • Substituição articular
  • Fusão de articulações
  • Sinovectomia

Considerações adicionais:

• Durante o tratamento com glucocorticoides os doentes devem ser monitorizados no que toca à:
  • Osteoporose
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
• Para prevenir as complicações infeciosas inerentes aos imunossupressores os doentes devem ser apropriadamente vacinados.
• Todos os doentes devem ser rastreados para tuberculose e hepatite.
• Os doentes necessitam de monitorização laboratorial contínua da toxicidade dos fármacos:
  • Hemograma
  • Função hepática
  • Creatinina
• Realizar imagem da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos:
  • Avaliar a presença de subluxação cervical (na maioria das vezes na articulação atlantoaxial).
  • A entubação pode ser fatal em indivíduos com instabilidade cervical.

Prognóstico

• A AR é uma doença crónica e progressiva:
  • A maioria dos doentes sofre agudizações da doença.
  • 10% serão severamente afetados, apesar da implementação de um tratamento adequado.
• Associado a um aumento do risco de:
  • Doenças cardiovasculares
  • Infeção
  • Doença respiratória
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Linfoma (especialmente se síndrome de Felty)
• Mortalidade 2-3 vezes superior à da população em geral
• Fatores de risco para um mau prognóstico:
  • Manifestações extra-articulares
  • Idade avançada
  • Mulheres
  • Caucasianos
  • Erosões precoces na imagem
  • Tabagismo
  • Níveis aumentados de marcadores inflamatórios e/ou títulos aumentados de anticorpos
  • ≥ 20 articulações afetadas

Diagnóstico Diferencial

• Osteoartrose (OA): forma de “desgaste” das articulações devido à destruição das cartilagens e alterações do osso subcondral. Os doentes desenvolvem dor progressiva nas articulações, rigidez durante < 30 minutos e diminuição da amplitude dos movimentos. As articulações PIP, DIP e CMC são frequentemente afectadas. O diagnóstico é clínico e apoiado por achados imagiológicos articulares. Os marcadores inflamatórios, o FR e o anti-CCP são negativos. O tratamento inclui analgésicos, injeções intra-articulares de esteroides e cirurgia se doença avançada.
• Gota: causada pela hiperuricemia, que leva a artrite consequente da precipitação de cristais de urato monossódico nas articulações. A gota é frequentemente monoarticular e geralmente cursa com dor, desconforto, tumefação, eritema e calor da 1ª articulação MTP. O diagnóstico é confirmado pela identificação de cristais em forma de agulha, com birrefringência negativa, no líquido sinovial. A abordagem terapêutica inclui a utilização de AINEs, colchicina, corticosteroides e a redução da concentração de ácido úrico plasmático com fármacos, como o alopurinol.
• Pseudogota: deposição intra-articular de pirofosfato de cálcio, de etiologia pouco clara. Os doentes apresentam crises de inflamação aguda nas articulações, que cursam com edema, calor e dor. A pseudogota geralmente afeta as grandes articulações, como a do joelho. O diagnóstico é confirmado pela identificação de cristais romboides, com birrefringência positiva, no líquido sinovial. O tratamento inclui AINEs, corticosteroides e colchicina.
• Artrite psoriática: espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. A artrite psoriática é inflamatória, frequentemente assimétrica e envolve tanto articulações pequenas como grandes, incluindo as articulações DIP e a sacroilíaca. Os sintomas podem também incluir entesopatia e dactilite. O diagnóstico é clínico e deve-se suspeitar do mesmo em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs e agentes biológicos.
• Artrite reativa: espondiloartropatia frequentemente precipitada por infeções gastrointestinais ou geniturinárias. Os doentes podem apresentar artrite assimétrica, tipicamente nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode associar-se a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui AINEs, DMARDs e abordagem de possíveis infeções.