Articulação do Punho

Ossos do Punho

Os ossos do punho consistem em:

• Rádio e ulna distais: A ulna distal não é tecnicamente parte do punho, pois articula-se distalmente com o complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC, pela sigla em inglês).
• 5 metacarpos proximais
• 8 ossos do carpo, dispostos em 2 fileiras:
  1. Fileira proximal (lateral para medial): escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme
  2. Fileira distal (lateral para medial): trapézio, trapézio, capitato e hamato

Existem muitas mnemónicas para ajudar a memorizar a ordem e a localização dos ossos do carpo. De lateral para medial e proximal para distal: escafóide, semilunar, piramidal, pisiforme, trapézio, trapézio, capitato, hamato (“scaphoid, lunate, triquetrum, pisiform, trapezium, trapezoid, capitate, hamate“).

• S o L ong T o P inky , H ere C omes T he T humb
• S ome L overs T ry P ositions T hat T hey C an’t H andle
• S am L ikes T o P ush T he T oy C ar H ard

Articulações do Punho

O punho é capaz de se mover em várias direções, pois funciona como uma plataforma estável para a mão.

Movimentos do Punho e Músculos Associados

O punho atua como uma transição entre o antebraço e a mão. A tabela abaixo resume os músculos do antebraço e respetivos movimentos associados. O nome de cada músculo é um reflexo da ação do músculo no punho e na mão.

Características Anatómicas Notáveis

Túnel cárpico

O túnel cárpico é formado por:

• Anteriormente: retináculo fibroso dos flexores
• Posteriormente: superfície palmar côncava dos ossos do carpo
• Conteúdo do túnel cárpico:
  • Nervo mediano
  • Tendões do flexor superficial dos dedos (4)
  • Tendões do flexor profundo dos dedos (4)
  • Tendão do flexor longo do polegar (na bainha radial; 1)

Canal ulnar (canal de Guyon)

• O canal ulnar ou canal de Guyon é formado por:
  • Superficialmente: ligamento palmar do carpo
  • Base: retináculo dos flexores e músculos hipotenares
  • Medialmente: pisiforme
  • Lateralmente: gancho do hamato
• Conteúdo do túnel ulnar:
  • Nervo ulnar
  • Artéria ulnar

A tabaqueira anatómica

• Limites da tabaqueira anatómica (ou fossa radial):
  • Lateral/radial: tendões do extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar
  • Medial/ulnar: tendão do extensor longo do polegar
  • Proximal: processo estiloide do rádio
  • Distal: ápex do triângulo criado por estes tendões
  • Base: trapézio e escafoide (palpável)
• Conteúdo da tabaqueira anatómica:
  • Artéria radial
  • Ramo superficial do nervo radial (meralgia parestésica: compressão ou lesão deste nervo no punho)
  • Origem da veia cefálica
  • Ossos escafóide e trapézio

Relevância Clínica

Problemas comuns associados ao punho

• Síndrome do túnel cárpico: a neuropatia compressiva mais comum, que pode ser precipitada por vibrações e movimentos repetitivos. Associado a diabetes, patologia tiroideia, artrite reumatóide e gravidez. Ocorre devido ao estreitamento do túnel cárpico e consequente compressão do nervo mediano e dos 9 tendões flexores dentro dele. Pode levar a dor e parestesias na distribuição do nervo mediano e atrofia do músculos da região tenar.
• Fratura do escafóide: o osso do carpo mais frequentemente fraturado; ocorre secundariamente a uma queda sobre a mão estendida e apresenta-se com dor na tabaqueira anatómica. O tratamento pode incluir imobilização prolongada do punho ou intervenção cirúrgica. As complicações incluem a pseudoartrose e necrose avascular.
• Luxação do semilunar: a luxação anterior pode precipitar a síndrome aguda do túnel cárpico. Estas lesões passam frequentemente despercebidas na apresentação clínica inicial.
• Tenossinovite de De Quervain: tenossinovite estenosante do 1º compartimento dorsal, que inclui os músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Geralmente ocorre secundariamente a movimentos repetitivos/uso excessivo e pode estar associado à artrite reumatóide e mães com bebés. Ao exame físico, o teste clássico é a manobra de Finkelstein.
• Neuropatia do nervo ulnar: O nervo ulnar pode ser comprimido ou lesado por tramatismo no punho dentro do canal ulnar ou de Guyon. A lesão causa parestesias e/ou dor na metade ulnar da mão e, em casos graves, pode levar à “mão em garra” (hiperextensão do 4º e 5º dedos nas articulações metacarpofalângicas e flexão das articulações interfalângicas). Também chamada “paralisia do guiador” nos ciclistas.

Testes importantes no exame físico do punho

• Teste de Watson: usado para avaliar a instabilidade ligamentar entre os ossos escafoide e semilunar. O médico segura o punho em ligeira extensão e desvio ulnar com o polegar sobre o tubérculo do escafoide no lado palmar do punho. A pressão é então aplicada no escafóide enquanto a mão do paciente é desviada radialmente. Considera-se o teste positivo se provocar dor localizada ou lassidão.
• Teste de Finkelstein: utilizado na avaliação da tenossinovite de De Quervain. O paciente fecha o punho em torno do polegar e move a mão em desvio ulnar. Considera-se o teste positivo se provocar dor aguda sobre os tendões no primeiro compartimento dorsal ao longo do estiloide radial distal.
• Sinal de Tinel: usado na avaliação da síndrome do túnel cárpico, este teste é feito batendo levemente sobre o nervo mediano na superfície volar do punho. Considera-se o teste positivo se provocar parestesias na distribuição do nervo mediano.
• Sinal de Phalen: o paciente faz a flexão dos dois punhos e junta as superfícies dorsais de ambas as mãos durante 30 a 60 segundos. Considera-se o teste positivo se provocar ardor ou parestesias na distribuição do nervo mediano, sugestivo de síndrome do túnel cárpico.