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Apendicite

A apendicite corresponde à inflamação aguda do apêndice vermiforme, sendo a emergência cirúrgica abdominal mais frequente a nível mundial. Esta patologia apresenta um risco de 8% de ocorrer ao longo da vida. As manifestações incluem, dor abdominal periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, febre, anorexia, náuseas e vómitos. Normalmente, o diagnóstico pode ser estabelecido clinicamente, mas em determinados casos são utilizados exames de imagem. A tomografia computadorizada (TC) é o exame com maior precisão no diagnóstico. A perfuração ocorre em 13%–20% dos casos e pode apresentar-se como localizada (abcesso/fleimão) ou livre com peritonite generalizada. Normalmente, o tratamento consiste na apendicectomia, mas as perfurações localizadas são frequentemente tratadas de forma não cirúrgica com antibióticos.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A apendicite corresponde à inflamação do apêndice vermiforme.

Epidemiologia

  • Risco ao longo da vida: aproximadamente 8%
  • 6% da população desenvolve apendicite.
  • Pico de incidência: 10–19 anos
  • Sexo masculino > sexo feminino
  • Problema cirúrgico agudo mais frequente na população pediátrica

Etiologia

  • Obstrução do orifício do apêndice (implicada, mas frequentemente não comprovada)
  • A causa da obstrução varia consoante a idade.
    • Em crianças e adultos jovens: hiperplasia folicular linfoide secundária a infeção
    • Em adultos mais velhos:
      • Fecalomas
      • Cálculos
      • Fibrose
      • Neoplasias (benignas ou malignas)
    • Causas raras: parasitas (normalmente, em áreas endémicas)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

  • O 1.º passo é a obstrução do orifício apendicular (presumida).
  • Acumulação de muco e distensão do lúmen:
    • Supercrescimento bacteriano (misto; bactérias aeróbias e anaeróbias):
      • Escherichia coli
      • Peptostreptococcus
      • Pseudomonas
      • Bacteroides fragilis
    • Aumento da pressão transmural → trombose e oclusão de pequenos vasos
    • Isquemia e necrose (gangrena)
    • Eventualmente, perfuração

Evolução temporal

Precoce:

  • Normalmente, nas primeiras 24 horas
  • A distensão do apêndice estimula os nervos aferentes T8-10.
  • Desenvolve-se dor periumbilical vaga.

Tardia:

  • Normalmente, após 24 horas
  • Invasão bacteriana da parede do apêndice + isquemia
  • Propagação do exsudado neutrofílico → reação fibropurulenta que envolve a superfície serosa
  • Irritação peritoneal → dor localizada

Perfuração:

  • Ocorre em 13%–20% dos casos
  • Em 65% dos casos, os sintomas duram mais de 48 horas.
  • Em 20% dos casos, os sintomas duram menos de 24 horas.
  • Ocorre mais provavelmente associado à obstrução por cálculos:
    • Perfuração da parede: formação de abcesso
    • Perfuração livre: peritonite generalizada
Apendicite aguda

Apendicite aguda

Imagem: “Acute Appendicitis” de Ed Uthman. Licença: CC BY 2.0

Apresentação clínica

Clássica:

  • Dor periumbilical que, posteriormente, migra para o quadrante inferior direito (QID)
  • Anorexia
  • Náuseas/vómitos
  • Febre

Atípica:

  • Indigestão
  • Diarreia
  • Mal-estar generalizado

Fatores anatómicos:

  • Apêndice anterior (mais comum): dor exuberante localizada no QID
  • Retrocecal: dor abdominal em moideira
  • Pélvico: disúria, diarreia, tenesmo (resultante da irritação da bexiga e do reto)

Vídeos recomendados

Diagnóstico

História clínica

  • Duração dos sintomas: tipicamente 24–48 horas
  • Dor abdominal:
    • Início súbito
    • Constante, com agravamento progressivo
    • Exacerbada pelo movimento
  • Podem, ou não, ocorrer outros sintomas como, anorexia, náuseas, diarreia/obstipação.
  • Nos idosos os sintomas podem ser inespecíficos/atípicos.
  • Adultos (excluir outras causas):
    • Antecedentes de doença inflamatória intestinal
    • Antecedentes de neoplasia colorretal/colonoscopia prévia
    • Doenças reprodutivas/sexualmente transmissíveis nas mulheres (excluir Doença Inflamatória Pélvica (DIP), gravidez ectópica)
  • Crianças:
    • Mais frequente em crianças entre os 5 e os 12 anos
    • Muito rara em recém-nascidos
    • Excluir infeção vírica:
      • História de sintomas respiratórios concomitantes ou prévios
      • História de conviventes doentes com sintomas semelhantes

Exame objetivo

Geral:

  • Febre baixa (até 38,3°C (101°F))
  • A presença de febre alta pode sugerir apendicite em fase avançada/necrose/perfuração.
  • O doente deseja permanecer parado, apresentando dificuldade na deambulação (frequente em crianças)
  • Sinais de desidratação se vómitos prolongados/anorexia:
    • Taquicardia
    • Hipotensão ortostática
    • Diminuição do débito urinário

Exame abdominal:

  • Dor no QID
  • Dor localizada à descompressão (irritação peritoneal)
  • Sinais:
    • Dor no ponto de McBurney: dor máxima a 3,8–5,0 cm (1,5–2 polegadas) da espinha ilíaca anterior em linha reta até o umbigo
    • Sinal de Rovsing: dor no QID à palpação do quadrante inferior esquerdo
    • Sinal do psoas: dor no QID com a extensão passiva da anca (característica da existência de apêndice retrocecal)
    • Sinal do obturador: dor no QID ao realizar a rotação interna da anca com o joelho em flexão (apêndice pélvico)
  • A evidência de peritonite generalizada sugere perfuração.

Exame retal:

  • Não é útil para estabelecer o diagnóstico de apendicite
  • Pode ajudar caso exista suspeita de outro diagnóstico

Exame pélvico:

  • Pode ser necessário realizar numa mulher com suspeita de DIP
  • A apendicite (sobretudo com apêndice pélvico) também pode associar-se a dor ao exame pélvico.

Estudos laboratoriais

  • Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
  • Marcadores inflamatórios: ↑ da velocidade de sedimentação (VS) e da proteína C reativa (PCR)
  • Os parâmetros da bioquímica podem evidenciar padrão de desidratação: níveis baixos de K (potássio) e de Na (sódio), alcalose metabólica
  • Análise à urina: pode existir uma piúria ligeira devido à proximidade do uréter direito
  • Teste de gravidez: solicitar em todas as mulheres em idade reprodutiva.

Sistema de pontuação de Alvarado

  • Escala numérica cujo objetivo é prever a probabilidade de apendicite com base nos achados clínicos e laboratoriais
  • Facilita a tomada de decisão
  • Mnemónica: MANTRELS
Tabela: Sistema de pontuação de Alvarado
Sintomas Migratory pain — Dor migratória na fossa ilíaca direita 1
Anorexia 1
Náuseas e vómitos 1
Sinais Tenderness — Dor na fossa ilíaca direita 2
Rebound tenderness — Dor à descompressão 1
Elevated temperature — Temperatura elevada 1
Achados laboratoriais Leucocitose 2
Shift — Desvio para a esquerda 1
Total 10
Interpretação:
  • 0–4: A apendicite é pouco provável.
  • 5–6: A apendicite é possível; é necessária avaliação por imagem
  • 7–8: A apendicite é provável → avaliação por cirurgia
  • 9–10: A apendicite é altamente provável → avaliação por cirurgia

Imagiologia

Não é necessário realizar avaliação imagiológica para o diagnóstico caso a pontuação no sistema de pontuação de Alvarado seja muito baixa (< 3) ou alta (> 7).

  • Tomografia computorizada (TC):
    • Fornece maior precisão no diagnóstico
    • Deve ser realizada com contraste intravenoso, exceto se contraindicado (insuficiência renal, alergia)
    • Achados sugestivos de apendicite:
      • Diâmetro do apêndice > 6 mm (0,24 polegadas) com oclusão do lúmen
      • Espessamento da parede do apêndice > 2 mm (0,08 polegadas)
      • Captação de contraste pela parede do apêndice
      • Densificação da gordura periapendicular
      • Apendicolito (em cerca de 25% dos casos)
  • Ecografia:
    • Apresenta menor precisão no diagnóstico comparativamente com a TC
    • É operador-dependente
    • Exame de imagem de escolha nas crianças e grávidas, dado que evita a exposição a radiação
    • Sinais sugestivos de apendicite:
      • Apêndice não compressível
      • Diâmetro do apêndice > 6 cm (2,4 polegadas)
      • Dor localizada ao realizar pressão com a sonda do ecógrafo
      • Aumento da ecogenicidade da gordura circundante
      • Liquido no QID
      • “Sinal do alvo”:
        • Hipoecoico (preenchimento do lúmen com líquido)
        • Hiperecoico (mucosa/submucosa)
        • Hipoecoico (camada muscular)
  • Ressonância magnética (RM):
    • Inferior à tomografia computadorizada
    • Alternativa quando a TC é contraindicada

Tratamento

Tratamento inicial

  • Ressuscitação intravenosa (hidratar e repor os eletrólitos)
  • Pausa alimentar “NPO” (nada por via oral)
  • Analgesia e controlo das náuseas
  • Antibióticos intravenosos:
    • Cefoxitina
    • Cefazolina + metronidazol
    • Clindamicina + ciprofloxacina/aztreonam

Apendicite não perfurada

Tratamento médico:

  • Existem cada vez mais evidências que mostram que a apendicite pode ser tratada unicamente com antibióticos
  • 90% responderão inicialmente aos antibióticos.
  • Taxa de recorrência de 20%–30% no primeiro ano

Apendicectomia:

  • Por laparoscopia:
    • Menor taxa de infeções da ferida operatória
    • Menos dor no 1.º dia do pós-operatório
    • Menor tempo de internamento
  • Por laparotomia:
    • Menor taxa de infeções intra-abdominais
    • Menor tempo operatório
Apêndice-entfernung

Apendicectomia laparoscópica

Imagem: “Appendix-Entfernung” de Life-of-hannes.de. Licença: Public Domain

Apendicite perfurada

Tratamento médico inicial:

  • A abordagem eleita como cirurgia imediata apresenta um elevado risco de complicações:
    • Pode ser necessária uma cirurgia mais extensa (ileocolectomia)
    • Risco de abcesso pós-operatório e formação de fístulas
  • Indicado para as perfurações contidas:
    • Fleimão ou abcesso do cego > 3 cm (1,18 polegadas) na tomografia computadorizada
    • Doente estável sem peritonite difusa
  • Antibióticos intravenosos: cobertura de largo espectro das bactérias intestinais
  • Fluidoterapia intravenosa e repouso intestinal
  • Drenagem de abcessos guiada por imagiologia
  • Tratamento com sucesso (o doente recebe alta hospitalar com um curso de 7 a 10 dias de antibióticos por via oral):
    • ↓ Dor
    • ↓ Febre
    • ↓ Leucocitose
  • Falência do tratamento: apendicectomia de resgate durante o mesmo internamento

Apendicectomia de intervalo:

  • Normalmente, recomendada 6 a 8 semanas após o tratamento médico bem-sucedido
  • Se não for realizada:
    • Risco de recorrência durante o 1.º ano de até 30%
    • Risco de neoplasia no apêndice perfurado de 10%–29%
  • Também deve ser ponderada a realização de colonoscopia para doentes > 40 anos.

Apendicectomia imediata:

  • Indicada sempre que o doente esteja instável com peritonite generalizada/perfuração livre
  • Pode ser necessário realizar uma ressecção mais extensa (ileocolectomia)
  • Requer a lavagem e drenagem da cavidade peritoneal
  • Também pode ser realizada no caso de perfuração contida com fleimão ou abcesso de pequenas dimensões (< 3 cm (1,18 polegadas))

Prognóstico

  • Baixa mortalidade: 0,09%–4%
  • Complicações da apendicectomia:
    • Infeção da ferida operatória: 3,3%–10.3%
    • Abcesso pélvico/abdominal: 9,4%
    • Apendicite do coto: caso o apêndice não tenha sido completamente removido, ficando mais de 0,5 cm (0,2 polegadas) do coto

Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal

  • Gastroenterite: infeção vírica aguda e autolimitada que se manifesta por dor abdominal, vómitos e diarreia. Em grande parte dos casos, a imagiologia e o estudo laboratorial podem ser normais. O tratamento desta patologia consiste em medidas de suporte com repouso intestinal e hidratação intravenosa.
  • Linfadenite mesentérica: inflamação das cadeias ganglionares mesentéricas associada a dor abdominal aguda ou crónica. Habitualmente, a linfadenite mesentérica ocorre no QID devido ao grande número de cadeias ganglionares nessa localização. A tomografia computadorizada/ecografia mostra a presença de linfadenopatias.
  • Apendagite epiploica: isquemia/enfarte dos apêndices de gordura presentes no cólon. A apendagite epiploica manifesta-se por dor abdominal localizada na região inferior, aguda ou subaguda. A tomografia computadorizada pode confirmar o diagnóstico. Normalmente, esta doença é autolimitada e o tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios orais.
  • Diverticulite de Meckel: inflamação do divertículo de Meckel. Pode ser impossível distinguir clinicamente esta patologia da apendicite aguda, dado que a dor é semelhante; no entanto, neste caso, a dor pode ser mais frequentemente localizada na linha média ou do lado esquerdo. Ocasionalmente, existe história de hemorragia gastrointestinal inferior intermitente. A tomografia computadorizada pode, ou não, ser diagnóstica. Por vezes, o diagnóstico é feito durante a cirurgia.
  • Diverticulite do lado direito: inflamação dos divertículos do cólon. Normalmente, a diverticulite ocorre do lado esquerdo, mas também pode acontecer no lado direito, sobretudo em doentes jovens e populações asiáticas. Os doentes apresentam dor no QID, febre e alterações dos hábitos intestinais. O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada.
  • Ileíte terminal: inflamação do íleo terminal que pode associar-se a história prévia de cólicas abdominais, perda ponderal e diarreia. A ileíte pode ser inespecífica, devido à doença de Crohn ou infeção por Yersinia. O diagnóstico é feito na fase aguda através da tomografia computadorizada. A colonoscopia (Crohn) e o doseamento dos títulos de anticorpos séricos (Yersinia) podem ajudar a estabelecer a etiologia.

Genitourinário

  • Cólica ureteral direita: cálculo obstrutivo no uréter direito que se manifesta por dor intermitente (cólica) do flanco/virilha do lado direito. Na análise à urina pode ser possível observar a presença de eritrócitos. O diagnóstico é confirmado por uma tomografia computadorizada sem contraste.
  • Infeção do trato urinário: infeção bacteriana do trato urinário na forma de cistite (infeção da bexiga) ou pielonefrite aguda do lado direito (compromisso renal). Apresenta-se com dor suprapúbica e disúria (cistite) ou dor no ângulo costovertebral direito e febre (pielonefrite). O diagnóstico é feito através da análise da urina e da tomografia computadorizada.

Ginecológico

  • Gravidez ectópica do lado direito: gravidez na trompa de falópio direita. Manifesta-se por dor abdominal do lado direito. Quando ocorre rutura, a doente pode apresentar febre, sépsis e peritonite. Normalmente, há história de ausência de menstruação. Os achados incluem teste de gravidez positivo e dor à manipulação cervical (exame pélvico). O diagnóstico é confirmado através da ecografia pélvica.
  • DIP: infeção sexualmente transmissível que ocorre, normalmente, em mulheres adultas jovens e que afeta os órgãos reprodutivos internos. A doença inflamatória pélvica manifesta-se com dor abdominal inferior (sobretudo bilateral), febre e corrimento vaginal. O diagnóstico é confirmado através do exame manual e ecografia pélvica.
  • Torção do ovário e da trompa de Falópio: causa isquemia aguda do ovário/trompa de Falópio. A torção manifesta-se por dor abdominal (no QID, se ocorre à direita), febre e náuseas/vómitos. Deve ser realizada uma ecografia pélvica com doppler quando existir suspeita (permite visualizar o fluxo sanguíneo). A torção pode ocorrer em mulheres em idade adulta e pediátrica.
  • Rotura de quisto do ovário (direito): o fluido ou sangue libertado do quisto causa irritação peritoneal, com início agudo de dor abdominal no QID. O diagnóstico é feito através da ecografia pélvica.

Referências

  1. Martin, R.F. (2020). Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 
  2. Pisano M., Capponi M.G., Ansaloni L. (2014). Acute Appendicitis: An Open Issue. Current Trends in Diagnostic and Therapeutic Options. Retrieved 11 December 2020, from https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/alvarado-score
  3. Smink D., Soybel D.I. (2020). Management of acute appendicitis in adults. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  4. Wesson D.E., Brandt M.L. (2019). Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

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