Apendicite

Descrição Geral

Definição

A apendicite corresponde à inflamação do apêndice vermiforme.

Epidemiologia

• Risco ao longo da vida: aproximadamente 8%
• 6% da população desenvolve apendicite.
• Pico de incidência: 10–19 anos
• Sexo masculino > sexo feminino
• Problema cirúrgico agudo mais frequente na população pediátrica

Etiologia

• Obstrução do orifício do apêndice (implicada, mas frequentemente não comprovada)
• A causa da obstrução varia consoante a idade.
  • Em crianças e adultos jovens: hiperplasia folicular linfoide secundária a infeção
  • Em adultos mais velhos:
    • Fecalomas
    • Cálculos
    • Fibrose
    • Neoplasias (benignas ou malignas)
  • Causas raras: parasitas (normalmente, em áreas endémicas)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• O 1.º passo é a obstrução do orifício apendicular (presumida).
• Acumulação de muco e distensão do lúmen:
  • Supercrescimento bacteriano (misto; bactérias aeróbias e anaeróbias):
    • Escherichia coli
    • Peptostreptococcus
    • Pseudomonas
    • Bacteroides fragilis
  • Aumento da pressão transmural → trombose e oclusão de pequenos vasos
  • Isquemia e necrose (gangrena)
  • Eventualmente, perfuração

Evolução temporal

Precoce:

• Normalmente, nas primeiras 24 horas
• A distensão do apêndice estimula os nervos aferentes T8-10.
• Desenvolve-se dor periumbilical vaga.

Tardia:

• Normalmente, após 24 horas
• Invasão bacteriana da parede do apêndice + isquemia
• Propagação do exsudado neutrofílico → reação fibropurulenta que envolve a superfície serosa
• Irritação peritoneal → dor localizada

Perfuração:

• Ocorre em 13%–20% dos casos
• Em 65% dos casos, os sintomas duram mais de 48 horas.
• Em 20% dos casos, os sintomas duram menos de 24 horas.
• Ocorre mais provavelmente associado à obstrução por cálculos:
  • Perfuração da parede: formação de abcesso
  • Perfuração livre: peritonite generalizada

Apresentação clínica

Clássica:

• Dor periumbilical que, posteriormente, migra para o quadrante inferior direito (QID)
• Anorexia
• Náuseas/vómitos
• Febre

Atípica:

• Indigestão
• Diarreia
• Mal-estar generalizado

Fatores anatómicos:

• Apêndice anterior (mais comum): dor exuberante localizada no QID
• Retrocecal: dor abdominal em moideira
• Pélvico: disúria, diarreia, tenesmo (resultante da irritação da bexiga e do reto)

Diagnóstico

História clínica

• Duração dos sintomas: tipicamente 24–48 horas
• Dor abdominal:
  • Início súbito
  • Constante, com agravamento progressivo
  • Exacerbada pelo movimento
• Podem, ou não, ocorrer outros sintomas como, anorexia, náuseas, diarreia/obstipação.
• Nos idosos os sintomas podem ser inespecíficos/atípicos.
• Adultos (excluir outras causas):
  • Antecedentes de doença inflamatória intestinal
  • Antecedentes de neoplasia colorretal/colonoscopia prévia
  • Doenças reprodutivas/sexualmente transmissíveis nas mulheres (excluir Doença Inflamatória Pélvica (DIP), gravidez ectópica)
• Crianças:
  • Mais frequente em crianças entre os 5 e os 12 anos
  • Muito rara em recém-nascidos
  • Excluir infeção vírica:
    • História de sintomas respiratórios concomitantes ou prévios
    • História de conviventes doentes com sintomas semelhantes

Exame objetivo

Geral:

• Febre baixa (até 38,3°C (101°F))
• A presença de febre alta pode sugerir apendicite em fase avançada/necrose/perfuração.
• O doente deseja permanecer parado, apresentando dificuldade na deambulação (frequente em crianças)
• Sinais de desidratação se vómitos prolongados/anorexia:
  • Taquicardia
  • Hipotensão ortostática
  • Diminuição do débito urinário

Exame abdominal:

• Dor no QID
• Dor localizada à descompressão (irritação peritoneal)
• Sinais:
  • Dor no ponto de McBurney: dor máxima a 3,8–5,0 cm (1,5–2 polegadas) da espinha ilíaca anterior em linha reta até o umbigo
  • Sinal de Rovsing: dor no QID à palpação do quadrante inferior esquerdo
  • Sinal do psoas: dor no QID com a extensão passiva da anca (característica da existência de apêndice retrocecal)
  • Sinal do obturador: dor no QID ao realizar a rotação interna da anca com o joelho em flexão (apêndice pélvico)
• A evidência de peritonite generalizada sugere perfuração.

Exame retal:

• Não é útil para estabelecer o diagnóstico de apendicite
• Pode ajudar caso exista suspeita de outro diagnóstico

Exame pélvico:

• Pode ser necessário realizar numa mulher com suspeita de DIP
• A apendicite (sobretudo com apêndice pélvico) também pode associar-se a dor ao exame pélvico.

Estudos laboratoriais

• Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda
• Marcadores inflamatórios: ↑ da velocidade de sedimentação (VS) e da proteína C reativa (PCR)
• Os parâmetros da bioquímica podem evidenciar padrão de desidratação: níveis baixos de K (potássio) e de Na (sódio), alcalose metabólica
• Análise à urina: pode existir uma piúria ligeira devido à proximidade do uréter direito
• Teste de gravidez: solicitar em todas as mulheres em idade reprodutiva.

Sistema de pontuação de Alvarado

• Escala numérica cujo objetivo é prever a probabilidade de apendicite com base nos achados clínicos e laboratoriais
• Facilita a tomada de decisão
• Mnemónica: MANTRELS

Imagiologia

Não é necessário realizar avaliação imagiológica para o diagnóstico caso a pontuação no sistema de pontuação de Alvarado seja muito baixa (< 3) ou alta (> 7).

• Tomografia computorizada (TC):
  • Fornece maior precisão no diagnóstico
  • Deve ser realizada com contraste intravenoso, exceto se contraindicado (insuficiência renal, alergia)
  • Achados sugestivos de apendicite:
    • Diâmetro do apêndice > 6 mm (0,24 polegadas) com oclusão do lúmen
    • Espessamento da parede do apêndice > 2 mm (0,08 polegadas)
    • Captação de contraste pela parede do apêndice
    • Densificação da gordura periapendicular
    • Apendicolito (em cerca de 25% dos casos)
• Ecografia:
  • Apresenta menor precisão no diagnóstico comparativamente com a TC
  • É operador-dependente
  • Exame de imagem de escolha nas crianças e grávidas, dado que evita a exposição a radiação
  • Sinais sugestivos de apendicite:
    • Apêndice não compressível
    • Diâmetro do apêndice > 6 cm (2,4 polegadas)
    • Dor localizada ao realizar pressão com a sonda do ecógrafo
    • Aumento da ecogenicidade da gordura circundante
    • Liquido no QID
    • “Sinal do alvo”:
      • Hipoecoico (preenchimento do lúmen com líquido)
      • Hiperecoico (mucosa/submucosa)
      • Hipoecoico (camada muscular)
• Ressonância magnética (RM):
  • Inferior à tomografia computadorizada
  • Alternativa quando a TC é contraindicada

Tratamento

Tratamento inicial

• Ressuscitação com fluidos intravenosos (hidratar e repor os eletrólitos)
• Pausa alimentar “NPO” (nada por via oral)
• Analgesia e controlo das náuseas

Apendicite sem complicações

Definição: apendicite aguda sem sinais clínicos ou radiológicos de perfuração

Tratamento não cirúrgico (NOM, pela sigla em inglês):

• Existem cada vez mais evidências que mostram que a apendicite não perfurada pode ser tratada unicamente com antibióticos
• 90% responderão inicialmente aos antibióticos.
• Regimes antibióticos para adultos:
  • Regime de agente único:
    • Cefoxitina
    • Ertapenem
    • Moxifloxacina
    • Piperacilina-tazobactam (para infeções de gravidade alta)
  • Ou metronidazol MAIS 1 dos seguintes:
    • Cefazolina
    • Cefuroxime
    • Ceftriaxona
    • Cefotaxime
    • Ciprofloxacin
    • Levofloxacin
• Taxa de recorrência de 20%–30% no primeiro ano e até 39% em 5 anos

Apendicectomia:

• Os antibióticos pré-operatório são indicados e devem ser administrados no prazo de 60 minutos após o início do procedimento.
• Abordagem:
  • Por laparoscopia:
    • Menor taxa de infeções da ferida operatória
    • Menos dor no 1.º dia do pós-operatório
    • Menor tempo de internamento
  • Por laparotomia:
    • Menor taxa de infeções intra-abdominais
    • Menor tempo operatório

Apendicite com complicações

Definição: rutura do apêndice com ou sem formação de flegmão ou abcesso

Tratamento médico inicial:

• A abordagem eleita como cirurgia imediata apresenta um elevado risco de complicações:
  • Pode ser necessária uma cirurgia mais extensa (ileocolectomia)
  • Risco de abcesso pós-operatório e formação de fístulas
• Indicado para as perfurações contidas:
  • Fleimão ou abcesso do cego > 3 cm (1,18 polegadas) na tomografia computadorizada
  • Doente estável sem peritonite difusa
• Componentes do tratamento:
  • Drenagem de abcessos guiada por imagiologia
  • Antibióticos intravenosos: cobertura de largo espectro das bactérias intestinais
  • Fluidoterapia intravenosa e repouso intestinal
• Tratamento com sucesso (o doente recebe alta hospitalar com um curso de 7 a 10 dias de antibióticos por via oral):
  • ↓ Dor
  • ↓ Febre
  • ↓ Leucocitose
• Falência do tratamento: apendicectomia de resgate durante o mesmo internamento

Apendicectomia de intervalo:

• Normalmente, realizada 6 a 8 semanas após o tratamento médico bem-sucedido
• Se não for realizada, os proponentes da apendicectomia de intervalo citam os seguintes riscos:
  • Risco de recorrência durante o 1.º ano de até 30%
  • Risco de neoplasia no apêndice perfurado de 10%–29%
• Também deve ser ponderada a realização de colonoscopia para doentes > 40 anos.

Apendicectomia imediata:

• Indicada sempre que o doente esteja instável com peritonite generalizada/perfuração livre
• Pode ser necessário realizar uma ressecção mais extensa (ileocolectomia)
• Requer a lavagem e drenagem da cavidade peritoneal
• Também pode ser realizada no caso de perfuração contida com fleimão ou abcesso de pequenas dimensões (< 3 cm (1,18 polegadas))

Prognóstico

• Baixa mortalidade: 0,09%–4%
• Complicações da apendicectomia:
  • Infeção da ferida operatória: 3,3%–10.3%
  • Abcesso pélvico/abdominal: 9,4%
  • Apendicite do coto: caso o apêndice não tenha sido completamente removido, ficando mais de 0,5 cm (0,2 polegadas) do coto

Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal

• Gastroenterite: infeção vírica aguda e autolimitada que se manifesta por dor abdominal, vómitos e diarreia. Em grande parte dos casos, a imagiologia e o estudo laboratorial podem ser normais. O tratamento desta patologia consiste em medidas de suporte com repouso intestinal e hidratação intravenosa.
• Linfadenite mesentérica: inflamação das cadeias ganglionares mesentéricas associada a dor abdominal aguda ou crónica. Habitualmente, a linfadenite mesentérica ocorre no QID devido ao grande número de cadeias ganglionares nessa localização. A tomografia computadorizada/ecografia mostra a presença de linfadenopatias.
• Apendagite epiploica: isquemia/enfarte dos apêndices de gordura presentes no cólon. A apendagite epiploica manifesta-se por dor abdominal localizada na região inferior, aguda ou subaguda. A tomografia computadorizada pode confirmar o diagnóstico. Normalmente, esta doença é autolimitada e o tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios orais.
• Diverticulite de Meckel: inflamação do divertículo de Meckel. Pode ser impossível distinguir clinicamente esta patologia da apendicite aguda, dado que a dor é semelhante; no entanto, neste caso, a dor pode ser mais frequentemente localizada na linha média ou do lado esquerdo. Ocasionalmente, existe história de hemorragia gastrointestinal inferior intermitente. A tomografia computadorizada pode, ou não, ser diagnóstica. Por vezes, o diagnóstico é feito durante a cirurgia.
• Diverticulite do lado direito: inflamação dos divertículos do cólon. Normalmente, a diverticulite ocorre do lado esquerdo, mas também pode acontecer no lado direito, sobretudo em doentes jovens e populações asiáticas. Os doentes apresentam dor no QID, febre e alterações dos hábitos intestinais. O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada.
• Ileíte terminal: inflamação do íleo terminal que pode associar-se a história prévia de cólicas abdominais, perda ponderal e diarreia. A ileíte pode ser inespecífica, devido à doença de Crohn ou infeção por Yersinia. O diagnóstico é feito na fase aguda através da tomografia computadorizada. A colonoscopia (Crohn) e o doseamento dos títulos de anticorpos séricos (Yersinia) podem ajudar a estabelecer a etiologia.

Genitourinário

• Cólica ureteral direita: cálculo obstrutivo no uréter direito que se manifesta por dor intermitente (cólica) do flanco/virilha do lado direito. Na análise à urina pode ser possível observar a presença de eritrócitos. O diagnóstico é confirmado por uma tomografia computadorizada sem contraste.
• Infeção do trato urinário: infeção bacteriana do trato urinário na forma de cistite (infeção da bexiga) ou pielonefrite aguda do lado direito (compromisso renal). Apresenta-se com dor suprapúbica e disúria (cistite) ou dor no ângulo costovertebral direito e febre (pielonefrite). O diagnóstico é feito através da análise da urina e da tomografia computadorizada.

Ginecológico

• Gravidez ectópica do lado direito: gravidez na trompa de falópio direita. Manifesta-se por dor abdominal do lado direito. Quando ocorre rutura, a doente pode apresentar febre, sépsis e peritonite. Normalmente, há história de ausência de menstruação. Os achados incluem teste de gravidez positivo e dor à manipulação cervical (exame pélvico). O diagnóstico é confirmado através da ecografia pélvica.
• DIP: infeção sexualmente transmissível que ocorre, normalmente, em mulheres adultas jovens e que afeta os órgãos reprodutivos internos. A doença inflamatória pélvica manifesta-se com dor abdominal inferior (sobretudo bilateral), febre e corrimento vaginal. O diagnóstico é confirmado através do exame manual e ecografia pélvica.
• Torção do ovário e da trompa de Falópio: causa isquemia aguda do ovário/trompa de Falópio. A torção manifesta-se por dor abdominal (no QID, se ocorre à direita), febre e náuseas/vómitos. Deve ser realizada uma ecografia pélvica com doppler quando existir suspeita (permite visualizar o fluxo sanguíneo). A torção pode ocorrer em mulheres em idade adulta e pediátrica.
• Rotura de quisto do ovário (direito): o fluido ou sangue libertado do quisto causa irritação peritoneal, com início agudo de dor abdominal no QID. O diagnóstico é feito através da ecografia pélvica.