Apendicitis

Descripción General

Definición

La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme.

Epidemiología

• Riesgo de por vida: aproximadamente el 8%
• El 6% de la población padece apendicitis.
• Incidencia máxima: 10–19 años de edad
• Hombres > mujeres
• El problema quirúrgico agudo más común en la población pediátrica

Etiología

• Obstrucción del orificio apendicular (implicado, pero no suele demostrarse)
• La causa de la obstrucción varía con la edad.
  • Niños y adultos jóvenes: hiperplasia folicular linfoide secundaria a una infección
  • Adultos mayores:
    • Fecalitos
    • Cálculos
    • Fibrosis
    • Tumores (benignos o malignos)
  • Raros: parásitos (normalmente en zonas endémicas)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• La obstrucción del orificio apendicular es el 1er paso (presunto).
• Acumulación de moco y distensión luminal:
  • Sobrecrecimiento bacteriano (mixto; aerobios y anaerobios):
    • Escherichia coli
    • Peptostreptococcus
    • Pseudomonas
    • Bacteroides fragilis
  • Aumento de la presión transmural → trombosis y oclusión de pequeños vasos.
  • Isquemia y necrosis (gangrena)
  • Perforación eventual

Evolución

Temprana:

• Por lo general, las primeras 24 horas
• La distensión del apéndice estimula los nervios aferentes T8–10.
• Aparece un vago dolor periumbilical.

Tardía:

• Por lo general, después de 24 horas
• Invasión de la pared del apéndice por bacterias + isquemia
• Propagación de exudado neutrofílico → reacción fibropurulenta que involucra la superficie serosa
• Irritación peritoneal → dolor localizado y sensibilidad

Perforación:

• Afecta al 13%–20% de los casos
• En el 65% de los casos, los síntomas duran más de 48 horas.
• En el 20% de los casos, los síntomas duran menos de 24 horas.
• Es más probable que el cálculo sea el culpable de la obstrucción:
  • Perforación encapsulada: formación de abscesos
  • Perforación libre: peritonitis generalizada

Presentación Clínica

Clásica:

• Dolor periumbilical que posteriormente migra al cuadrante inferior derecho
• Anorexia
• Náuseas/vómitos
• Fiebre

Atípica:

• Indigestión
• Diarrea
• Malestar generalizado

Factores anatómicos:

• Apéndice anterior (más común): pronunciado dolor localizado en el cuadrante inferior derecho
• Retrocecal: dolor abdominal sordo
• Pélvico: disuria, diarrea, tenesmo (por irritación vesical y rectal)

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

• Duración de los síntomas: normalmente 24–48 horas
• Dolor abdominal:
  • Instauración aguda
  • Constante, empeorando progresivamente
  • Exacerbado por el movimiento
• Puede haber o no anorexia, náuseas, diarrea/estreñimiento.
• Los síntomas pueden ser vagos/atípicos en los ancianos.
• Adultos (eliminar otras causas):
  • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
  • Antecedentes de cáncer colorrectal/colonoscopia previa
  • Enfermedades reproductivas/de transmisión sexual en la mujer (descartar enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico)
• Niños:
  • Más común en niños de 5–12 años
  • Muy raro en neonatos
  • Descartar una enfermedad viral:
    • Antecedentes de síntomas respiratorios concurrentes o precedentes
    • Antecedente de contactos enfermos con síntomas similares

Examen físico

Síntomas generales:

• Fiebre baja (hasta 38,3°C (101°F))
• La fiebre alta puede indicar apendicitis/necrosis/perforación tardía.
• Deseo de quedarse quieto, con dificultad para deambular (común en los niños)
• Signos de deshidratación si hay vómitos prolongados/anorexia:
  • Taquicardia
  • Hipotensión ortostática
  • Disminución de la producción de orina

Examen abdominal:

• Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho
• Sensibilidad de rebote localizada (irritación peritoneal)
• Signos:
  • Sensibilidad del punto de McBurney: sensibilidad máxima a 3,8–5,0 cm (1,5–2 pulgadas) de la espina ilíaca anterior en una línea recta hasta el ombligo
  • Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior izquierdo a la palpación
  • Signo del psoas: dolor en el cuadrante inferior derecho con la extensión pasiva de la cadera (característico del apéndice retrocecal)
  • Signo del obturador: dolor de cuadrante inferior derecho a la rotación interna de la cadera con la rodilla flexionada (apéndice pélvico).
• La peritonitis generalizada sugiere una perforación.

Tacto rectal:

• No es útil para establecer el diagnóstico de apendicitis
• Puede ser útil si se sospecha un diagnóstico alternativo

Examen pélvico:

• Puede ser necesario en una mujer si se sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria
• La apendicitis (especialmente la pélvica) también puede producir sensibilidad en el examen pélvico.

Estudios de laboratorio

• Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda
• Marcadores inflamatorios: ↑ velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C reactiva
• La química puede mostrar un patrón de deshidratación: K (potasio) bajo, Na (sodio) bajo, alcalosis metabólica
• Análisis de orina: puede mostrar piuria leve debido a la proximidad del uréter derecho
• Prueba de embarazo: realizar en todas las mujeres en edad reproductiva.

Puntuación de Alvarado

• Una escala numérica para predecir la probabilidad de apendicitis basada en los hallazgos clínicos y de laboratorio
• Facilita la toma de decisiones
• Mnemotecnia: «MANTRELS» (en inglés)

Imagenología

El diagnóstico por imagenología no es necesario si la puntuación de Alvarado es muy baja (< 3) o alta (> 7).

• Tomografía computarizada (TC):
  • Máxima precisión en el diagnóstico
  • Debe realizarse con contraste intravenoso a menos que esté contraindicado (insuficiencia renal, alergia)
  • Hallazgos de apendicitis:
    • Diámetro del apéndice > 6 mm (0,24 pulgadas) con lumen ocluido
    • Engrosamiento de la pared del apéndice > 2 mm (0,08 pulgadas)
    • Mejora de la pared apendicular
    • Heterogeneidad de la grasa periapical
    • Apendicolito (en aproximadamente el 25% de los casos)
• Ultrasonido:
  • Menor precisión diagnóstica que la TC
  • Depende del operador
  • Prueba preferida en niños y embarazadas, ya que evita la radiación
  • Signos de apendicitis:
    • Apéndice no comprimible
    • Diámetro del apéndice > 6 cm (2,4 pulgadas)
    • Dolor focal con la presión de la sonda transductora
    • Aumento de la ecogenicidad de la grasa circundante
    • Fluido en cuadrante inferior derecho
    • «Signo de la diana»:
      • Hipoecoico (lumen lleno de líquido)
      • Hiperecoico (mucosa/submucosa)
      • Hipoecoico (capa muscularis)
• Resonancia magnética (RM):
  • Inferior a la TC
  • Una alternativa cuando la TC está contraindicada

Tratamiento

Tratamiento inicial

• Reanimación con líquidos intravenosos (hidratación y reposición de electrolitos)
• Nada por vía oral
• Analgesia, control de náuseas

Apendicitis no complicada

Tratamiento no quirúrgico:

• Cada vez hay más pruebas de que la apendicitis no perforada puede tratarse solo con antibióticos
• El 90% responderá inicialmente a los antibióticos.
• Regímenes antibióticos para adultos:
  • Régimen de agente único:
    • Cefoxitina
    • Ertapenem
    • Moxifloxacino
    • Piperacilina-tazobactam (para infección de alta gravedad)
  • O metronidazol MÁS 1 de los siguientes:
    • Cefazolina
    • Cefuroxima
    • Ceftriaxona
    • Cefotaxima
    • Ciprofloxacino
    • Levofloxacino
• Tasa de recurrencia del 20%-30% en el 1er año, y hasta el 39% en 5 años

Apendicectomía:

• Los antibióticos preoperatorios están indicados y deben administrarse en los 60 minutos siguientes al inicio del procedimiento.
• Abordaje:
  • Laparoscópico:
    • Menor índice de infecciones en las heridas
    • Menos dolor en el día postoperatorio 1
    • Estancia hospitalaria más corta
  • Abierta:
    • Menor tasa de infecciones intraabdominales
    • Menor tiempo de operación

Apendicitis complicada

Definición: rotura apendicular con o sin flemón o formación de absceso.

Tratamiento inicial no quirúrgico:

• Enfoque preferido ya que la cirugía inmediata tiene un alto riesgo de complicaciones:
  • Puede ser necesaria una cirugía más extensa (ileocecectomía)
  • Riesgo de absceso postoperatorio, fístula
• Indicado para la perforación contenida:
  • Flemón cecal o absceso > 3 cm en la TC
  • Paciente estable sin peritonitis difusa
• Componentes del tratamiento:
  • Drenaje guiado de absceso por radiología
  • Antibióticos intravenosos: cobertura entérica de amplio espectro
  • Líquidos intravenosos y reposo intestinal
• Exitoso (el paciente es dado de alta a casa con un curso de 7–10 días de antibióticos orales):
  • ↓ Dolor
  • ↓ Fiebre
  • ↓ Leucocitosis
• Sin éxito: apendicectomía de rescate durante la misma hospitalización

Apendicectomía de intervalo:

• Generalmente se realiza entre 6–8 semanas después de un tratamiento no quirúrgico exitoso
• Si no se realiza, los defensores de la apendicectomía a intervalos citan los siguientes riesgos:
  • Hasta un 30% de riesgo de recidiva durante el 1er año
  • 10%–29% riesgo de neoplasia en el apéndice perforado
• La colonoscopia también debe considerarse en pacientes de > 40 años.

Apendicectomía inmediata:

• Siempre indicado para el paciente inestable con peritonitis generalizada/perforación libre
• Puede requerir una resección más extensa (ileocecectomía)
• Requiere lavado y drenaje de la cavidad peritoneal
• También puede realizarse en caso de perforación contenida con flemón o absceso pequeño (< 3 cm)

Pronóstico

• La mortalidad es baja: 0,09%–4%.
• Complicaciones de la apendicectomía:
  • Infección de la herida: 3,3%–10,3%
  • Absceso pélvico/abdominal: 9,4%
  • Apendicitis en muñón: si el apéndice no se ha extirpado completamente, dejando un muñón de más de 0,5 cm (0,2 pulgadas)

Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal

• Gastroenteritis: enfermedad viral aguda autolimitada que se presenta con dolor abdominal, vómitos y diarrea. La imagenología y los análisis pueden ser en gran medida normales. La afección es tratada con tratamiento de soporte, reposo intestinal e hidratación intravenosa.
• Linfadenitis mesentérica: inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos asociada a un dolor abdominal agudo o crónico. La linfadenitis mesentérica suele localizarse en el cuadrante inferior derecho debido al gran número de ganglios linfáticos de esa zona. La tomografía computarizada/ultrasonido mostrará linfadenopatía.
• Apendagitis epiploica: isquemia/infarto de los apéndices grasos del colon. La apendicitis epiploica se presenta con dolor abdominal bajo agudo o subagudo. La tomografía computarizada puede confirmar el diagnóstico. Por lo general, esta enfermedad autolimitada se trata con medicamentos antiinflamatorios orales.
• Diverticulitis de Meckel: inflamación del divertículo de Meckel. La afección puede ser imposible de distinguir clínicamente de la apendicitis aguda, ya que el dolor es similar; sin embargo, puede ser más central o del lado izquierdo. Ocasionalmente, hay antecedentes de hemorragias digestivas bajas intermitentes. La tomografía computarizada puede ser diagnóstica o no. A veces, el diagnóstico se realiza durante la cirugía.
• Diverticulitis derecha: inflamación de los divertículos colónicos. Generalmente es del lado izquierdo, pero también puede presentarse del lado derecho, especialmente en pacientes jóvenes y en poblaciones asiáticas. Los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre y cambios en los hábitos intestinales. El diagnóstico se realiza mediante una TC.
• Ileítis terminal: inflamación del íleon terminal que puede tener como antecedentes cólicos abdominales, pérdida de peso y diarrea. La ileítis puede ser inespecífica, debida a la enfermedad de Crohn o a la infección por Yersinia. El diagnóstico se realiza de forma aguda mediante una TC. La colonoscopia (Crohn) y los títulos de anticuerpos en suero (Yersinia) pueden ayudar a establecer la etiología.

Genitourinario

• Cólico ureteral derecho: cálculo obstructivo en el uréter derecho que se presenta como un dolor intermitente (cólico) del flanco/ingle derecho. El análisis de orina mostrará la presencia de eritrocitos. El diagnóstico se establece mediante una TC sin contraste.
• Infección de las vías urinarias: infección bacteriana de las vías urinarias en forma de cistitis (infección de la vejiga) o pielonefritis aguda derecha (afectación del riñón). Se presenta con dolor suprapúbico y disuria (cistitis) o sensibilidad del ángulo costovertebral derecho y fiebre (pielonefritis). El diagnóstico se realiza mediante un análisis de orina y una TC.

Ginecología

• Embarazo ectópico del lado derecho: embarazo en la trompa de Falopio derecha. Presenta dolor abdominal en el lado derecho. Cuando se rompe, puede presentar fiebre, sepsis y peritonitis. Por lo general, existe un antecedente de ausencia de la menstruación. Los hallazgos incluyen una prueba de embarazo positiva y dolor con la manipulación cervical (examen pélvico). El diagnóstico se confirma con un ultrasonido pélvico.
• Enfermedad pélvica inflamatoria: infección de transmisión sexual que afecta a los órganos reproductores internos, generalmente en una mujer adulta joven. La enfermedad pélvica inflamatoria se presenta con dolor abdominal bajo (sobre todo bilateral), fiebre y flujo vaginal. El diagnóstico se establece con un examen pélvico y un ultrasonido.
• Torsión de los ovarios y de las trompas de Falopio: torsión de los ovarios y de las trompas que provoca una isquemia aguda de los ovarios y de las trompas de Falopio. La torsión se presenta con dolor abdominal (cuadrante inferior derecho si es a la derecha), fiebre y náuseas/vómitos. Cuando se sospecha, se debe realizar un ultrasonido pélvico Doppler (observando el flujo sanguíneo). La enfermedad puede afectar a mujeres tanto en edad adulta como en edad pediátrica.
• Ruptura de quiste ovárico (derecha): el líquido o la sangre liberados por el quiste provocan una irritación peritoneal y la aparición aguda de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se realiza mediante un ultrasonido pélvico.