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Apendicitis

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme y la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial. La enfermedad tiene un riesgo de por vida del 8%. Los rasgos característicos incluyen dolor abdominal periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, fiebre, anorexia, náuseas y vómitos. Con frecuencia, el diagnóstico puede establecerse clínicamente, pero el diagnóstico por imagenología se utiliza en los casos inciertos. La tomografía computarizada (TC) proporciona la mayor precisión diagnóstica. La perforación se produce en el 13%–20% de los casos y puede presentarse como localizada (absceso/flemón) o como perforación libre con peritonitis generalizada. El tratamiento estándar es la apendicectomía, pero las perforaciones localizadas suelen tratarse de forma no quirúrgica con antibióticos.

Última actualización: 22 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La apendicitis es la inflamación del apéndice vermiforme.

Epidemiología

  • Riesgo de por vida: aproximadamente el 8%
  • El 6% de la población padece apendicitis.
  • Incidencia máxima: 10–19 años de edad
  • Hombres > mujeres
  • El problema quirúrgico agudo más común en la población pediátrica

Etiología

  • Obstrucción del orificio apendicular (implicado, pero no suele demostrarse)
  • La causa de la obstrucción varía con la edad.
    • Niños y adultos jóvenes: hiperplasia folicular linfoide secundaria a una infección
    • Adultos mayores:
      • Fecalitos
      • Cálculos
      • Fibrosis
      • Tumores (benignos o malignos)
    • Raros: parásitos (normalmente en zonas endémicas)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • La obstrucción del orificio apendicular es el 1er paso (presunto).
  • Acumulación de moco y distensión luminal:
    • Sobrecrecimiento bacteriano (mixto; aerobios y anaerobios):
      • Escherichia coli
      • Peptostreptococcus
      • Pseudomonas
      • Bacteroides fragilis
    • Aumento de la presión transmural → trombosis y oclusión de pequeños vasos.
    • Isquemia y necrosis (gangrena)
    • Perforación eventual

Evolución

Temprana:

  • Por lo general, las primeras 24 horas
  • La distensión del apéndice estimula los nervios aferentes T8–10.
  • Aparece un vago dolor periumbilical.

Tardía:

  • Por lo general, después de 24 horas
  • Invasión de la pared del apéndice por bacterias + isquemia
  • Propagación de exudado neutrofílico → reacción fibropurulenta que involucra la superficie serosa
  • Irritación peritoneal → dolor localizado y sensibilidad

Perforación:

  • Afecta al 13%–20% de los casos
  • En el 65% de los casos, los síntomas duran más de 48 horas.
  • En el 20% de los casos, los síntomas duran menos de 24 horas.
  • Es más probable que el cálculo sea el culpable de la obstrucción:
    • Perforación encapsulada: formación de abscesos
    • Perforación libre: peritonitis generalizada
Apendicitis aguda

Apendicitis aguda

Imagen: “Acute Appendicitis” por Ed Uthman. Licencia: CC BY 2.0

Presentación Clínica

Clásica:

  • Dolor periumbilical que posteriormente migra al cuadrante inferior derecho
  • Anorexia
  • Náuseas/vómitos
  • Fiebre

Atípica:

  • Indigestión
  • Diarrea
  • Malestar generalizado

Factores anatómicos:

  • Apéndice anterior (más común): pronunciado dolor localizado en el cuadrante inferior derecho
  • Retrocecal: dolor abdominal sordo
  • Pélvico: disuria, diarrea, tenesmo (por irritación vesical y rectal)

Diagnóstico

Antecedentes clínicos

  • Duración de los síntomas: normalmente 24–48 horas
  • Dolor abdominal:
    • Instauración aguda
    • Constante, empeorando progresivamente
    • Exacerbado por el movimiento
  • Puede haber o no anorexia, náuseas, diarrea/estreñimiento.
  • Los síntomas pueden ser vagos/atípicos en los ancianos.
  • Adultos (eliminar otras causas):
    • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
    • Antecedentes de cáncer colorrectal/colonoscopia previa
    • Enfermedades reproductivas/de transmisión sexual en la mujer (descartar enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico)
  • Niños:
    • Más común en niños de 5–12 años
    • Muy raro en neonatos
    • Descartar una enfermedad viral:
      • Antecedentes de síntomas respiratorios concurrentes o precedentes
      • Antecedente de contactos enfermos con síntomas similares

Examen físico

Síntomas generales:

  • Fiebre baja (hasta 38,3°C (101°F))
  • La fiebre alta puede indicar apendicitis/necrosis/perforación tardía.
  • Deseo de quedarse quieto, con dificultad para deambular (común en los niños)
  • Signos de deshidratación si hay vómitos prolongados/anorexia:
    • Taquicardia
    • Hipotensión ortostática
    • Disminución de la producción de orina

Examen abdominal:

  • Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho
  • Sensibilidad de rebote localizada (irritación peritoneal)
  • Signos:
    • Sensibilidad del punto de McBurney: sensibilidad máxima a 3,8–5,0 cm (1,5–2 pulgadas) de la espina ilíaca anterior en una línea recta hasta el ombligo
    • Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior izquierdo a la palpación
    • Signo del psoas: dolor en el cuadrante inferior derecho con la extensión pasiva de la cadera (característico del apéndice retrocecal)
    • Signo del obturador: dolor de cuadrante inferior derecho a la rotación interna de la cadera con la rodilla flexionada (apéndice pélvico).
  • La peritonitis generalizada sugiere una perforación.

Tacto rectal:

  • No es útil para establecer el diagnóstico de apendicitis
  • Puede ser útil si se sospecha un diagnóstico alternativo

Examen pélvico:

  • Puede ser necesario en una mujer si se sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria
  • La apendicitis (especialmente la pélvica) también puede producir sensibilidad en el examen pélvico.

Estudios de laboratorio

  • Hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda
  • Marcadores inflamatorios: ↑ velocidad de eritrosedimentación (VES), proteína C reactiva
  • La química puede mostrar un patrón de deshidratación: K (potasio) bajo, Na (sodio) bajo, alcalosis metabólica
  • Análisis de orina: puede mostrar piuria leve debido a la proximidad del uréter derecho
  • Prueba de embarazo: realizar en todas las mujeres en edad reproductiva.

Puntuación de Alvarado

  • Una escala numérica para predecir la probabilidad de apendicitis basada en los hallazgos clínicos y de laboratorio
  • Facilita la toma de decisiones
  • Mnemotecnia: «MANTRELS» (en inglés)
Tabla: puntuación de Alvarado
Síntomas M – Migratory pain in the right iliac fossa (dolor migratorio en la fosa ilíaca derecha) 1
A – Anorexia (anorexia) 1
N – Nausea and vomiting (náuseas y vómitos) 1
Signos T – Tenderness in the right iliac fossa (sensibilidad en la fosa ilíaca derecha) 2
R – Rebound tenderness (sensibilidad de rebote) 1
E – Elevated temperature (temperatura elevada) 1
Estudios del laboratorio L – Leukocytosis (leucocitosis) 2
S – Shift to left (desplazamiento a la izquierda) 1
Total 10
Interpretación:
  • 0–4: Apendicitis poco probable.
  • 5–6: Apendicitis es posible; se necesita una evaluación por imagenología
  • 7–8: Apendicitis es probable → consulta quirúrgica
  • 9–10: Apendicitis muy probable → consulta quirúrgica

Imagenología

El diagnóstico por imagenología no es necesario si la puntuación de Alvarado es muy baja (< 3) o alta (> 7).

  • Tomografía computarizada (TC):
    • Máxima precisión en el diagnóstico
    • Debe realizarse con contraste intravenoso a menos que esté contraindicado (insuficiencia renal, alergia)
    • Hallazgos de apendicitis:
      • Diámetro del apéndice > 6 mm (0,24 pulgadas) con lumen ocluido
      • Engrosamiento de la pared del apéndice > 2 mm (0,08 pulgadas)
      • Mejora de la pared apendicular
      • Heterogeneidad de la grasa periapical
      • Apendicolito (en aproximadamente el 25% de los casos)
  • Ultrasonido:
    • Menor precisión diagnóstica que la TC
    • Depende del operador
    • Prueba preferida en niños y embarazadas, ya que evita la radiación
    • Signos de apendicitis:
      • Apéndice no comprimible
      • Diámetro del apéndice > 6 cm (2,4 pulgadas)
      • Dolor focal con la presión de la sonda transductora
      • Aumento de la ecogenicidad de la grasa circundante
      • Fluido en cuadrante inferior derecho
      • «Signo de la diana»:
        • Hipoecoico (lumen lleno de líquido)
        • Hiperecoico (mucosa/submucosa)
        • Hipoecoico (capa muscularis)
  • Resonancia magnética (RM):
    • Inferior a la TC
    • Una alternativa cuando la TC está contraindicada

Tratamiento

Tratamiento inicial

  • Reanimación intravenosa (hidratación y reposición de electrolitos)
  • Nada por vía oral
  • Analgesia, control de náuseas
  • Antibióticos intravenosos:
    • Cefoxitina
    • Cefazolina + metronidazol
    • Clindamicina + ciprofloxacina/aztreonam

Apendicitis no perforada

Tratamiento no quirúrgico:

  • Cada vez hay más pruebas de que la apendicitis puede tratarse solo con antibióticos
  • El 90% responderá inicialmente a los antibióticos.
  • Tasa de recurrencia del 20%–30% en el primer año

Apendicectomía:

  • Laparoscópica:
    • Menor índice de infecciones en las heridas
    • Menos dolor en el día postoperatorio 1
    • Estancia hospitalaria más corta
  • Abierta:
    • Menor tasa de infecciones intraabdominales
    • Menor tiempo de operación
Apéndice-entfernung

Apendicectomía laparoscópica

Imagen: “Appendix-Entfernung” por Life-of-hannes.de. Licencia: Dominio Público

Apendicitis perforada

Tratamiento inicial no quirúrgico:

  • Enfoque preferido ya que la cirugía inmediata tiene un alto riesgo de complicaciones:
    • Puede ser necesaria una cirugía más extensa (ileocecectomía)
    • Riesgo de absceso postoperatorio, fístula
  • Indicado para la perforación contenida:
    • Flemón cecal o absceso > 3 cm en la TC
    • Paciente estable sin peritonitis difusa
  • Antibióticos intravenosos: cobertura entérica de amplio espectro
  • Líquidos intravenosos y reposo intestinal
  • Drenaje guiado por radiología de un absceso
  • Con éxito (el paciente es dado de alta a casa con un curso de 7–10 días de antibióticos orales):
    • ↓ Dolor
    • ↓ Fiebre
    • ↓ Leucocitosis
  • Sin éxito: apendicectomía de rescate durante el mismo ingreso

Apendicectomía de intervalo:

  • Generalmente se recomienda entre 6–8 semanas después de un tratamiento no quirúrgico exitoso
  • Si no se realiza:
    • Hasta un 30% de riesgo de recidiva durante el 1er año
    • 10%–29% riesgo de neoplasia en el apéndice perforado
  • La colonoscopia también debe considerarse en pacientes de > 40 años.

Apendicectomía inmediata:

  • Siempre indicado para el paciente inestable con peritonitis generalizada/perforación libre
  • Puede requerir una resección más extensa (ileocecectomía)
  • Requiere lavado y drenaje de la cavidad peritoneal
  • También puede realizarse en caso de perforación contenida con flemón o absceso pequeño (< 3 cm)

Pronóstico

  • La mortalidad es baja: 0,09%–4%.
  • Complicaciones de la apendicectomía:
    • Infección de la herida: 3,3%–10,3%
    • Absceso pélvico/abdominal: 9,4%
    • Apendicitis en muñón: si el apéndice no se ha extirpado completamente, dejando un muñón de más de 0,5 cm (0,2 pulgadas)

Diagnóstico Diferencial

Gastrointestinal

  • Gastroenteritis: enfermedad viral aguda autolimitada que se presenta con dolor abdominal, vómitos y diarrea. La imagenología y los análisis pueden ser en gran medida normales. La afección es tratada con tratamiento de soporte, reposo intestinal e hidratación intravenosa.
  • Linfadenitis mesentérica: inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos asociada a un dolor abdominal agudo o crónico. La linfadenitis mesentérica suele localizarse en el cuadrante inferior derecho debido al gran número de ganglios linfáticos de esa zona. La tomografía computarizada/ultrasonido mostrará linfadenopatía.
  • Apendagitis epiploica: isquemia/infarto de los apéndices grasos del colon. La apendicitis epiploica se presenta con dolor abdominal bajo agudo o subagudo. La tomografía computarizada puede confirmar el diagnóstico. Por lo general, esta enfermedad autolimitada se trata con medicamentos antiinflamatorios orales.
  • Diverticulitis de Meckel: inflamación del divertículo de Meckel. La afección puede ser imposible de distinguir clínicamente de la apendicitis aguda, ya que el dolor es similar; sin embargo, puede ser más central o del lado izquierdo. Ocasionalmente, hay antecedentes de hemorragias digestivas bajas intermitentes. La tomografía computarizada puede ser diagnóstica o no. A veces, el diagnóstico se realiza durante la cirugía.
  • Diverticulitis derecha: inflamación de los divertículos colónicos. Generalmente es del lado izquierdo, pero también puede presentarse del lado derecho, especialmente en pacientes jóvenes y en poblaciones asiáticas. Los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre y cambios en los hábitos intestinales. El diagnóstico se realiza mediante una TC.
  • Ileítis terminal: inflamación del íleon terminal que puede tener como antecedentes cólicos abdominales, pérdida de peso y diarrea. La ileítis puede ser inespecífica, debida a la enfermedad de Crohn o a la infección por Yersinia. El diagnóstico se realiza de forma aguda mediante una TC. La colonoscopia (Crohn) y los títulos de anticuerpos en suero (Yersinia) pueden ayudar a establecer la etiología.

Genitourinario

  • Cólico ureteral derecho: cálculo obstructivo en el uréter derecho que se presenta como un dolor intermitente (cólico) del flanco/ingle derecho. El análisis de orina mostrará la presencia de eritrocitos. El diagnóstico se establece mediante una TC sin contraste.
  • Infección de las vías urinarias: infección bacteriana de las vías urinarias en forma de cistitis (infección de la vejiga) o pielonefritis aguda derecha (afectación del riñón). Se presenta con dolor suprapúbico y disuria (cistitis) o sensibilidad del ángulo costovertebral derecho y fiebre (pielonefritis). El diagnóstico se realiza mediante un análisis de orina y una TC.

Ginecología

  • Embarazo ectópico del lado derecho: embarazo en la trompa de Falopio derecha. Presenta dolor abdominal en el lado derecho. Cuando se rompe, puede presentar fiebre, sepsis y peritonitis. Por lo general, existe un antecedente de ausencia de la menstruación. Los hallazgos incluyen una prueba de embarazo positiva y dolor con la manipulación cervical (examen pélvico). El diagnóstico se confirma con un ultrasonido pélvico.
  • Enfermedad pélvica inflamatoria: infección de transmisión sexual que afecta a los órganos reproductores internos, generalmente en una mujer adulta joven. La enfermedad pélvica inflamatoria se presenta con dolor abdominal bajo (sobre todo bilateral), fiebre y flujo vaginal. El diagnóstico se establece con un examen pélvico y un ultrasonido.
  • Torsión de los ovarios y de las trompas de Falopio: torsión de los ovarios y de las trompas que provoca una isquemia aguda de los ovarios y de las trompas de Falopio. La torsión se presenta con dolor abdominal (cuadrante inferior derecho si es a la derecha), fiebre y náuseas/vómitos. Cuando se sospecha, se debe realizar un ultrasonido pélvico Doppler (observando el flujo sanguíneo). La enfermedad puede afectar a mujeres tanto en edad adulta como en edad pediátrica.
  • Ruptura de quiste ovárico (derecha): el líquido o la sangre liberados por el quiste provocan una irritación peritoneal y la aparición aguda de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. El diagnóstico se realiza mediante un ultrasonido pélvico.

Referencias

  1. Martin, R.F. (2020). Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
  2. Pisano M., Capponi M.G., Ansaloni L. (2014). Acute Appendicitis: An Open Issue. Current Trends in Diagnostic and Therapeutic Options. Retrieved 11 December 2020, from https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/alvarado-score
  3. Smink D., Soybel D.I. (2020). Management of acute appendicitis in adults. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  4. Wesson D.E., Brandt M.L. (2019). Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved 11 December 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-children-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=appendicitis&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3

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