Apendicectomia

Anatomia Cirúrgica

Definição

A apendicectomia é a remoção cirúrgica do apêndice vermiforme.

Embriologia

É importante rever o desenvolvimento dos órgãos abdominais para compreender a localização do apêndice na cavidade abdominal e as suas possíveis variantes.

• O cego e o apêndice derivam do intestino médio.
• O cego é visível durante a 5.ª semana de gestação.
• O apêndice surge como uma bolsa do cego por volta da 8.ª semana.
• A base do apêndice move-se gradualmente em direção à válvula ileocecal.
• Durante a rotação normal do intestino médio embrionário, o cego e o apêndice terminam no quadrante abdominal inferior direito. Na má rotação congénita, estes podem ser encontrados na zona abdominal médio-superior.

Anatomia

É importante rever a anatomia do cólon para mais facilmente localizar e reconhecer o cego e o apêndice na cavidade abdominal durante a cirurgia.

• O apêndice é uma bolsa fina e oca, com fundo cego, presa ao cego proximal.
• O orifício apendicular está sempre localizado na confluência da taenia coli.
• Em média, o apêndice apresenta cerca de 9 cm de comprimento, mas pode variar entre 2 a 22 cm.
• Mesentério do apêndice:
  • Chamado mesoapêndice
  • Fixa-se ao cego e apêndice proximal
  • Contém a artéria e a veia apendiculares
• Fornecimento sanguíneo:
  • A artéria apendicular é um ramo da artéria ileocólica.
  • A veia apendicular é uma tributária da veia ileocólica.
• Posições do apêndice:
  • Retrocecal na cavidade peritoneal (65%)
  • Pélvica (30%)
  • Subcecal
  • Ileocecal (pré-ileal ou pós-ileal)
  • Retroperitoneal
• Ponto de McBurney:
  • Localizado entre o terço lateral e medial da linha que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior
  • A dor localizada neste ponto é um sinal clássico de apendicite.
  • Neste ponto podem ser realizadas as incisões de McBurney e Rocky-Davis numa apendicectomia aberta.

Indicações e Contraindicações

Indicações

• Apendicite aguda:
  • Emergência cirúrgica abdominal mais comum
  • A apendicectomia é o tratamento de primeira linha.
• Neoplasias do apêndice (0,5%–0.9% das apendicectomias):
  • Na maioria das vezes, estas são descobertas durante a cirurgia ou no pós-operatório pelo relatório da patologia, após uma apendicectomia para uma presumível apendicite.
  • Tumores do apêndice mais comuns:
    • Tumor neuroendócrino ou carcinóide
    • Carcinoma de células caliciformes
    • Linfoma
    • Adenocarcinoma primário
    • Neoplasia mucinosa
  • Podem exigir uma cirurgia adicional (hemicolectomia direita), dependendo do estadio do tumor
• Apendicectomia profilática:
  • Remoção de um apêndice vermiforme macroscopicamente normal, geralmente durante a cirurgia, por outra indicação
  • A apendicectomia profilática é controversa e não está recomendada por rotina.
  • Por vezes, este procedimento é realizado para evitar incertezas diagnósticas no futuro.
  • Algumas condições que justificam uma apendicectomia profilática:
    • Durante o procedimento de Ladd para a má rotação
    • Cirurgia para a doença de Crohn, se o cego não apresentar inflamação severa
    • “Apendicite crónica” (dor abdominal inferior crónica): o apêndice pode parecer macroscopicamente normal, mas apresentar anomalias histológicas.
    • Apêndice macroscopicamente normal durante a cirurgia para uma presumível apendicite

Contra-indicações

• A maioria das apendicectomias é realizada em contexto de urgência para uma apendicite e não existem contraindicações absolutas.
• Em circunstâncias específicas, quando um paciente apresenta alto risco de complicações, a apendicite pode ser tratada com antibióticos e a cirurgia adiada ou evitada por completo.
• Algumas contraindicações relativas incluem:
  • Apêndice perfurado em paciente estável com fleimão ou abcesso do cego extensos
  • Tratamento anticoagulante: o tratamento com antiagregantes plaquetários (e.g., aspirina, clopidogrel) não é considerado uma contraindicação.
  • Doença cardíaca grave:
    • Enfarte do miocárdio recente (nos últimos 6 meses)
    • Insuficiência cardíaca descompensada
    • Estenose aórtica grave
  • Doença pulmonar grave: se existir alto risco de não ser possível remover o ventilador do paciente após a cirurgia

Procedimento

Preparação pré-operatória

• Tratamento de suporte inicial:
  • Ressuscitação com fluidos
  • Correção eletrolítica
  • Tratamento da dor e náuseas
  • Repouso intestinal (sem alimentação por via oral)
• Antibiótico pré-operatório:
  • Deve ser administrado 30 a 60 minutos antes da incisão
  • Deve cobrir a flora intestinal e cutânea
  • Cefalosporina de primeira geração ou fluoroquinolona + cobertura para anaeróbios (e.g., cefazolina-metronidazol, ciprofloxacina-metronidazol)
• Anestesia:
  • Geralmente, a anestesia geral é a mais utilizada para abordagens abertas e laparoscópicas.
  • A anestesia raquidiana ou regional pode ser utilizada na apendicectomia aberta não complicada.
• Cateter de Foley:
  • Opcional
  • Muitas vezes colocado numa abordagem laparoscópica para evitar lesões do trocarte na bexiga

Tipos e etapas dos procedimentos

Ambas as abordagens, aberta e laparoscópica, são consideradas aceitáveis. A escolha deve ser feita com base na experiência do cirurgião e na preferência do paciente. As apendicectomias laparoscópicas estão associadas a internamentos hospitalares ligeiramente mais curtos e melhores scores de dor.

Apendicectomia aberta:

1. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com pelo menos 15 graus de inclinação de cabeça para baixo (posição de Trendelenburg).
   • Essa posição permite que o intestino delgado se separe do quadrante inferior direito para proporcionar uma melhor exposição do cego e do apêndice.
2. É realizada uma incisão através do ponto de McBurney, que pode ser:
   • Oblíqua (incisão de McBurney)
   • Transversal (incisão de Rocky-Davis)
3. Seccionando as seguintes camadas da parede abdominal é possível entrar na cavidade peritoneal:
   • Pele
   • Fáscia de Camper (tecido adiposo subcutâneo)
   • Fáscia de Scarpa (camada membranosa da parede abdominal anterior)
   • Fáscia e músculo oblíquo abdominal externo
   • Músculo oblíquo abdominal interno
   • Músculo transverso do abdómen
   • Fáscia transversal
   • Gordura pré-peritoneal
   • Peritoneu
4. O mesoapêndice é seccionado e os vasos apendiculares são ligados.
5. O apêndice é seccionado na base com um agrafador ou com uma tesoura e o coto é ligado/suturado.
6. O apêndice é removido da cavidade abdominal.
7. A parede abdominal é encerrada em camadas.

Apendicectomia laparoscópica:

1. O paciente é colocado na posição de Trendelenburg.
2. Geralmente, são colocados três trocartes:
   • Um através do umbigo, um no quadrante inferior esquerdo e um suprapúbico
   • Outras variações são possíveis, dependendo da preferência do cirurgião.
3. O mesoapêndice é dividido com dispositivos energéticos ou um agrafador para controlar a hemorragia dos vasos apendiculares.
4. O apêndice é seccionado na sua base com um agrafador ou tesoura e endoloop.
5. O apêndice é colocado num saco e removido da cavidade abdominal através de um dos locais do trocarte, geralmente o umbigo.

Considerações especiais

Lavagem peritoneal ou “sanitária”:

• Se existir pus no abdómen, é realizada uma lavagem extensa da cavidade peritoneal com uma solução de NaCl 0,9%.
• No caso de um abcesso localizado, é colocado um dreno de Jackson-Pratt.

Laparotomia exploradora:

• Geralmente realizada através de uma incisão na linha média vertical
• Abordagem preferencial num paciente com apêndice rompido e peritonite generalizada
• Permite melhor visualização, lavagem abdominal e conversão para uma cirurgia mais extensa, se necessário

Mulheres grávidas:

• A abordagem laparoscópica é geralmente segura.
• Deve ser utilizada uma pressão intra-abdominal mais baixa.
• É necessário modificar a colocação do trocarte para evitar lesões no útero gravídico.
• Durante os estadios finais da gravidez, uma abordagem aberta pode ser mais viável, porque um útero grande desloca o apêndice e dificulta a visualização e manipulação laparoscópica.

Cuidados pós-operatórios

• Apendicectomia não complicada com apêndice não perfurado:
  • Os antibióticos devem ser descontinuados em 24 horas.
  • A dieta geralmente progride rapidamente.
  • O paciente geralmente recebe alta para casa em 24 horas.
• Apêndice perfurado:
  • Geralmente 3 a 5 dias de antibiótico pós-operatório
  • A dieta progride conforme a tolerância do paciente, dependendo da sua recuperação.
  • A alta hospitalar ocorre quando o paciente se encontrar afebril, com tolerância da dieta e com níveis de dor aceitáveis.

Complicações

• Infeção do local cirúrgico (mais comum):
  • Infeção da ferida:
    • Ocorre em 3,3%–10.3% das apendicectomias
    • Mais comum com as apendicectomias abertas e na apendicite perfurada
    • O encerramento tardio da ferida primária não diminui a taxa de infeção.
  • Abcesso pélvico:
    • Ocorre em 9,4% das apendicectomias
    • Ligeiramente mais comum com a abordagem laparoscópica
    • Mais comum na apendicite perfurada
• Íleo pós-operatório:
  • Desaceleração transitória da motilidade intestinal
  • Especialmente comum com o apêndice perfurado
  • Tratamento com repouso intestinal, descompressão por sonda nasogástrica e fluidoterapia EV
• Obstrução do intestino delgado:
  • Secundária a aderência/inflamação
  • Mais comum após uma abordagem aberta e apêndice perfurado
  • Pode ocorrer no pós-operatório precoce ou anos mais tarde
  • Inicialmente é realizado tratamento não cirúrgico, mas, por vezes, pode ser necessária lise cirúrgica de aderências.
• Apendicite do coto:
  • Pode ocorrer se o apêndice não for completamente ressecado (coto do apêndice > 0,5 cm)
  • É necessária a resseção do coto (via laparoscópica ou aberta).
  • O coto apendicular perfurado pode exigir uma resseção intestinal mais extensa.
• Infertilidade:
  • Muito rara
  • Resulta de danos intraoperatórios nas trompas de Falópio
• Mortalidade:
  • Taxa geral < 1%
  • Preditores de mortalidade:
    • Idade > 80 anos
    • Imunossupressão
    • Doença cardiovascular grave
    • Apêndice perfurado
    • Tratamento antimicrobiano anterior