Apendicectomia

A apendicectomia é um procedimento cirúrgico invasivo realizado com o objetivo de ressecar e extrair o apêndice vermiforme através de uma abordagem aberta ou laparoscópica. A indicação mais comum é a apendicite aguda, razão pela qual as apendicectomias são geralmente realizadas de forma urgente. É um dos procedimentos abdominais emergentes mais frequentemente realizados. Pode estar associada a várias complicações pós-operatórias; no entanto, a maioria dos pacientes apresenta um bom resultado e uma rápida recuperação.

Última atualização: May 2, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia Cirúrgica

Definição

A apendicectomia é a remoção cirúrgica do apêndice vermiforme.

Embriologia

É importante rever o desenvolvimento dos órgãos abdominais para compreender a localização do apêndice na cavidade abdominal e as suas possíveis variantes.

  • O cego e o apêndice derivam do intestino médio.
  • O cego é visível durante a 5.ª semana de gestação.
  • O apêndice surge como uma bolsa do cego por volta da 8.ª semana.
  • A base do apêndice move-se gradualmente em direção à válvula ileocecal.
  • Durante a rotação normal do intestino médio embrionário, o cego e o apêndice terminam no quadrante abdominal inferior direito. Na má rotação congénita, estes podem ser encontrados na zona abdominal médio-superior.

Anatomia

É importante rever a anatomia do cólon para mais facilmente localizar e reconhecer o cego e o apêndice na cavidade abdominal durante a cirurgia.

  • O apêndice é uma bolsa fina e oca, com fundo cego, presa ao cego proximal.
  • O orifício apendicular está sempre localizado na confluência da taenia coli.
  • Em média, o apêndice apresenta cerca de 9 cm de comprimento, mas pode variar entre 2 a 22 cm.
  • Mesentério do apêndice:
    • Chamado mesoapêndice
    • Fixa-se ao cego e apêndice proximal
    • Contém a artéria e a veia apendiculares
  • Fornecimento sanguíneo:
    • A artéria apendicular é um ramo da artéria ileocólica.
    • A veia apendicular é uma tributária da veia ileocólica.
  • Posições do apêndice:
    • Retrocecal na cavidade peritoneal (65%)
    • Pélvica (30%)
    • Subcecal
    • Ileocecal (pré-ileal ou pós-ileal)
    • Retroperitoneal
  • Ponto de McBurney:
    • Localizado entre o terço lateral e medial da linha que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior
    • A dor localizada neste ponto é um sinal clássico de apendicite.
    • Neste ponto podem ser realizadas as incisões de McBurney e Rocky-Davis numa apendicectomia aberta.

Indicações e Contraindicações

Indicações

  • Apendicite aguda:
    • Emergência cirúrgica abdominal mais comum
    • A apendicectomia é o tratamento de primeira linha.
  • Neoplasias do apêndice (0,5%–0.9% das apendicectomias):
    • Na maioria das vezes, estas são descobertas durante a cirurgia ou no pós-operatório pelo relatório da patologia, após uma apendicectomia para uma presumível apendicite.
    • Tumores do apêndice mais comuns:
      • Tumor neuroendócrino ou carcinóide
      • Carcinoma de células caliciformes
      • Linfoma
      • Adenocarcinoma primário
      • Neoplasia mucinosa
    • Podem exigir uma cirurgia adicional (hemicolectomia direita), dependendo do estadio do tumor
  • Apendicectomia profilática:
    • Remoção de um apêndice vermiforme macroscopicamente normal, geralmente durante a cirurgia, por outra indicação
    • A apendicectomia profilática é controversa e não está recomendada por rotina.
    • Por vezes, este procedimento é realizado para evitar incertezas diagnósticas no futuro.
    • Algumas condições que justificam uma apendicectomia profilática:
      • Durante o procedimento de Ladd para a má rotação
      • Cirurgia para a doença de Crohn, se o cego não apresentar inflamação severa
      • “Apendicite crónica” (dor abdominal inferior crónica): o apêndice pode parecer macroscopicamente normal, mas apresentar anomalias histológicas.
      • Apêndice macroscopicamente normal durante a cirurgia para uma presumível apendicite

Contra-indicações

  • A maioria das apendicectomias é realizada em contexto de urgência para uma apendicite e não existem contraindicações absolutas.
  • Em circunstâncias específicas, quando um paciente apresenta alto risco de complicações, a apendicite pode ser tratada com antibióticos e a cirurgia adiada ou evitada por completo.
  • Algumas contraindicações relativas incluem:
    • Apêndice perfurado em paciente estável com fleimão ou abcesso do cego extensos
    • Tratamento anticoagulante: o tratamento com antiagregantes plaquetários (e.g., aspirina, clopidogrel) não é considerado uma contraindicação.
    • Doença cardíaca grave:
      • Enfarte do miocárdio recente (nos últimos 6 meses)
      • Insuficiência cardíaca congestiva descompensada
      • Estenose aórtica grave
    • Doença pulmonar grave: se existir alto risco de não ser possível remover o ventilador do paciente após a cirurgia

Procedimento

Preparação pré-operatória

  • Tratamento de suporte inicial:
    • Ressuscitação com fluidos
    • Correção eletrolítica
    • Tratamento da dor e náuseas
    • Repouso intestinal (sem alimentação por via oral)
  • Antibiótico pré-operatório:
    • Deve ser administrado 30 a 60 minutos antes da incisão
    • Deve cobrir a flora intestinal e cutânea
    • Cefalosporina de primeira geração ou fluoroquinolona + cobertura para anaeróbios (e.g., cefazolina-metronidazol, ciprofloxacina-metronidazol)
  • Anestesia:
    • Geralmente, a anestesia geral é a mais utilizada para abordagens abertas e laparoscópicas.
    • A anestesia raquidiana ou regional pode ser utilizada na apendicectomia aberta não complicada.
  • Cateter de Foley:
    • Opcional
    • Muitas vezes colocado numa abordagem laparoscópica para evitar lesões do trocarte na bexiga

Tipos e etapas dos procedimentos

Ambas as abordagens, aberta e laparoscópica, são consideradas aceitáveis. A escolha deve ser feita com base na experiência do cirurgião e na preferência do paciente. As apendicectomias laparoscópicas estão associadas a internamentos hospitalares ligeiramente mais curtos e melhores scores de dor.

Apendicectomia aberta:

  1. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com pelo menos 15 graus de inclinação de cabeça para baixo (posição de Trendelenburg).
    • Essa posição permite que o intestino delgado se separe do quadrante inferior direito para proporcionar uma melhor exposição do cego e do apêndice.
  2. É realizada uma incisão através do ponto de McBurney, que pode ser:
    • Oblíqua (incisão de McBurney)
    • Transversal (incisão de Rocky-Davis)
  3. Seccionando as seguintes camadas da parede abdominal é possível entrar na cavidade peritoneal:
    • Pele
    • Fáscia de Camper (tecido adiposo subcutâneo)
    • Fáscia de Scarpa (camada membranosa da parede abdominal anterior)
    • Fáscia e músculo oblíquo abdominal externo
    • Músculo oblíquo abdominal interno
    • Músculo transverso do abdómen
    • Fáscia transversal
    • Gordura pré-peritoneal
    • Peritoneu
  4. O mesoapêndice é seccionado e os vasos apendiculares são ligados.
  5. O apêndice é seccionado na base com um agrafador ou com uma tesoura e o coto é ligado/suturado.
  6. O apêndice é removido da cavidade abdominal.
  7. A parede abdominal é encerrada em camadas.
Incisão de mcburney e rocky-davis

Incisões de McBurney e Rocky-Davis

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Apendicectomia laparoscópica:

  1. O paciente é colocado na posição de Trendelenburg.
  2. Geralmente, são colocados três trocartes:
    • Um através do umbigo, um no quadrante inferior esquerdo e um suprapúbico
    • Outras variações são possíveis, dependendo da preferência do cirurgião.
  3. O mesoapêndice é dividido com dispositivos energéticos ou um agrafador para controlar a hemorragia dos vasos apendiculares.
  4. O apêndice é seccionado na sua base com um agrafador ou tesoura e endoloop.
  5. O apêndice é colocado num saco e removido da cavidade abdominal através de um dos locais do trocarte, geralmente o umbigo.
Apêndice-entfernung

Apendicectomia laparoscópica

Imagem: “Appendix-Entfernung” por Life-of-hannes.de.  Licença: Public Domain

Considerações especiais

Lavagem peritoneal ou “sanitária”:

  • Se existir pus no abdómen, é realizada uma lavagem extensa da cavidade peritoneal com uma solução de NaCl 0,9%.
  • No caso de um abcesso localizado, é colocado um dreno de Jackson-Pratt.

Laparotomia exploradora:

  • Geralmente realizada através de uma incisão na linha média vertical
  • Abordagem preferencial num paciente com apêndice rompido e peritonite generalizada
  • Permite melhor visualização, lavagem abdominal e conversão para uma cirurgia mais extensa, se necessário

Mulheres grávidas:

  • A abordagem laparoscópica é geralmente segura.
  • Deve ser utilizada uma pressão intra-abdominal mais baixa.
  • É necessário modificar a colocação do trocarte para evitar lesões no útero gravídico.
  • Durante os estadios finais da gravidez, uma abordagem aberta pode ser mais viável, porque um útero grande desloca o apêndice e dificulta a visualização e manipulação laparoscópica.

Cuidados pós-operatórios

  • Apendicectomia não complicada com apêndice não perfurado:
    • Os antibióticos devem ser descontinuados em 24 horas.
    • A dieta geralmente progride rapidamente.
    • O paciente geralmente recebe alta para casa em 24 horas.
  • Apêndice perfurado:
    • Geralmente 3 a 5 dias de antibiótico pós-operatório
    • A dieta progride conforme a tolerância do paciente, dependendo da sua recuperação.
    • A alta hospitalar ocorre quando o paciente se encontrar afebril, com tolerância da dieta e com níveis de dor aceitáveis.

Complicações

  • Infeção do local cirúrgico (mais comum):
    • Infeção da ferida:
      • Ocorre em 3,3%–10.3% das apendicectomias
      • Mais comum com as apendicectomias abertas e na apendicite perfurada
      • O encerramento tardio da ferida primária não diminui a taxa de infeção.
    • Abcesso pélvico:
      • Ocorre em 9,4% das apendicectomias
      • Ligeiramente mais comum com a abordagem laparoscópica
      • Mais comum na apendicite perfurada
  • Íleo pós-operatório:
    • Desaceleração transitória da motilidade intestinal
    • Especialmente comum com o apêndice perfurado
    • Tratamento com repouso intestinal, descompressão por sonda nasogástrica e fluidoterapia EV
  • Obstrução do intestino delgado:
    • Secundária a aderência/inflamação
    • Mais comum após uma abordagem aberta e apêndice perfurado
    • Pode ocorrer no pós-operatório precoce ou anos mais tarde
    • Inicialmente é realizado tratamento não cirúrgico, mas, por vezes, pode ser necessária lise cirúrgica de aderências.
  • Apendicite do coto:
    • Pode ocorrer se o apêndice não for completamente ressecado (coto do apêndice > 0,5 cm)
    • É necessária a resseção do coto (via laparoscópica ou aberta).
    • O coto apendicular perfurado pode exigir uma resseção intestinal mais extensa.
  • Infertilidade:
    • Muito rara
    • Resulta de danos intraoperatórios nas trompas de Falópio
  • Mortalidade:
    • Taxa geral < 1%
    • Preditores de mortalidade:
      • Idade > 80 anos
      • Imunossupressão
      • Doença cardiovascular grave
      • Apêndice perfurado
      • Tratamento antimicrobiano anterior

Referências

  1. Dahdaleh FS, Heidt D, Turaga KK. (2019). The appendix. Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE (Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 11th ed. New York: McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2576&sectionid=216215350
  2. Quick CRG, Biers SM, Arulampalam THA. (2020). Appendicitis. In: Quick CRG, Biers SM, Arulampalam THA, Tan HA (Eds.), Essential surgery: Problems, diagnosis and management (pp. 366–373). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780702076312000262
  3. Richmond B. (2018). Apéndice. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (Eds.), Sabiston. tratado de cirugía (pp. 1296–1311). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9788491131328000500
  4. Valente MA. (2021). Appendectomy. In Delaney CP (Ed.), Netter’s Surgical Anatomy and Approaches (pp. 263–274). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323673464000256

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