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Angina Vasoespástica

A angina vasoespástica, também conhecida como angina de Prinzmetal ou angina variante, é uma causa pouco comum de dor torácica devido a espasmos coronários transitórios. A fisiopatologia distingue-se da angina estável ou instável secundária à doença arterial coronária aterosclerótica (DAC). A apresentação clínica é caracterizada por episódios espontâneos de dor torácica devido a uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo até às artérias epicárdicas. O diagnóstico é obtido pela história clínica, exame objetivo e achados no ECG de alterações do segmento ST durante um episódio. As enzimas cardíacas e a angiografia são habitualmente normais. O tratamento inclui a prevenção de vasoespasmo com bloqueadores dos canais de cálcio e o alívio da angina com nitratos.

Última atualização: Apr 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A angina vasoespástica é caracterizada por episódios de dor torácica (angina), que ocorrem espontaneamente em repouso, secundários ao vasoespasmo da artéria coronária, na ausência de doença aterosclerótica da artéria coronária (DAC).

Epidemiologia

  • Causa incomum de angina (< 5% dos casos)
  • A idade média de início é geralmente < 50 anos (mais jovem que o início de DAC)
  • 3x mais comum na população japonesa

Etiologia

Os possíveis precipitantes incluem:

  • Hábitos tabágicos
  • Estimulantes e substâncias/fármacos vasoconstritores:
    • Cocaína
    • Anfetamina
    • Pseudoefedrina
    • Oximetazolina
    • Agonistas de receptores de serotonina seletiva 5-HT1
  • Défice de magnésio
  • Hiperventilação
  • Tempo frio
  • Exercício
  • Botulismo de origem alimentar

Fisiopatologia

  • Vasospasmo súbito da artéria coronária → obstrução transitória do fluxo sanguíneo → dor torácica
  • O vasoespasmo pode ser simultâneo a DAC com estreitamento aterosclerótico.
  • A etiologia do vasoespasmo não está completamente esclarecida, mas pode incluir:
    • Defeito na regulação da contração das miofibrilhas nas células musculares lisas dos vasos coronários
    • Disfunção endotelial
    • Deficiência de óxido nítrico (vasodilatador natural)
    • Desequilíbrio do tónus simpático e parassimpático

Apresentação Clínica

Apresentação Clínica

  • Dor torácica subesternal recorrente que ocorre sem fatores precipitantes:
    • Início e resolução insidiosos
    • Duração: aproximadamente 5-15 minutos
    • Pode irradiar para o membro superior e mandíbula
    • Ocorre num padrão atípico:
      • Frequentemente em repouso
      • Episódios concentram-se desde a meia-noite até de manhã cedo
  • Possíveis sintomas associados:
    • Náuseas
    • Hipersudorese
    • Tonturas
    • Dispneia
    • Palpitações

Complicações e sequelas

  • A síncope pode ocorrer devido a arritmias.
  • Pode despoletar um EAM se ↓ prolongada do fluxo sanguíneo coronário.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Avaliação laboratorial: enzimas cardíacas negativas:
    • Troponina I
    • Isoenzima da creatina cinase MB (CKMB)
  • ECG:
    • Pode estar presente elevação ou depressão ST > 1 mm durante um episódio de angina vasoespástica.
    • Ondas U negativas
    • As alterações no ECG resolvem quando os espasmos e a dor diminuem.
  • Prova de esforço:
    • Habitualmente normal
    • Pode ser anormal em pacientes com espasmo induzido por exercício
  • Cateterismo cardíaco:
    • Revela artérias coronárias normais sem fenómenos de aterosclerose
    • O diagnóstico definitivo é estabelecido através da injeção de ergovina ou acetilcolina para induzir vasoespasmo.

Tratamento

  • Cessação tabágica
  • Evitar fármacos ou substâncias precipitantes.
  • Terapêutica médica:
    • Evitar beta-bloqueantes não seletivos (podem exacerbar o vasoespasmo)
    • Bloqueadores dos canais de cálcio:
      • 1ª linha para prevenir o vasoespasmo
      • Opções: diltiazem, amlodipina, nifedipina, verapamil
    • Nitratos:
      • Nitratos de curta duração no episódio agudo para aliviar a dor torácica
      • Nitratos de acção prolongada para prevenir o vasoespasmo
    • Estatinas:
      • Podem suprimir o vasoespasmo e prevenir complicações, melhorando a função endotelial
      • Podem ser usadas na ausência de doença aterosclerótica

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Diagnósticos Diferenciais

  • Síndrome Coronário Agudo (SCA): Despoletado pela DAC oclusiva e diminuição do fluxo sanguíneo para o coração, o que leva a angina instável ou EAM. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia, hipersudorese e náuseas. O diagnóstico envolve um ECG anormal, enzimas cardíacas elevadas e, por vezes, angiografia coronária para descartar angina vasoespástica. O tratamento inclui revascularização com terapêutica médica, implantação de stent percutâneo ou cirurgia de bypass coronário.
  • Embolia pulmonar: tromboembolismo venoso nos pulmões, que se manifesta com dor pleurítica (ao contrário da angina vasoespástica), dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. O diagnóstico é obtido por Angiografia por TC, que permite a visualização da embolia. O tratamento inclui anticoagulação para prevenir uma maior propagação do coágulo sanguíneo.
  • Pericardite: inflamação do pericárdio devido a infeção, fármacos ou neoplasia. Os doentes manifestam toracalgia que agrava com o decúbito (ao contrário da angina vasoespástica). O eletrocardiograma pode apresentar elevação difusa do segmento ST; o ecocardiograma pode evidenciar a acumulação de líquido no pericárdio. O tratamento é de suporte e inclui analgesia e anti-inflamatórios.
  • Costocondrite: ocorre devido à inflamação da cartilagem na parede torácica anterior e apresenta-se com dor à palpação das articulações costocondrais. A costocondrite pode ser consequente a trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e requer a exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento é baseado em medidas locais e AINEs.
  • Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que se manifesta com dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico requer exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e teste da deglutição com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e eventualmentr cirurgia.
  • Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo ou ansiedade (com ou sem um estímulo apropriado). Os pacientes podem mencionar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico envolve a exclusão de outras causas cardíacas de toracalgia. O tratamento inclui psicoterapia, benzodiazepinas e/ou antidepressivos.

Referências

  1. Ishii, M., Kaikita, K., et al. (2016). Impact of Statin Therapy on Clinical Outcome in Patients With Coronary Spasm. Journal of the American Heart Association, 5(5). https://doi.org/10.1161/jaha.116.003426
  2. Pinto, D.S., et al. (2019). Vasospastic angina. UpToDate. Retrieved May 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina
  3. Sweis, R.N., and Jivan, A. (2020). Variant angina (Prinzmetal angina). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved June 3, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/variant-angina
  4. Rodriquez Ziccardi, M., and Hatcher, J.D. (2020). Prinzmetal angina. [online] StatPearls. Retrieved June 3, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
  5. Wang, S.S. (2018). Coronary artery vasospasm. Medscape. Retrieved June 3, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/153943-overview

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