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Angina Vasoespástica

La angina vasoespástica, también conocida como angina de Prinzmetal o variante, es una causa poco frecuente de dolor torácico debido a espasmos transitorios de las arterias coronarias. La fisiopatología se distingue de la angina estable o inestable secundaria a la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica. La presentación clínica se caracteriza por episodios espontáneos de dolor torácico, por una disminución transitoria del flujo sanguíneo a las arterias epicárdicas. El diagnóstico se realiza por los antecedentes clínicos, el examen físico normal y los hallazgos en el electrocardiograma (ECG) de cambios en el segmento ST durante un episodio. Las enzimas cardíacas y la angiografía suelen ser normales. El tratamiento incluye la prevención del vasoespasmo con bloqueadores de los canales de calcio y el alivio de la angina con nitratos.

Última actualización: Ene 25, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La angina vasoespástica hace referencia a los episodios de dolor torácico (angina) que se producen de forma espontánea en reposo y que son secundarios a un vasoespasmo de las arterias coronarias, normalmente en ausencia de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica.

Epidemiología

  • Causa poco frecuente de angina (< 5% de los casos)
  • El inicio promedio suele ser < 50 años de edad (más temprano que el inicio de la enfermedad arterial coronaria)
  • 3 veces más común en la población japonesa

Etiología

Los posibles desencadenantes son:

  • Tabaquismo
  • Medicamentos estimulantes y vasoconstrictores:
    • Cocaína
    • Anfetamina
    • Pseudoefedrina
    • Oximetazolina
    • Agonistas selectivos del receptor 5-HT1 de la serotonina
  • Deficiencia de magnesio
  • Hiperventilación
  • Clima frío
  • Ejercicio
  • Botulismo alimentario

Fisiopatología

  • Vasoespasmo repentino de las arterias coronarias → obstrucción transitoria del flujo sanguíneo → dolor torácico
  • El vasoespasmo puede superponerse a una enfermedad arterial coronaria subyacente con estrechamiento aterosclerótico.
  • La causa del vasoespasmo no está bien consensuada, pero puede incluir:
    • Deterioro de la regulación de la contracción de las miofibrillas en las células musculares lisas de los vasos coronarios
    • Disfunción endotelial
    • Deficiencia de óxido nítrico (un vasodilatador natural)
    • Desequilibrio del tono simpático y parasimpático

Presentación Clínica

Presentación clínica

  • Dolor torácico subesternal recurrente que se presenta sin factores desencadenantes:
    • Inicio y resolución gradual
    • Duración: aproximadamente 5–15 minutos
    • Puede irradiar hacia el brazo y la mandíbula
    • Ocurre en un patrón atípico:
      • Con frecuencia en reposo
      • En brotes desde la medianoche hasta la madrugada
  • Posibles síntomas asociados:
    • Náuseas
    • Diaforesis
    • Mareo
    • Disnea
    • Palpitaciones

Complicaciones y secuelas

  • En casos graves de vasoespasmo coronario, puede producirse muerte súbita cardiaca.
  • El IM puede ser consecuencia de un flujo sanguíneo coronario prolongado ↓ y/o de una enfermedad vasoespástica concurrente con obstrucción de las arterias coronarias.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • ECG:
    • Durante un episodio de angina vasoespástica puede observarse una elevación o depresión del ST > 1 mm.
    • Nuevas ondas U negativas
    • Los cambios en el ECG se resuelven cuando los espasmos y el dolor disminuyen.
  • Evaluación de laboratorio:
    • Generalmente las enzimas cardíacas serían negativas:
      • Troponina I
      • Isoenzima MB de la creatina cinasa (CKMB)
  • Pruebas de esfuerzo:
    • Generalmente normal
    • Puede ser anormal en pacientes con espasmo inducido por el ejercicio
  • Cateterismo cardíaco:
    • Característicamente revela arterias coronarias normales o mínima carga aterosclerótica
    • El diagnóstico definitivo se realiza mediante la inyección de ergonovina o acetilcolina (prueba de provocación) para inducir el vasoespasmo.

Tratamiento

  • Dejar de fumar
  • Evitar uso de drogas ilícitas
  • Evitar medicamentos o drogas gatilladores.
    • Betabloqueantes no selectivos (e..g., propranolol) pueden empeorar el vasoespasmo.
    • Sumatriptán y otros fármacos de la clase de los triptanes
    • Fluorouracilo
  • Evitar el uso de aspirina o, si es necesario, utilizar dosis bajas de aspirina (que inhibe la prostaciclina, un vasodilatador).

Terapia médica:

  • Bloqueadores de los canales de calcio:

    • 1era línea para prevenir el vasoespasmo
    • Opciones:
      • Diltiazem
      • Amlodipino
      • Nifedipino
      • Verapamilo
  • Nitratos:
    • Nitratos de acción corta en el contexto agudo para aliviar el dolor torácico
    • Nitratos de acción prolongada para prevenir el vasoespasmo
  • Estatinas:
    • Pueden suprimir el vasoespasmo y prevenir las complicaciones al mejorar la función endotelial
    • Pueden utilizarse en ausencia de enfermedad aterosclerótica

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome coronario agudo (SCA): causado por una enfermedad arterial coronaria oclusiva y una reducción del flujo sanguíneo al corazón, lo que provoca una angina inestable o un IM. Los pacientes presentan dolor torácico, disnea, diaforesis y náuseas. El diagnóstico implica un ECG anormal, enzimas cardíacas elevadas y, a veces, una angiografía coronaria para descartar una angina vasoespástica. El tratamiento incluye la revascularización con terapia médica, stent percutáneo o cirugía de bypass coronario.
  • Embolismo pulmonar: tromboembolismo venoso en los pulmones que se presenta con dolor pleurítico (a diferencia de la angina vasoespástica), disnea, taquicardia y ocasionalmente dolor torácico. El diagnóstico se realiza con la visualización del embolismo en la angiografía por tomografía computarizada (TC). El tratamiento incluye anticoagulación para evitar la propagación del coágulo.
  • Pericarditis: inflamación del pericardio debida a una infección, medicamentos o una neoplasia. Los pacientes desarrollan un dolor torácico que empeora al acostarse (a diferencia de la angina vasoespástica). El electrocardiograma puede mostrar una elevación difusa del segmento ST; el ecocardiograma puede mostrar una acumulación de líquido en el pericardio. El tratamiento es de soporte e incluye analgésicos y antiinflamatorios.
  • Costocondritis: se produce por la inflamación del cartílago de la caja torácica y se presenta con dolor torácico reproducible por palpación. La costocondritis puede producirse por un traumatismo, un esfuerzo o una infección vírica. El diagnóstico se realiza clínicamente e incluye la exclusión de enfermedad coronaria con las pruebas adecuadas. El tratamiento es con medidas locales y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Espasmo esofágico: contracción dolorosa del esófago que se presenta con dolor torácico intenso e intermitente. El diagnóstico se realiza mediante la exclusión de causas cardíacas de dolor torácico, manometría esofágica y estudio de deglución de bario. El tratamiento puede incluir medicamentos antiespasmódicos y posiblemente cirugía.
  • Trastorno de ansiedad o pánico: se caracteriza por ataques repentinos de miedo o ansiedad (con o sin un estímulo adecuado). Los pacientes pueden referir dolor torácico, palpitaciones, disnea y otros síntomas asociados. El diagnóstico se realiza excluyendo causas cardíacas de dolor torácico. El tratamiento es con psicoterapia, benzodiacepinas y/o antidepresivos.
  • Miocardiopatía de Takotsubo (miocardiopatía de estrés o «síndrome del corazón roto»): miocardiopatía no isquémica en la que se produce una disfunción sistólica regional transitoria del ventrículo izquierdo. Se presenta con opresión torácica y dificultad respiratoria. El ECG puede mostrar elevaciones del segmento ST. La angiografía coronaria ayuda a diferenciar esta enfermedad del infarto de miocardio. El ecocardiograma confirma las anomalías características del movimiento de la pared apical. El tratamiento incluye la eliminación de los factores estresantes desencadenantes y la administración de betabloqueantes.

Referencias

  1. Ishii, M., Kaikita, K., et al. (2016). Impact of Statin Therapy on Clinical Outcome in Patients With Coronary Spasm. Journal of the American Heart Association, 5(5). https://doi.org/10.1161/jaha.116.003426
  2. Pinto, D.S., et al. (2019). Vasospastic angina. UpToDate. Retrieved May 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina
  3. Sweis, R.N., and Jivan, A. (2020). Variant angina (Prinzmetal angina). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved June 3, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/variant-angina
  4. Rodriquez Ziccardi, M., and Hatcher, J.D. (2021). Prinzmetal angina. [online] StatPearls. Retrieved June 3, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
  5. Wang, S.S. (2018). Coronary artery vasospasm. Medscape. Retrieved June 3, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/153943-overview

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