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Angina Vasoespástica

La angina vasoespástica, también conocida como angina de Prinzmetal o variante, es una causa poco frecuente de dolor torácico debido a espasmos transitorios de las arterias coronarias. La fisiopatología se distingue de la angina estable o inestable secundaria a la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica. La presentación clínica se caracteriza por episodios espontáneos de dolor torácico, por una disminución transitoria del flujo sanguíneo a las arterias epicárdicas. El diagnóstico se realiza por los antecedentes clínicos, el examen físico normal y los hallazgos en el electrocardiograma (ECG) de cambios en el segmento ST durante un episodio. Las enzimas cardíacas y la angiografía suelen ser normales. El tratamiento incluye la prevención del vasoespasmo con bloqueadores de los canales de calcio y el alivio de la angina con nitratos.

Última actualización: 29 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La angina vasoespástica hace referencia a los episodios de dolor torácico (angina) que se producen de forma espontánea en reposo y que son secundarios a un vasoespasmo de las arterias coronarias, normalmente en ausencia de enfermedad arterial coronaria aterosclerótica.

Epidemiología

  • Causa poco frecuente de angina (< 5% de los casos)
  • El inicio promedio suele ser < 50 años de edad (más temprano que el inicio de la enfermedad arterial coronaria)
  • 3 veces más común en la población japonesa

Etiología

Los posibles desencadenantes son:

  • Tabaquismo
  • Medicamentos estimulantes y vasoconstrictores:
    • Cocaína
    • Anfetamina
    • Pseudoefedrina
    • Oximetazolina
    • Agonistas selectivos del receptor 5-HT1 de la serotonina
  • Deficiencia de magnesio
  • Hiperventilación
  • Clima frío
  • Ejercicio
  • Botulismo alimentario

Fisiopatología

  • Vasoespasmo repentino de las arterias coronarias → obstrucción transitoria del flujo sanguíneo → dolor torácico
  • El vasoespasmo puede superponerse a una enfermedad arterial coronaria subyacente con estrechamiento aterosclerótico.
  • La causa del vasoespasmo no está bien consensuada, pero puede incluir:
    • Deterioro de la regulación de la contracción de las miofibrillas en las células musculares lisas de los vasos coronarios
    • Disfunción endotelial
    • Deficiencia de óxido nítrico (un vasodilatador natural)
    • Desequilibrio del tono simpático y parasimpático

Presentación Clínica

Presentación clínica

  • Dolor torácico subesternal recurrente que se presenta sin factores desencadenantes:
    • Inicio y resolución gradual
    • Duración: aproximadamente 5–15 minutos
    • Puede irradiar hacia el brazo y la mandíbula
    • Ocurre en un patrón atípico:
      • Con frecuencia en reposo
      • En brotes desde la medianoche hasta la madrugada
  • Posibles síntomas asociados:
    • Náuseas
    • Diaforesis
    • Mareo
    • Disnea
    • Palpitaciones

Complicaciones y secuelas

  • Puede producirse un síncope debido a las arritmias.
  • El infarto de miocardio (IM) puede ser el resultado de un flujo sanguíneo coronario ↓ prolongado.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Evaluación de laboratorio: enzimas cardíacas negativas:
    • Troponina I
    • Isoenzima muscular-cerebral de la creatina quinasa (CKMB, por sus siglas en inglés)
  • ECG:
    • Durante un episodio de angina vasoespástica puede observarse una elevación o depresión del ST > 1 mm.
    • Nuevas ondas U negativas
    • Los cambios en el ECG se resuelven cuando los espasmos y el dolor disminuyen.
  • Pruebas de esfuerzo:
    • Generalmente normal
    • Puede ser anormal en pacientes con espasmo inducido por el ejercicio
  • Cateterismo cardíaco:
    • Característicamente revela arterias coronarias normales sin carga aterosclerótica
    • El diagnóstico definitivo se realiza mediante la inyección de ergonovina o acetilcolina para inducir el vasoespasmo.

Tratamiento

  • Dejar de fumar
  • Evitar medicamentos o drogas gatilladores.
  • Terapia médica:
    • Evitar los betabloqueadores no selectivos (pueden exacerbar el vasoespasmo)
    • Bloqueadores de los canales de calcio:
      • 1era línea para prevenir el vasoespasmo
      • Opciones: diltiazem, amlodipino, nifedipino, verapamilo
    • Nitratos:
      • Nitratos de acción corta en el contexto agudo para aliviar el dolor torácico
      • Nitratos de acción prolongada para prevenir el vasoespasmo
    • Estatinas:
      • Pueden suprimir el vasoespasmo y prevenir las complicaciones al mejorar la función endotelial
      • Pueden utilizarse en ausencia de enfermedad aterosclerótica

Diagnóstico Diferencial

  • Síndrome coronario agudo (SCA): causado por una enfermedad arterial coronaria oclusiva y una reducción del flujo sanguíneo al corazón, lo que provoca una angina inestable o un IM. Los pacientes presentan dolor torácico, disnea, diaforesis y náuseas. El diagnóstico implica un ECG anormal, enzimas cardíacas elevadas y, a veces, una angiografía coronaria para descartar una angina vasoespástica. El tratamiento incluye la revascularización con terapia médica, stent percutáneo o cirugía de bypass coronario.
  • Embolismo pulmonar: tromboembolismo venoso en los pulmones que se presenta con dolor pleurítico (a diferencia de la angina vasoespástica), disnea, taquicardia y ocasionalmente dolor torácico. El diagnóstico se realiza con la visualización del embolismo en la angiografía por tomografía computarizada (TC). El tratamiento incluye anticoagulación para evitar la propagación del coágulo.
  • Pericarditis: inflamación del pericardio debida a una infección, medicamentos o una neoplasia. Los pacientes desarrollan un dolor torácico que empeora al acostarse (a diferencia de la angina vasoespástica). El electrocardiograma puede mostrar una elevación difusa del segmento ST; el ecocardiograma puede mostrar una acumulación de líquido en el pericardio. El tratamiento es de soporte e incluye analgésicos y antiinflamatorios.
  • Costocondritis: se produce por la inflamación del cartílago de la caja torácica y se presenta con dolor torácico reproducible por palpación. La costocondritis puede producirse por un traumatismo, un esfuerzo o una infección vírica. El diagnóstico se realiza clínicamente e incluye la exclusión de enfermedad coronaria con las pruebas adecuadas. El tratamiento es con medidas locales y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  • Espasmo esofágico: contracción dolorosa del esófago que se presenta con dolor torácico intenso e intermitente. El diagnóstico se realiza mediante la exclusión de causas cardíacas de dolor torácico, manometría esofágica y estudio de deglución de bario. El tratamiento puede incluir medicamentos antiespasmódicos y posiblemente cirugía.
  • Trastorno de ansiedad o pánico: se caracteriza por ataques repentinos de miedo o ansiedad (con o sin un estímulo adecuado). Los pacientes pueden referir dolor torácico, palpitaciones, disnea y otros síntomas asociados. El diagnóstico se realiza excluyendo causas cardíacas de dolor torácico. El tratamiento es con psicoterapia, benzodiacepinas y/o antidepresivos.

Referencias

  1. Ishii, M., Kaikita, K., et al. (2016). Impact of Statin Therapy on Clinical Outcome in Patients With Coronary Spasm. Journal of the American Heart Association, 5(5). https://doi.org/10.1161/jaha.116.003426
  2. Pinto, D.S., et al. (2019). Vasospastic angina. UpToDate. Retrieved May 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vasospastic-angina
  3. Sweis, R.N., and Jivan, A. (2020). Variant angina (Prinzmetal angina). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved June 3, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/variant-angina
  4. Rodriquez Ziccardi, M., and Hatcher, J.D. (2020). Prinzmetal angina. [online] StatPearls. Retrieved June 3, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430776/
  5. Wang, S.S. (2018). Coronary artery vasospasm. Medscape. Retrieved June 3, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/153943-overview

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