Angina Estável e Instável

A angina estável e instável é considerada um sintoma importante de doença coronária (DC) e apresenta-se com dor torácica por isquemia miocárdica transitória. Estes distúrbios podem ser um sinal de alerta para o risco de ataque cardíaco (enfarte do miocárdio) no futuro. Clinicamente, a angina estável e instável diferenciam-se por fatores de agravamento, duração dos sintomas e resposta ao repouso e terapêutica. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica e exame objetivo, ECG, testes de stress e ainda outros exames de imagem que podem ser associados, como ecocardiograma ou angiografia coronária. O tratamento com modificações do estilo de vida e controlo dos fatores de risco (hipertensão, diabetes e disipidemia) está indicado na prevenção da progressão para EAM e morte.

Última atualização: May 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Angina estável é uma dor torácica episódica por isquemia miocárdica transitória, resultante de aterosclerose coronária.
  • Angina instável:
    • Agravamento da angina anteriormente estável, dor torácica em repouso ou dor não aliviada com nitroglicerina, na ausência de níveis elevados de troponina
    • Pertence ao espetro da síndrome coronária aguda

Epidemiologia

Angina estável:

  • Ocorre em cerca de 14% dos pacientes com doença coronária (DC)
  • Verifica-se em 9,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos, anualmente

Angina instável:

  • 1 milhão de pacientes são hospitalizados anualmente nos Estados Unidos.
  • A incidência está a aumentar.
  • Idade média na apresentação: 62 anos

Etiologia

A angina resulta de doença arterial coronária (DAC):

  • A DAC pode ser microvascular ou macrovascular, com estreitamento aterosclerótico das artérias coronárias e arteríolas.
  • A angina instável é consequência de um trombo que se desenvolve sobre uma placa aterosclerótica, provocando isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo).

Fatores de risco

Os fatores de risco cardíaco incluem:

  • Hábitos tabágicos
  • Diabetes
  • Hipertensão arterial
  • Hiperlipidemia
  • Antecedentes familiares
  • Obesidade

Fisiopatologia

A angina é o resultado da carência e aporte inadequado de oxigénio, ao nível do miocárdio.

Aporte de oxigénio ao miocárdio

  • Os principais fatores que determinam a necessidade de oxigénio ao miocárdio:
    • Frequência aardíaca (FC)
    • TA
    • Tensão da parede miocárdica
    • Contratilidade
  • O ↑ das necessidades de oxigénio acontece em:
    • Esforço/exercício
    • Arritmias
    • Hipertensão maligna
    • Doença valvular cardíaca
    • Febre
    • Hipertiroidismo (tirotoxicose)
    • Anemia
    • Insuficiência cardíaca congestiva

Aporte de oxigénio ao miocárdio

  • Fatores que determinam o aporte de oxigénio ao miocárdio:
    • Capacidade de transporte de sangue com oxigénio, que é determinada por:
      • Saturação de oxigénio
      • Concentração de hemoglobina
    • Libertação de oxigénio da hemoglobina para os tecidos
    • Fluxo sanguíneo coronário
  • A ↓ do aporte de oxigénio é observada com ↓ fluxo sanguíneo arterial coronário devido a:
    • Aterosclerose associada ou não a trombo
    • Vasoespasmo, com ou sem aterosclerose
    • ↑ FC → ↓ enchimento diastólico → ↓ fluxo sanguíneo coronário
    • ↓ Pressão de perfusão, determinada pela pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Patogénese da angina

A isquemia resulta quando as necessidades de oxigénio são maiores que o seu aporte:

  • Isquemia miocárdica → acidose e ↓ formação de ATP
  • Perda de integridade da membrana miocárdica → libertação de substâncias químicas que estimulam as células nervosas do músculo cardíaco e nas proximidades dos vasos coronários:
    • Lactato
    • Serotonina
    • Bradicinina
    • Histamina
    • Radicais livres de oxigénio
    • Adenosina
  • As plaquetas libertam substâncias que provocam agregação na área de uma estenose:
    • Serotonina
    • Tromboxano A2
    • 5-Hidroxitriptamina
  • As fibras nervosas enviam um sinal de dor → angina clínica:
    • Do coração até aos gânglios simpáticos da medula espinhal
    • Pelas vias espinhotalâmicas ascendentes até ao cérebro

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Apresentação Clínica

Angina estável

  • Subaguda ou crónica
  • Dor torácica que dura 2-10 minutos.
  • Exacerbada pelo esforço
  • Precipintantes e timings previsíveis
  • Alivia com o repouso ou nitroglicerina

Angina instável

  • Apresentação aguda
  • Dor torácica que dura entre 10-30 minutos (ou mais)
  • Ocorre em repouso ou com níveis de esforço previamente tolerados
  • Sem padrão previsível
  • Não alivia com repouso ou nitroglicerina

Sinais e sintomas comuns

  • Dor ou desconforto torácico subesternal:
    • Descrita como “pressão”.
    • Pode irradiar:
      • Para o pescoço
      • Para a mandíbula
      • Ao longo do membro superior
    • Não posicional
    • Não reproduzível por palpação
    • Não pleurítica
  • Sintomas associados:
    • Dispneia
    • Palpitações
    • Náuseas
    • Diaforese
    • Dor epigástrica
  • Considerações particulares:
    • As mulheres ou pacientes idosos podem apresentar apenas sintomas não clássicos (náuseas, hipersudorese).
    • Os pacientes com diabetes (e neuropatia autonómica) podem manifestar-se apenas com sintomas associados, sem dor torácica clássica presente.

Exame físico

  • Os pacientes com angina estável apresentam habitualmente um exame objetivo inocente.
  • Os pacientes com angina instável podem apresentar qualquer (ou nenhum) destes achados:
    • ↑ PA
    • ↑ FC
    • Sons cardíacos S3 ou S4
    • Sopro de novo de regurgitação mitral
    • Mudança na intensidade dos sopros existentes

Diagnóstico

Avaliação inicial

  • ECG:
    • Realizado durante um episódio de dor torácica.
    • Pode ser normal (ou mostrar alterações não específicas) em ambos os tipos de angina
    • Pode evidência transitória de isquemia subendocárdica:
      • Depressão do segmento ST
      • Aplanamento da onda T
      • Inversão da onda T
  • Testes laboratoriais: as enzimas cardíacas (por exemplo, troponina) são normais na angina estável e instável.
  • Radiografia do tórax: solicitada para avaliar outras causas de dor torácica

Teste de stress

Indicado nos pacientes de risco (probabilidade de pré-teste intermédia) de DAC que estão clinicamente estáveis.

  • A prova de esforço está indicada se o paciente for capaz de caminhar durante um tempo adequado.
  • O teste de stress farmacológico ou químico está indicado quando o paciente não consegue completar fisicamente uma prova de esforço.
  • A imagiologia nuclear pode estar indicada para detetar alterações da perfusão, sobretudo em mulheres de meia idade, que apresentam uma maior taxa de falsos positivos na prova de esforço.
  • Ecocardiograma de stress:
    • Preferível se alterações no ECG de base, como bloqueio de ramo esquerdo.
    • Avalia:
      • Irregularidades de movimento da parede devido a isquemia
      • Função valvular; útil nos sopros não diagnosticados
      • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (importante em pacientes com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca)

Imagiologia avançada

  • A angiografia coronária pode ser utilizada nos pacientes que não podem ser submetidos a prova de esforço.
  • A angiografia cardíaca está indicada nos pacientes instáveis ou após teste de stress anormal:
    • Exame “gold standard”
    • Avalia a oclusão das artérias coronárias principais
    • Indicada em pacientes com história de EAM anterior e dor torácica contínua
    • Avalia a função sistólica do ventrículo esquerdo
    • Pode também ser usado no tratamento (colocação de stent durante o procedimento, se indicado)

Comparação dentro da síndrome coronária aguda

A tabela seguinte compara a angina instável, NSTEMI e STEMI com base nas características clínicas, ECG e resultados laboratoriais:

Tabela: Comparação dentro da síndrome coronária aguda
Diagnóstico Características clínicas Achados do ECG Achados laboratoriais
Angina instável Dor torácica isquémica que ocorre em repouso ou com níveis de esforço previamente tolerados
  • Nenhuma
  • DST
  • TWI
Troponinas normais
NSTEMI Dor torácica isquémica prolongada em qualquer circunstância
  • Nenhuma
  • DST
  • TWI
Troponinas elevadas
STEMI Dor torácica isquémica prolongada em qualquer circunstância
  • EST
  • BRE de novo
Troponinas elevadas
BRE: bloqueio de ramo esquerdo
DST: depressão do segmento ST
TWI: Inversões de onda T (sigla em inglês, “T-wave inversions”)
EST: elevação do segmento ST

Tratamento

Os objetivos do tratamento de pacientes com angina estável e instável são estabelecer um diagnóstico preciso, avaliar a extensão da DAC, aliviar a dor e outros sintomas e prevenir o EAM.

  • Tratamento sintomático agudo da angina:
    • Nitroglicerina sublingual
    • Tratar os fatores de exacerbação subjacentes:
      • Anemia
      • Hipertensão arterial
      • Taquiarritmia
      • Hipertiroidismo
      • Hipoxemia
      • Doença valvular cardíaca
  • Controlar os fatores de risco da DAC com o tratamento de:
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia (terapêutica com estatinas)
    • Diabetes
    • Obesidade
    • Cessação tabágica
    • Dieta saudável (como a dieta mediterrânica)
    • Exercício físico regular
  • Terapêutica antiplaquetária:
    • Aspirina
    • Clopidogrel, ou agentes similares, se intolerância ou contra-indicação à aspirina
  • Tratar a angina crónica com fármacos antianginais:
    • Beta-bloqueantes: ↓ necessidade de oxigénio do miocárdio
    • Nitratos de longa ação: causam venodilatação → ↓ pré-carga e necessidade miocárdica de oxigénio
    • Bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada
    • Ranolazina para sintomas refratários
  • Os pacientes com angina estável devem manter seguimento em consulta a cada 6-12 meses.
  • Além das medidas supramencionadas, os pacientes com angina instável podem necessitar:
    • Hospitalização
    • Anticoagulação (heparina ou heparina de baixo peso molecular)
  • O tratamento invasivo com angiografia cardíaca é baseado na estratificação de risco:
    • Indicações:
      • Angina refratária à terapêutica farmacológica
      • Arritmias instáveis
      • Fração de ejeção reduzida
      • Regurgitação mitral de novo
      • Choque cardiogénico
    • Pode determinar os candidatos à revascularização:
      • Cirurgia de bypass das artérias coronárias
      • Intervenção coronária percutânea com endoprótese

Diagnóstico Diferencial

  • Enfarte do miocárdio: isquemia e morte de uma área do tecido miocárdico devido a fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. A apresentação clínica inclui frequentemente a dor torácica, mas pode ser atípica. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, ECG e enzimas cardíacas elevadas. O tratamento engloba oxigenoterapia, controlo da dor, terapêutica antiplaquetária, anticoagulação, beta-bloqueantes e possivelmente intervenção coronária percutânea ou trombolítica.
  • Angina vasoespástica: causa incomum de dor torácica devido a espasmos coronários transitórios. A apresentação clínica da angina vasospástica é caracterizada por episódios espontâneos de dor torácica devido a uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo para as artérias epicárdicas. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame normal e ECG. As enzimas cardíacas e a ICP são habitualmente normais. O tratamento baseia-se na prevenção do vasoespasmo com bloqueadores dos canais de cálcio e o alívio da angina com nitratos.
  • Disseção da aorta: devido à tensão de cisalhamento por pressão pulsátil, que resulta na disrupção aguda da integridade da túnica íntima da aorta, muitas vezes associada à hipertensão. Os pacientes com dissecção da aorta apresentam frequentemente dor aguda, descrita como “sensação de rasgadura” torácica ou lombar. O diagnóstico é feito por TAC. As disseções do tipo A (na aorta ascendente) são uma emergência cirúrgica devido ao risco de rutura iminente. As disseções tipo B (na aorta descendente) podem ser tratadas medicamente com beta-bloqueantes e bloqueadores dos canais de cálcio.
  • Tromboembolia pulmonar: apresenta-se com dor pleurítica, dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. Os fatores de risco para tromboembolia pulmonar são imobilização prolongada, contracetivos orais ou terapêutica com estrogénios, tabagismo e obesidade. O diagnóstico de tromboembolismo venoso é feito por TC. O ECG pode ser normal ou pode revelar alterações do segmento ST. O tratamento é urgente, com anticoagulação, para evitar que o coágulo se propague mais.
  • Pericardite: doença inflamatória do pericárdio, que se manifesta por dor torácica geralmente constante e elevação difusa do segmento ST no ECG. A etiologia pode ser infeciosa (geralmente viral), pós-EAM, farmacológica ou neoplásica. O tratamento é de suporte se etiologia viral ou tratamento da causa subjacente.
  • Costocondrite: inflamação da cartilagem que liga as costelas ao esterno. A costocondrite apresenta-se com dor torácica, reproduzível à palpação. Pode ocorrer por trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento baseia-se em medidas locais e AINEs.
  • Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que pode manifestar-se através de dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e estudo contrastado do esófago com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e, em alguns casos, cirurgia.
  • Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo/ansiedade com ou sem um estímulo apropriado. Os pacientes podem apresentar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica e o tratamento é baseado em psicoterapia ou terapêutica farmacológica.

Referências

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  2. Mahler, S.A. (2021). Angina pectoris: chest pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. UpToDate. Retrieved May 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction
  3. Simons, M., Alpert, J.S. (2020). Acute coronary syndrome: terminology and classification. UpToDate. Retrieved May 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification
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  6. Sweis, R.N., Jivan, A. (2020). Unstable angina (acute coronary insufficiency; preinfarction angina; intermediate syndrome). MSD Manual Professional Version. Retrieved June 13, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina
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  8. Alaeddini, J., Shirani, J. (2018). Angina pectoris. In Yang, E.H. (Ed.), Medscape. Retrieved June 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview

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