Angina Estável e Instável

Descrição Geral

Definição

• Angina estável é uma dor torácica episódica por isquemia miocárdica transitória, resultante de aterosclerose coronária.
• Angina instável:
  • Agravamento da angina anteriormente estável, dor torácica em repouso ou dor não aliviada com nitroglicerina, na ausência de níveis elevados de troponina
  • Pertence ao espetro da síndrome coronária aguda

Epidemiologia

Angina estável:

• Ocorre em cerca de 14% dos pacientes com doença coronária (DC)
• Verifica-se em 9,8 milhões de pessoas nos Estados Unidos, anualmente

Angina instável:

• 1 milhão de pacientes são hospitalizados anualmente nos Estados Unidos.
• A incidência está a aumentar.
• Idade média na apresentação: 62 anos

Etiologia

A angina resulta de doença arterial coronária (DAC):

• A DAC pode ser microvascular ou macrovascular, com estreitamento aterosclerótico das artérias coronárias e arteríolas.
• A angina instável é consequência de um trombo que se desenvolve sobre uma placa aterosclerótica, provocando isquemia (diminuição do fluxo sanguíneo).

Fatores de risco

Os fatores de risco cardíaco incluem:

• Hábitos tabágicos
• Diabetes
• Hipertensão arterial
• Hiperlipidemia
• Antecedentes familiares
• Obesidade

Fisiopatologia

A angina é o resultado da carência e aporte inadequado de oxigénio, ao nível do miocárdio.

Aporte de oxigénio ao miocárdio

• Os principais fatores que determinam a necessidade de oxigénio ao miocárdio:
  • Frequência aardíaca (FC)
  • TA
  • Tensão da parede miocárdica
  • Contratilidade
• O ↑ das necessidades de oxigénio acontece em:
  • Esforço/exercício
  • Arritmias
  • Hipertensão maligna
  • Doença valvular cardíaca
  • Febre
  • Hipertiroidismo (tirotoxicose)
  • Insuficiência cardíaca congestiva

Aporte de oxigénio ao miocárdio

• Fatores que determinam o aporte de oxigénio ao miocárdio:
  • Capacidade de transporte de sangue com oxigénio, que é determinada por:
    • Saturação de oxigénio
    • Concentração de hemoglobina
  • Libertação de oxigénio da hemoglobina para os tecidos
  • Fluxo sanguíneo coronário
• A ↓ do aporte de oxigénio é observada com anemia e ↓ fluxo sanguíneo arterial coronário devido a:
  • Aterosclerose associada ou não a trombo
  • Vasoespasmo, com ou sem aterosclerose
  • ↑ FC → ↓ enchimento diastólico → ↓ fluxo sanguíneo coronário
  • ↓ Pressão de perfusão, determinada pela pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Patogénese da angina

A isquemia resulta quando as necessidades de oxigénio são maiores que o seu aporte:

• Isquemia miocárdica → acidose e ↓ formação de ATP
• Perda de integridade da membrana miocárdica → libertação de substâncias químicas que estimulam as células nervosas do músculo cardíaco e nas proximidades dos vasos coronários:
  • Lactato
  • Serotonina
  • Bradicinina
  • Histamina
  • Radicais livres de oxigénio
  • Adenosina
• As plaquetas libertam substâncias que provocam agregação na área de uma estenose:
  • Serotonina
  • Tromboxano _A2
  • 5-Hidroxitriptamina
• As fibras nervosas enviam um sinal de dor → angina clínica:
  • Do coração até aos gânglios simpáticos da medula espinhal
  • Pelas vias espinhotalâmicas ascendentes até ao cérebro

Apresentação Clínica

Angina estável

• Subaguda ou crónica
• Dor torácica que dura 2-10 minutos.
• Exacerbada pelo esforço
• Precipintantes e timings previsíveis
• Alivia com o repouso ou nitroglicerina

Angina instável

• Apresentação aguda
• Dor torácica que dura entre 10-30 minutos (ou mais)
• Ocorre em repouso ou com níveis de esforço previamente tolerados
• Sem padrão previsível
• Não alivia com repouso ou nitroglicerina

Sinais e sintomas comuns

• Dor ou desconforto torácico subesternal:
  • Descrita como “pressão”.
  • Pode irradiar:
    • Para o pescoço
    • Para a mandíbula
    • Ao longo do membro superior
  • Não posicional
  • Não reproduzível por palpação
  • Não pleurítica
  • Sinal de Levine: os doentes apertam a mão sobre o peito/esterno, quando se solicita que localizem a sensação
• Sintomas associados:
  • Dispneia
  • Palpitações
  • Náuseas
  • Diaforese
  • Dor epigástrica
• Considerações particulares:
  • As mulheres ou pacientes idosos podem apresentar apenas sintomas não clássicos (náuseas, hipersudorese).
  • Os pacientes com diabetes (e neuropatia autonómica) podem manifestar-se apenas com sintomas associados, sem dor torácica clássica presente.

Exame físico

• Os pacientes com angina estável apresentam habitualmente um exame objetivo inocente.
• Os pacientes com angina instável podem apresentar qualquer (ou nenhum) destes achados:
  • ↑ PA
  • ↑ FC
  • Sons cardíacos S3 ou S4
  • Sopro de novo de regurgitação mitral
  • Mudança na intensidade dos sopros existentes

Diagnóstico

Avaliação inicial

• ECG:
  • Realizado durante um episódio de dor torácica.
  • Pode ser normal (ou mostrar alterações não específicas) em ambos os tipos de angina
  • Pode evidência transitória de isquemia subendocárdica:
    • Depressão do segmento ST
    • Aplanamento da onda T
    • Inversão da onda T
• Testes laboratoriais: as enzimas cardíacas (por exemplo, troponina) são normais na angina estável e instável.
• Radiografia do tórax: solicitada para avaliar outras causas de dor torácica

Teste de stress

Indicado nos pacientes de risco (probabilidade de pré-teste intermédia) de DAC que estão clinicamente estáveis.

• A prova de esforço está indicada se o paciente for capaz de caminhar durante um tempo adequado.
• O teste de stress farmacológico ou químico está indicado quando o paciente não consegue completar fisicamente uma prova de esforço.
• A imagiologia nuclear pode estar indicada para detetar alterações da perfusão, sobretudo em mulheres de meia idade, que apresentam uma maior taxa de falsos positivos na prova de esforço.
• Ecocardiograma de stress:
  • Preferível se alterações no ECG de base, como bloqueio de ramo esquerdo.
  • Avalia:
    • Irregularidades de movimento da parede devido a isquemia
    • Função valvular; útil nos sopros não diagnosticados
    • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (importante em pacientes com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca)

Imagiologia avançada

• A angiografia coronária pode ser utilizada nos pacientes que não podem ser submetidos a prova de esforço.
• A angiografia cardíaca está indicada nos pacientes instáveis ou após teste de stress anormal:
  • Exame “gold standard”
  • Avalia a oclusão das artérias coronárias principais
  • Indicada em pacientes com história de EAM anterior e dor torácica contínua
  • Avalia a função sistólica do ventrículo esquerdo
  • Pode também ser usado no tratamento (colocação de stent durante o procedimento, se indicado)

Comparação dentro da síndrome coronária aguda

A tabela seguinte compara a angina instável, NSTEMI e STEMI com base nas características clínicas, ECG e resultados laboratoriais:

Tratamento

Os objetivos do tratamento de pacientes com angina estável e instável são estabelecer um diagnóstico preciso, avaliar a extensão da DAC, aliviar a dor e outros sintomas e prevenir o EAM.

• Tratamento sintomático agudo da angina:
  • Nitroglicerina sublingual
  • Tratar os fatores de exacerbação subjacentes:
    • Anemia
    • Hipertensão arterial
    • Taquiarritmia
    • Hipertiroidismo
    • Hipoxemia
    • Doença valvular cardíaca
• Controlar os fatores de risco da DAC com o tratamento de:
  • Hipertensão arterial
  • Dislipidemia (terapêutica com estatinas)
  • Diabetes
  • Obesidade
  • Cessação tabágica
  • Dieta saudável (como a dieta mediterrânica)
  • Exercício físico regular
• Terapêutica antiplaquetária:
  • Aspirina
  • Clopidogrel, ou agentes similares, se intolerância ou contra-indicação à aspirina
• Tratar a angina crónica com fármacos antianginais:
  • Beta-bloqueantes: ↓ necessidade de oxigénio do miocárdio
  • Nitratos de longa ação: causam venodilatação → ↓ pré-carga e necessidade miocárdica de oxigénio
  • Bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada
  • Ranolazina para sintomas refratários
• Os pacientes com angina estável devem manter seguimento em consulta a cada 6-12 meses.
• Além das medidas supramencionadas, os pacientes com angina instável podem necessitar:
  • Hospitalização
  • Anticoagulação (heparina ou heparina de baixo peso molecular)
• O tratamento invasivo com angiografia cardíaca é baseado na estratificação de risco:
  • Indicações:
    • Angina refratária à terapêutica farmacológica
    • Arritmias instáveis
    • Fração de ejeção reduzida
    • Regurgitação mitral de novo
    • Choque cardiogénico
  • Pode determinar os candidatos à revascularização:
    • Cirurgia de bypass das artérias coronárias
    • Intervenção coronária percutânea com endoprótese

Diagnóstico Diferencial

• Enfarte do miocárdio: isquemia e morte de uma área do tecido miocárdico devido a fluxo sanguíneo e oxigenação insuficientes. A apresentação clínica inclui frequentemente a dor torácica, mas pode ser atípica. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, ECG e enzimas cardíacas elevadas. O tratamento engloba oxigenoterapia, controlo da dor, terapêutica antiplaquetária, anticoagulação, beta-bloqueantes e possivelmente intervenção coronária percutânea ou trombolítica.
• Angina vasoespástica: causa incomum de dor torácica devido a espasmos coronários transitórios. A apresentação clínica da angina vasospástica é caracterizada por episódios espontâneos de dor torácica devido a uma diminuição transitória do fluxo sanguíneo para as artérias epicárdicas. O diagnóstico é feito pela história clínica, exame normal e ECG. As enzimas cardíacas e a ICP são habitualmente normais. O tratamento baseia-se na prevenção do vasoespasmo com bloqueadores dos canais de cálcio e o alívio da angina com nitratos.
• Disseção da aorta: devido à tensão de cisalhamento por pressão pulsátil, que resulta na disrupção aguda da integridade da túnica íntima da aorta, muitas vezes associada à hipertensão. Os pacientes com dissecção da aorta apresentam frequentemente dor aguda, descrita como “sensação de rasgadura” torácica ou lombar. O diagnóstico é feito por TAC. As disseções do tipo A (na aorta ascendente) são uma emergência cirúrgica devido ao risco de rutura iminente. As disseções tipo B (na aorta descendente) podem ser tratadas medicamente com beta-bloqueantes e bloqueadores dos canais de cálcio.
• Tromboembolia pulmonar: apresenta-se com dor pleurítica, dispneia, taquicardia e, ocasionalmente, dor torácica. Os fatores de risco para tromboembolia pulmonar são imobilização prolongada, contracetivos orais ou terapêutica com estrogénios, tabagismo e obesidade. O diagnóstico de tromboembolismo venoso é feito por TC. O ECG pode ser normal ou pode revelar alterações do segmento ST. O tratamento é urgente, com anticoagulação, para evitar que o coágulo se propague mais.
• Pericardite: doença inflamatória do pericárdio, que se manifesta por dor torácica geralmente constante e elevação difusa do segmento ST no ECG. A etiologia pode ser infeciosa (geralmente viral), pós-EAM, farmacológica ou neoplásica. O tratamento é de suporte se etiologia viral ou tratamento da causa subjacente.
• Costocondrite: inflamação da cartilagem que liga as costelas ao esterno. A costocondrite apresenta-se com dor torácica, reproduzível à palpação. Pode ocorrer por trauma, pressão ou infeção viral. O diagnóstico é obtido pela clínica e exclusão de doença coronária com exames apropriados. O tratamento baseia-se em medidas locais e AINEs.
• Espasmo esofágico: contração dolorosa do esófago, que pode manifestar-se através de dor torácica grave e intermitente. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica, manometria esofágica e estudo contrastado do esófago com bário. O tratamento pode incluir fármacos antiespasmódicos e, em alguns casos, cirurgia.
• Ansiedade ou distúrbio de pânico: caracterizado por ataques súbitos de medo/ansiedade com ou sem um estímulo apropriado. Os pacientes podem apresentar dor torácica, palpitações, dispneia e outros sintomas associados. O diagnóstico engloba a exclusão de causas cardíacas de dor torácica e o tratamento é baseado em psicoterapia ou terapêutica farmacológica.