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Angina Estable e Inestable

La angina estable e inestable se considera un síntoma importante de la enfermedad coronaria y se presenta con dolor torácico debido a una isquemia miocárdica transitoria. Estos trastornos pueden ser una advertencia del riesgo de infarto de miocardio en el futuro. Desde el punto de vista clínico, la angina estable y la inestable se diferencian por factores de exacerbación, duración de los síntomas y la respuesta al reposo y a la medicación. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes y la exploración física, el ECG, la prueba de esfuerzo con posible imagenología nuclear adicionales, la ecocardiografía o la angiografía coronaria. El tratamiento con modificaciones del estilo de vida y la reducción agresiva de los factores de riesgo (de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia) está indicado para prevenir el riesgo de progresión a IM y muerte.

Última actualización: 15 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

  • La angina estable es un dolor torácico episódico debido a la isquemia miocárdica transitoria resultante de la aterosclerosis coronaria.
  • Angina inestable:
    • Empeoramiento de una angina previamente estable, dolor torácico en reposo o dolor que no se alivia con nitroglicerina, en ausencia de niveles elevados de troponina
    • Pertenece al espectro del síndrome coronario agudo

Epidemiología

Angina estable:

  • Se produce en aproximadamente el 14% de los pacientes con enfermedad coronaria
  • La padecen 9,8 millones de personas al año en Estados Unidos

Angina inestable:

  • Cada año se hospitaliza a un millón de pacientes en Estados Unidos.
  • La incidencia está aumentando.
  • Edad media al momento de la presentación: 62 años

Etiología

La angina de pecho es el resultado de la coronariopatía:

  • La coronariopatía puede ser microvascular o macrovascular, con un estrechamiento aterosclerótico de las arterias coronarias y las arteriolas.
  • La angina inestable se debe a un trombo que se desarrolla en una placa aterosclerótica, lo que provoca isquemia (disminución del flujo sanguíneo).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo cardíaco incluyen:

  • Tabaquismo
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Hiperlipidemia
  • Antecedente familiar
  • Obesidad

Fisiopatología

La angina de pecho es el resultado de un desajuste entre la demanda y el suministro de oxígeno al miocardio.

Demanda de oxígeno del miocardio

  • 4 factores principales que determinan la demanda de oxígeno del miocardio:
    • Frecuencia cardiaca
    • Presión arterial
    • Tensión de la pared miocárdica
    • Contractilidad
  • ↑ Demanda de oxígeno se ve con:
    • Esfuerzo/ejercicio
    • Arritmias
    • Hipertensión maligna
    • Valvulopatía
    • Fiebre
    • Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
    • Anemia
    • Insuficiencia cardiaca congestiva

Suministro de oxígeno al miocardio

  • Factores que determinan el suministro de oxígeno al miocardio:
    • La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, que viene determinada por:
      • Saturación de oxígeno
      • Concentración de hemoglobina
    • Descarga de oxígeno de la hemoglobina a los tejidos
    • Flujo sanguíneo coronario
  • ↓ Suministro de oxígeno se observa con ↓ flujo sanguíneo arterial coronario debido a:
    • Aterosclerosis con o sin trombo
    • Vasoespasmo, con o sin aterosclerosis
    • ↑ Frecuencia cardiaca → ↓ llenado diastólico → ↓ flujo sanguíneo coronario
    • ↓ Presión de perfusión, determinada por la presión telediastólica del ventrículo izquierdo

Patogénesis de la angina de pecho

La isquemia se produce cuando la demanda de oxígeno es mayor que la oferta:

  • Resulta en isquemia miocárdica → acidosis y ↓ formación de ATP
  • Pérdida de la integridad de la membrana miocárdica → liberación de sustancias químicas que estimulan las células nerviosas dentro del músculo cardíaco y alrededor de los vasos coronarios:
    • Lactato
    • Serotonina
    • Bradicinina
    • Histamina
    • Radicales libres de oxígeno
    • Adenosina
  • Las plaquetas liberan sustancias que provocan agregación en la zona de la estenosis:
    • Serotonina
    • Tromboxano A2
    • 5-Hidroxitriptamina
  • Las fibras nerviosas envían una señal de dolor → angina clínica:
    • Desde el corazón a los ganglios simpáticos de la médula espinal
    • Por las vías espinotalámicas ascendentes hasta el cerebro

Presentación Clínica

Angina estable

  • Subaguda o crónica
  • Dolor torácico que dura 2–10 minutos.
  • Exacerbado por el esfuerzo
  • Desencadenantes y tiempos predecibles
  • Se alivia con reposo o nitroglicerina

Angina inestable

  • Presentación aguda
  • Dolor torácico que dura 10–30 minutos (o más)
  • Se produce en reposo o con niveles de esfuerzo previamente tolerados
  • No hay un patrón predecible
  • No se alivia con reposo o nitroglicerina

Signos y síntomas comunes

  • Dolor o malestar torácico subesternal:
    • Descrito como «presión»
    • Puede irradiar:
      • Al cuello
      • A la mandíbula
      • Hacia el brazo
    • No posicional
    • No reproducible por palpación
    • No pleurítico
  • Síntomas asociados:
    • Disnea
    • Palpitaciones
    • Náuseas
    • Diaforesis
    • Dolor epigástrico
  • Consideraciones especiales:
    • Las mujeres y los pacientes de edad avanzada pueden presentar solo síntomas no clásicos (náuseas, diaforesis).
    • Los pacientes con diabetes (y neuropatía autonómica) pueden tener solamente síntomas asociados sin el clásico dolor torácico.

Examen físico

  • Los pacientes con angina estable suelen tener un examen físico sin complicaciones.
  • Los pacientes con angina inestable pueden tener alguno (o ninguno) de estos hallazgos:
    • ↑ Presión arterial
    • ↑ Frecuencia cardiaca
    • Ruidos cardíacos S3 o S4
    • Nuevo soplo de regurgitación mitral
    • Cambio en la intensidad de los soplos existentes

Diagnóstico

Evaluación inicial

  • Electrocardiograma:
    • Realizado durante un episodio de dolor torácico
    • Puede ser normal (o mostrar cambios inespecíficos) en ambos tipos de angina
    • Puede mostrar evidencia transitoria de isquemia subendocárdica:
      • Depresión del segmento ST
      • Aplanamiento de la onda T
      • Inversión de la onda T
  • Pruebas de laboratorio: las enzimas cardíacas (e.g., troponina) están normales en la angina estable e inestable.
  • Radiografía de tórax: a menudo se solicita para evaluar otras causas de dolor torácico

Prueba de esfuerzo

Indicada para pacientes con riesgo (probabilidad intermedia previo a la prueba) de coronariopatía que están clínicamente estables.

  • La prueba de esfuerzo está indicada si el paciente es capaz de caminar durante un tiempo adecuado.
  • La prueba de esfuerzo farmacológica o química está indicada si el paciente no puede completar físicamente una prueba de esfuerzo.
  • La imagenología de medicina nuclear puede solicitarse para detectar anomalías de la perfusión, especialmente en mujeres de mediana edad, que tienen una mayor tasa de falsos positivos en las pruebas de esfuerzo.
  • Ecocardiografía de esfuerzo:
    • Se prefiere si hay anomalías en el ECG de base, como bloqueo de rama izquierda.
    • Evalúa:
      • Anomalías del movimiento de la pared debido a la isquemia
      • Función valvular; útil para soplos no diagnosticados
      • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (importante en pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca)

Imagenología avanzada

  • La Angio-TC coronaria puede utilizarse en pacientes que no pueden someterse a una prueba de esfuerzo.
  • La angiografía cardíaca está indicada en pacientes inestables o tras una prueba de esfuerzo anormal:
    • Estándar de oro
    • Evalúa la oclusión en las arterias coronarias principales
    • Indicada en pacientes con antecedentes de IM previo y dolor torácico continuo
    • Evalúa la función sistólica del ventrículo izquierdo
    • También puede ser terapéutica (colocación de stent durante el procedimiento, si está indicado)

Comparación dentro del síndrome coronario agudo

La siguiente tabla compara la angina inestable, el IAMSEST (Infarto Agudo al Miocardio sin Elevación del ST, por sus siglas en inglés) y el IAMCEST (Infarto Agudo al Miocardio con Elevación del ST, por sus siglas en inglés) en función de las características clínicas, el ECG y los hallazgos de laboratorio:

Tabla: Comparación dentro del síndrome coronario agudo
Diagnóstico Características clínicas Resultados del ECG Hallazgos de laboratorio
Angina inestable Dolor torácico isquémico que se produce en reposo o con niveles de esfuerzo previamente tolerados
  • Ninguno
  • STD
  • TWI
Troponina normal
IAMSEST Dolor torácico isquémico prolongado en cualquier contexto
  • Ninguno
  • STD
  • TWI
Troponina elevada
IAMCEST Dolor torácico isquémico prolongado en cualquier contexto
  • STE
  • Nuevo bloqueo de rama izquierda
Troponina elevada
LBBB: Bloqueo de rama izquierda
STD: Depresión del segmento ST
TWI: Inversión de onda T
STE: Elevación del segmento ST

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con angina estable e inestable son realizar un diagnóstico preciso, evaluar la extensión de la coronariopatía, aliviar el dolor y otros síntomas y prevenir el IM.

  • Tratamiento de los síntomas agudos de la angina de pecho:
    • Nitroglicerina sublingual
    • Tratar los factores exacerbantes subyacentes:
      • Anemia
      • Hipertensión
      • Taquiarritmia
      • Hipertiroidismo
      • Hipoxemia
      • Valvulopatía
  • Reducción de los factores de riesgo de coronariopatía con el tratamiento de:
    • Hipertensión
    • Hiperlipidemia (tratamiento con estatinas)
    • Diabetes
    • Obesidad
    • Dejar de fumar
    • Dieta saludable (como la dieta mediterránea)
    • Ejercicio regular
  • Terapia antiplaquetaria:
    • Aspirina
    • Clopidogrel, o agentes similares, si hay intolerancia o contraindicación a la aspirina
  • Manejar la angina crónica con medicamentos antianginosos:
    • Betabloqueadores: ↓ demanda de oxígeno del miocardio
    • Nitratos de acción prolongada: causan venodilatación → ↓ precarga y demanda miocárdica de oxígeno.
    • Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada
    • Ranolazina para síntomas refractarios
  • Los pacientes con angina estable necesitan consultas de seguimiento cada 6–12 meses.
  • Además de las medidas previas, los pacientes con angina inestable pueden requerir:
    • Hospitalización
    • Anticoagulación (heparina convencional o heparina de bajo peso molecular)
  • El tratamiento invasivo con angiografía cardíaca se basa en la estratificación de riesgo:
    • Indicaciones:
      • Angina refractaria al tratamiento con medicamentos
      • Arritmias inestables
      • Fracción de eyección disminuida
      • Nueva regurgitación mitral
      • Shock cardiogénico
    • Esto puede determinar los candidatos a revascularización:
      • Cirugía de revascularización coronaria
      • Intervención coronaria percutánea con stent

Diagnóstico Diferencial

  • Infarto de miocardio: isquemia y muerte de una zona del tejido miocárdico debido a un flujo sanguíneo y una oxigenación insuficientes. La presentación clínica es más comúnmente con dolor torácico, pero puede ser atípico. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes, el ECG y la elevación de las enzimas cardíacas. El tratamiento incluye oxígeno, control del dolor, terapia antiplaquetaria, anticoagulación, betabloqueadores y, posiblemente, intervención coronaria percutánea o terapia trombolítica.
  • Angina vasoespástica: causa poco frecuente de dolor torácico debido a espasmos transitorios de las arterias coronarias. La presentación clínica de la angina vasoespástica se caracteriza por episodios espontáneos de dolor torácico debidos a una disminución transitoria del flujo sanguíneo a las arterias epicárdicas. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes, el examen físico normal y el ECG. Las enzimas cardíacas y la ICP suelen ser normales. El tratamiento incluye la prevención del vasoespasmo con bloqueadores de los canales de calcio y el alivio de la angina con nitratos.
  • Disección aórtica: debida al esfuerzo de cizallamiento de la presión pulsátil que provoca un desgarro de la túnica íntima de la pared aórtica, a menudo asociado a hipertensión. Los pacientes con disección aórtica suelen presentar un dolor torácico o lumbar agudo y desgarrador. El diagnóstico se realiza mediante una TC. Las disecciones de tipo A (en la aorta ascendente) son una urgencia quirúrgica por el riesgo de rotura inminente. Las disecciones de tipo B (en la aorta descendente) a menudo pueden tratarse médicamente con betabloqueadores y antagonistas del calcio.
  • Embolia pulmonar: se presenta con dolor pleurítico, disnea, taquicardia y ocasionalmente dolor torácico. Los factores de riesgo de embolia pulmonar son la inmovilización prolongada, los anticonceptivos orales o la terapia de estrógenos, el tabaquismo y la obesidad. El diagnóstico de la tromboembolia venosa se realiza mediante TC. El ECG puede ser normal o mostrar cambios en el segmento ST. El tratamiento es urgente, con anticoagulación para evitar la propagación del coágulo.
  • Pericarditis: trastorno inflamatorio del pericardio que da lugar a un dolor torácico que suele ser constante y puede manifestarse con una elevación difusa del segmento ST en el ECG. Las etiologías pueden ser infecciosas (normalmente víricas), posteriores a un infarto de miocardio, debidas a medicamentos o debidas a una neoplasia. El tratamiento es de soporte si es viral o con el tratamiento de la causa subyacente.
  • Costocondritis: debido a la inflamación del cartílago de la caja torácica. La costocondritis se presenta con dolor torácico reproducible a la palpación. Puede deberse a un traumatismo, a una sobre esfuerzo o a una infección viral. El diagnóstico se realiza clínicamente y mediante la exclusión de la enfermedad coronaria con las pruebas adecuadas. El tratamiento es con medidas locales y AINE.
  • Espasmo esofágico: contracción dolorosa del esófago que puede presentarse con un dolor torácico intenso e intermitente. El diagnóstico se realiza descartando las causas cardíacas de dolor torácico, mediante una manometría esofágica y un estudio de deglución de bario. El tratamiento puede incluir medicamentos antiespasmódicos y, en algunos casos, cirugía.
  • Trastorno de ansiedad o pánico: se caracteriza por ataques repentinos de miedo/ansiedad con o sin un estímulo adecuado. Los pacientes pueden referir dolor torácico, palpitaciones, disnea y otros síntomas asociados. El diagnóstico se realiza excluyendo las causas cardíacas del dolor torácico y el tratamiento es con psicoterapia o medicamentos.

Referencias

  1. Chaudhary, I. (2020). Microvascular angina: angina pectoris with normal coronary arteries. UpToDate. Retrieved May 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/microvascular-angina-angina-pectoris-with-normal-coronary-arteries
  2. Mahler, S.A. (2021). Angina pectoris: chest pain caused by fixed epicardial coronary artery obstruction. UpToDate. Retrieved May 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/angina-pectoris-chest-pain-caused-by-fixed-epicardial-coronary-artery-obstruction
  3. Simons, M., Alpert, J.S. (2020). Acute coronary syndrome: terminology and classification. UpToDate. Retrieved May 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-coronary-syndrome-terminology-and-classification
  4. Goyal, A., Zeitser, R. (2021). Unstable angina. StatPearls. Retrieved May 24, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/
  5. Gillen, C., Goyal, A. (2020). Stable angina. StatPearls. Retrieved June 13, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559016/
  6. Sweis, R.N., Jivan, A. (2020). Unstable angina (acute coronary insufficiency; preinfarction angina; intermediate syndrome). MSD Manual Professional Version. Retrieved June 13, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina
  7. Tan, W., Moliterno, D.J. (2020). Unstable angina. In Yang, E.H. (Ed.), Medscape. Retrieved June 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/159383-overview
  8. Alaeddini, J., Shirani, J. (2018). Angina pectoris. In Yang, E.H. (Ed.), Medscape. Retrieved June 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/150215-overview

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