Aneurismas da Aorta Abdominal

Um aneurisma da aorta consiste na dilatação anormal de um segmento da aorta. O aneurisma da aorta abdominal é o mais comum, ocorrendo frequentemente na região infrarrenal. As doenças degenerativas da aorta são a etiologia mais prevalente, acometendo doentes com > 60 anos de idade. A maioria dos aneurismas é assintomática, no entanto, podem causar compressão das estruturas adjacentes ou sofrer rotura, o que constitui uma emergência ameaçadora da vida. O diagnóstico é feito habitualmente por ecografia. Como a rotura do aneurisma apresenta uma elevada taxa de mortalidade, é recomendada a vigilância nos casos assintomáticos para monitorizar o diâmetro da aorta. A cirurgia eletiva (a maioria via reparação endovascular da aorta) é uma forma eficaz de reduzir as complicações e a mortalidade associada ao aneurisma. Esta cirurgia é realizada com base no tamanho da aorta, nas doenças subjacentes e nos sintomas associados.

Última atualização: Nov 15, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

  • Aneurisma da aorta abdominal (AAA): dilatação da aorta infradiafragmática (diâmetro ≥ 3 cm)
  • Tipos:
    • Aneurisma verdadeiro: dilatação da aorta que inclui todas as 3 camadas (íntima, média, adventícia)
      • Forma fusiforme: protrusões em todos os lados da aorta (mais comum)
      • Forma sacular: protrusão apenas de um lado
    • Pseudoaneurisma:
      • Dilatação causada por uma disrupção da parede da aorta
      • O sangue extravasado é contido pelo tecido conjuntivo periarterial, e não por todas as camadas da parede
      • O hematoma extravascular comunica com o espaço intravascular.
  • Localização:
    • Suprarrenal: envolve artérias viscerais; abaixo do tórax
    • Pararrenal: envolve a origem das artérias renais
    • Justarrenal:
      • Sem aneurisma na origem das artérias renais, o aneurisma começa logo após as artérias renais
      • Não há segmentos aórticos normais entre as artérias renais e o aneurisma.
    • Infrarrenal (mais comum):
      • Abaixo das artérias renais
      • Há um segmento aórtico normal entre as artérias renais e o aneurisma.

Epidemiologia

  • AAAs: mais comuns que os aneurismas da aorta torácica (AATs)
  • Nos Estados Unidos:
    • Mais de 50% dos doentes com rotura de AAA morrem antes de chegar ao hospital.
    • Nos últimos 30 anos, a mortalidade relacionada com o AAA diminuiu, possivelmente devido a:
      • Rastreio de doenças
      • Diminuição do tabagismo
      • Utilização da reparação endovascular da aorta

Etiologia

  • Doenças degenerativas:
    • Causa mais comum de AAA
    • Fatores de risco:
      • Idade (> 60) e sexo masculino
      • Tabagismo
      • Aterosclerose (mais comum no AAA)
      • Hipertensão arterial
      • Raça caucasiana
    • Risco diminuído observado em: mulheres, não caucasianos e doentes diabéticos
  • Doenças genéticas ou de desenvolvimento:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Turner
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Síndrome de Loeys-Dietz
    • Doença renal poliquística
  • História familiar de AAA e presença de outros aneurismas arteriais (poplíteo, femoral, intracraniano)
  • Vasculite:
    • Arterite de células gigantes
    • Doença de Behçet
    • Arterite de Takayasu
    • Espondiloartropatias associadas ao HLA-B27
  • Infeção:
    • Sífilis (terciária)
    • Tuberculose
    • Micótica (Salmonella, estafilocócica, estreptocócica, infeção fúngica)
  • Trauma: inclui um procedimento aórtico prévio

Fisiopatologia

Fatores contribuidores

  • Embriologia:
    • A origem embriológica pode afetar a resposta da aorta às citocinas e aos fatores de crescimento.
    • Aorta abdominal: derivada da mesoderme
  • Genética:
    • 20% de predisposição familiar
  • Biomecânica, estrutura e crescimento da artéria:
    • A espessura da parede da aorta diminui desde a região torácica até à aorta distal
    • Aorta abdominal:
      • Menos elastina, conteúdo de colagénio
      • Tem uma camada média avascular (deficiente entrega de nutrientes)
      • Cresce ao ↑ espessura das unidades lamelares
      • Menor número de unidades lamelares = mais tensão por unidade lamelar
      • ↑ Pressões de pulso e mais tensão de cisalhamento na parede:
        • Observado na aorta distal, especialmente na aorta infrarrenal (localização mais comum do aneurisma da aorta)
  • Aterosclerose:
    • O AAA está associado à aterosclerose grave.
    • Alta probabilidade de progressão das estrias lipídicas para o ateroma (em comparação com o AAT)
  • A inflamação afeta tanto o AAT como o AAA:
    • Predominantemente células T e macrófagos
    • No AAA, ambas as citocinas pró e anti-inflamatórias foram identificadas.
  • Proteólise pelas metaloproteinases da matriz (MMPs, pela sigla em inglês):
    • ↑ decomposição da matriz extracelular
    • MMP-9 é proporcional ao diâmetro do aneurisma
    • MMP-2: ↑ crescimento do aneurisma

Patogénese

  • O remodeling vascular regular (síntese, degradação e reparação) dos componentes da matriz extracelular (MEC) mantém a integridade funcional e estrutural da artéria.
  • Os fatores acima, em combinação com a idade e o ambiente (ou seja, tabagismo, trauma) → resultam na degradação da MEC → degeneração da camada média arterial → parede vascular enfraquecida → dilatação
  • A dilatação + expansão rápida da aorta: ↑ risco de rotura ou disseção da aorta
  • O alargamento do vaso causa um distúrbio no fluxo sanguíneo laminar → turbulência + inflamação → possível formação de trombo no interior do vaso (com risco de embolia)

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Frequentemente assintomático
  • Dependendo do tamanho e localização:
    • Compressão ou erosão das estruturas adjacentes: dor no abdómen, região lombar/flanco (manifestações mais comuns)
    • A rotura ocorre tipicamente no retroperitoneu: dor súbita no flanco ou nas costas
    • Compressão e/ou rotura de um aneurisma abdominal distal: dor pélvica, inguinal, na coxa ou nos membros inferiores
    • Eventos tromboembólicos: claudicação (isquemia do membro), extremidade dolorosa e sem pulso (tromboembolismo)
    • Fístula aortoduodenal: hemorragia digestiva alta
    • Infeção da aorta: febre, perda ponderal, dor abdominal vaga
    • Aneurisma inflamatório: os doentes são mais jovens; dor abdominal e/ou nas costas.

Sinais

  • O AAA é geralmente encontrado incidentalmente em exames de imagem
  • Rotura de AAA:
    • Emergência ameaçadora da vida!
    • Hipotensão, taquicardia
  • Massa abdominal pulsátil (em 62% dos AAAs rotos)
  • Dor à palpação abdominal, sopro abdominal ao exame objetivo
  • Equimose (sinal de hematoma retroperitoneal e de extravasamento de sangue para os tecidos subcutâneos)
    • Flancos (sinal de Grey-Turner)
    • Coxa proximal (sinal de Fox)
    • Periumbilical (sinal de Cullen)
    • Escroto (sinal de Bryant)
  • Pulsos femorais e pediosos reduzidos no tromboembolismo.

Diagnóstico

História clínica

  • Fatores de risco (hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia)
  • História familiar de patologia aórtica
  • História conhecida de aneurisma noutras áreas (aneurismas intracranianos, ilíacos, femorais, poplíteos)
  • Disseção aórtica prévia
  • Outras doenças: síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Ehlers-Danlos e outras doenças do tecido conjuntivo
  • Procedimento aórtico prévio

Meios complementares de diagnóstico

  • Ecografia abdominal:
    • Usada para rastreio, diagnóstico e medições seriadas
    • Determina a localização e o tamanho do aneurisma
    • Rastreio:
      • Melhor passo inicial nos doentes assintomáticos
      • Uma ecografia única é:
        • Recomendada em homens dos 65 aos 75 anos que foram fumadores.
        • Sugerida em mulheres e homens com idades entre os 65 e os 75 anos com história familiar de AAA ou de rotura de AAA.
    • Doentes sintomáticos: pode ser usada à cabeceira do doente se este se encontrar instável
    • Diagnóstico de aneurisma: > 3 cm de diâmetro externo da aorta
    • Limitada na deteção de rotura, extravazamento e envolvimento de outros vasos
    • Afetada pelo habitus corporal e pela presença de gás intestinal
  • Tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste:
    • Nos doentes sintomáticos estáveis e para planeamento da reparação cirúrgica
    • Define a extensão do aneurisma, extravazamento, rotura e o envolvimento de vasos
    • Sinais de rotura iminente:
      • Sinal de crescente com hiperatenuação (especificidade de 93%)
      • Fissuração do trombo
      • Bolhas na superfície da aorta
      • Parede aórtica irregular
      • Sinal da aorta drapeada (rotura contida pelo corpo vertebral)
    • Sinais de rotura:
      • Hematoma intra e/ou retroperitoneal
      • Encalhamento periaórtico
      • Parede aórtica indistinta
  • Ressonância magnética (RM):
    • Sem radiação ou contraste (pode ser usada em doentes com alergia ao contraste)
    • Disponibilidade limitada e custo mais elevado
  • Arteriografia:
    • Não permite medir com precisão o diâmetro da aorta
    • Usada intraoperatoriamente (reparação endovascular)
Ultrasonography of abdominal aortic aneurysm

Ecografia que mostra um aneurisma da aorta abdominal com um trombo mural

Imagem: “Ultrasonography of abdominal aortic aneurysm with mural thrombus” por Mikael Häggström, M.D. Licença: Public Domain

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

  • Reduzir o risco cardiovascular:
    • Cessação tabágica (intervenção não cirúrgica mais eficaz para reduzir as complicações e mortalidade associadas ao aneurisma)
    • Exercício:
      • Evitar levantar pesos.
      • Evitar atividades que levem a Valsalva (↑ pressão arterial).
    • Controlo da hipertensão:
      • Anti-hipertensores para atingir os valores-alvo de pressão arterial recomendados
      • Ao contrário do AAT, não há nenhum fármaco especificamente recomendado para limitar a expansão do AAA
    • Controlo lipídico com estatinas (LDL alvo < 70 mg/dL)
  • Evitar fluoroquinolonas (podem ↑ risco de disseção ou de rotura do aneurisma)
  • Vigilância: AAA assintomático < 5,5 cm — avaliação periódica e vigilância do diâmetro do aneurisma
Tabela: Abordagem dos doentes assintomáticos consoante o diâmetro do AAA
Abordagem dos doentes com AAA assintomáticos (ecografia) Diâmetro do AAA
Reavaliar após 10 anos ≥ 2,5 cm, mas <3 cm
Imagem a cada 3 anos 3–3,9 cm
Imagem a cada 12 meses 4–4,9 cm
Imagem a cada 6 meses 5–5,4 cm
Considerar a reparação eletiva ≥ 5,5 cm

Considerar a reparação se ≥ 5 cm nas mulheres; expansão de >0,5 cm/6 meses ou > 1 cm/1 ano; aneurisma femoral, ilíaco ou poplíteo associado; ou DAP que requeira revascularização

Tratamento cirúrgico

Indicações para reparação cirúrgica

  • Rotura do AAA: reparação de emergência
  • Reparação eletiva: forma mais eficaz de prevenir a rotura e a morte associada ao aneurisma
    • AAA sintomático
    • Expansão rápida (> 0,5 cm/6 meses ou > 1 cm/1 ano)
    • AAA assintomático: quando o diâmetro for ≥ 5,5 cm (5 cm em mulheres: maior taxa de rotura)
    • AAA com aneurisma das artérias ilíaca, femoral ou poplítea coexistente
    • AAA associado a doença arterial periférica (DAP) sintomática com necessidade de revascularização

Opções cirúrgicas

  • Reparação cirúrgica aberta:
    • Incisão transperitoneal ou retroperitoneal na linha média
    • A aorta doente é substituída por um tubo ou enxerto protésico
    • Indicada em doentes mais jovens, de baixo risco perioperatório ou que apresentem contraindicações para a reparação endovascular da aorta (EVAR, pela sigla em inglês)
    • Maior mortalidade perioperatória, mas maior durabilidade a longo prazo
    • Vigilância: angioTC 5 anos depois, investigar a presença de dilatação aórtica ou pseudoaneurisma
  • EVAR:
    • Nos Estados Unidos: 80% das reparações cirúrgicas do AAA
    • Acesso através das artérias ilíacas ou femorais e colocação de uma endoprótese no interior do lúmen do AAA
    • Requer uma anatomia adequada (local e estrutura do aneurisma e vasos de acesso)
    • Diminuição da mortalidade operatória, mas maior taxa de reintervenção
    • Vigilância:
      • Angiografia por TC após 1 mês e 1 ano de pós-operatório, depois ecodoppler/TC anualmente se cirurgia não complicada
      • Investigar a presença de endoleak, aumento do saco, migração de stents e avaliar a integridade do dispositivo.

Diagnóstico Diferencial

  • Rotura de vísceras: condição na qual a integridade da parede gastrointestinal é perdida, com subsequente extravasamento de conteúdo entérico para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite. Uma víscera perfurada é potencialmente fatal e requer tratamento cirúrgico.
  • Isquemia mesentérica: síndrome rara, ameaçadora da vida, causada por um fluxo sanguíneo inadequado através dos vasos mesentéricos, resultando em isquemia e gangrena da parede intestinal. A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crónica. A isquemia mesentérica aguda é uma emergência cirúrgica, enquanto a crónica requer modificação dos fatores de risco, visto que se encontra relacionada com a doença vascular.
  • Hérnia estrangulada: as hérnias são protrusões do conteúdo abdominal (peritoneu, gordura visceral e/ou vísceras) através de um defeito congénito ou adquirido na parede abdominal. O estrangulamento envolve a constrição do conteúdo herniário levando à isquemia intestinal e requer uma cirurgia de emergência para evitar a perda intestinal, perfuração e sépsis.
  • Colecistite aguda: patologia caracterizada por inflamação da vesícula biliar, na maioria das vezes devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. O tratamento inclui fluidoterapia intravenosa, controlo da dor e antibióticos intravenosos para a infeção secundária. A colecistite complicada e os sintomas progressivos são indicações para uma colecistectomia de emergência.
  • Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas que causa geralmente dor epigástrica com irradiação dorsal. Esta patologia é frequentemente tratada com ressuscitação volémica agressiva, repouso intestinal e controlo da dor. A cirurgia está indicada se a pancreatite estiver associada a cálculos biliares.
  • Abcesso diverticular: grupo de diversas patologias intestinais caracterizadas por evaginações anormais da mucosa do cólon (divertículos). Com o tempo, estes divertículos podem acumular conteúdo intestinal, tornar-se infetados, edemaciados e evoluir para um abcesso. A antibioterapia intravenosa é o tratamento recomendado, com drenagem percutânea se o abcesso for grande ou o tratamento médico falhar.

Referências

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