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Anestesiologia: História e Conceitos Básicos

A anestesiologia é o ramo da medicina que se concentra em intervenções que levam um indivíduo a um estado de anestesia. A anestesia geral é caracterizada por uma perda reversível da consciência, juntamente com analgesia, amnésia e relaxamento muscular. A anestesia geral é induzida através da administração de agentes gasosos ou injetáveis, antes de procedimentos cirúrgicos ou de outras intervenções médicas. No outro lado do espetro está a anestesia local, obtida através do uso de agentes tópicos ou da administração local de anestésicos injetáveis para a área de interesse. O uso de anestésicos tem sido bem documentado ao longo da história, mas a prática da anestesiologia moderna só começou no final do século XVIII.

Última atualização: Mar 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Definição

A anestesiologia é o ramo da medicina que se concentra nas intervenções que provocam um estado de anestesia, caracterizado por uma perda reversível da consciência, bem como analgesia, amnésia e relaxamento muscular.

Estado de anestesia

  • Induzido através da administração de agentes gasosos ou injetáveis, antes de procedimentos cirúrgicos ou de outras intervenções médicas
  • Efeitos:
    • Analgesia: alívio da dor ou prevenção da dor
    • Amnésia: perda de consciência e/ou memória da dor/experiência
    • Hipnose: inconsciência temporária ou a ausência de ansiedade
    • Paralisia: relaxamento muscular adequado

Pessoal certificado que executa e administra anestesia

  • Anestesiologistas
  • Enfermeiros anestesistas certificados
  • Assistentes de anestesia

Ambientes onde se efetua a anestesia

  • Blocos operatórios
  • Serviço de urgência
  • Unidades de endoscopia
  • Unidades de radiologia de intervenção
  • Laboratórios de cardiologia de intervenção
  • Centros cirúrgicos ambulatórios (centros de “cirurgia de dia”)
  • Unidades de cuidados pós-anestésicos (UCPA)
  • UCI

História

  • A prática da medicina foi transformada em meados do século XIX com a descoberta da anestesia geral.
  • Nos séculos passados, a cirurgia era realizada como último recurso e como medida desesperada devido à dor insuportável que causava.
  • O uso de compostos químicos para induzir um estado de anestesia na medicina moderna data do século XVIII com a introdução de anestésicos inalatórios.
Marcos históricos no desenvolvimento da anestesia
Anos Eventos
4000 a.C.–0 d.C. O uso de papoila do ópio; remédios herbáceos usando Hyoscyamus niger, Mandragora e aconitum; e acupunctura realizada com ossos, vapores de canábis e compressão da carótida está documentada em registos da China antiga, Grécia e Egipto.
1799-1850 d.C.
  • 1799: Humphry Davy verifica que o óxido nitroso (N2O) alivia a dor física.
  • 1805: Friedrich Sertürner isola morfina a partir do ópio.
  • 1845: Horace Wells inala N2O como anestesia para a sua própria extração dentária no Massachusetts General Hospital.
  • 1845: William Morton é o 1.º a demonstrar publicamente e com sucesso o uso de anestesia com éter para cirurgia.
  • 1847: James Simpson administra clorofórmio para aliviar a dor durante o parto.
1850-1900 d.C.
  • 1853: Charles Pravaz e Alexander Wood inventam a agulha hipodérmica oca e criam a seringa.
  • 1853 & 1857: John Snow populariza a anestesia obstétrica ao usar clorofórmio durante o nascimento da Rainha Victoria.
  • 1863: Quincy Colton reintroduz N2O como anestésico por inalação.
  • 1884: Karl Koller introduz a cocaína como um anestésico oftalmológico.
  • 1898: August Bier conduz o 1.º bloco vertebral usando cocaína.
1900-1925 d.C.
  • 1901: A analgesia epidural caudal é descrita.
  • 1902: As palavras “anestesiologia” e “anestesiologista” são criadas.
  • 1923: Isabella Herb administra o anestésico cirúrgico etileno-oxigénio.
1925-1950 d.C.
  • 1929: John S. Lundy populariza o uso do anestésico IV tiopental (Pentotal).
  • 1942: É registado o 1.º uso bem-sucedido de um relaxante muscular como anestésico.
  • 1944: A lidocaína é introduzida como um anestésico local.
1950-1975 d.C.
  • 1954: A mortalidade perioperatória relacionada com a anestesia começa a ser registada.
  • 1956: Michael Johnstone apresenta clinicamente o halotano, o primeiro anestésico geral derivado de bromo dos tempos modernos.
  • 1960: Joseph Artusio começa ensaios em humanos do anestésico inalatório metoxiflurano.
  • 1964: Günter Corssen começa ensaios em humanos da ketamina anestésica dissociativa IV.
  • 1966: Robert Virtue começa os ensaios em humanas do anestésico inalatório enflurano.
  • 1972: O anestésico inalatório isoflurano é introduzido na prática clínica.
1975-2000 d.C.
  • 1992: O anestésico inalatório desflurano é introduzido na prática clínica.
  • 1993: É estabelecida uma abordagem segura e sistemática da ventilação durante a anestesia geral.
  • 1994: O anestésico inalatório sevoflurano é introduzido na prática clínica.
2000 d.C.–presente A Sociedade Americana de Anestesiologistas estabelece uma Rede de Educação de Simulação (SEN) para continuar a educar e a certificar anestesiologistas.

Avaliação pré-operatória

A avaliação focada e o planeamento da anestesia devem ser feitos com antecedência para todas as cirurgias, intervenções e procedimentos.

  • A estratificação de risco é uma parte importante do planeamento pré-operatório.
  • Os indivíduos de baixo risco podem ser avaliados imediatamente antes da anestesia, no dia do procedimento.
    • Os indivíduos de baixo risco são aqueles:
      • < 65 anos de idade
      • Têm situações clínicas estáveis e controladas adequadamente
      • Estão submetidos procedimentos de baixo risco
    • O risco aumenta com:
      • Idade
      • Complexidade das situações clínicas e comorbilidades
      • Complexidade da anestesia e/ou procedimentos médicos/cirúrgicos planeados
      • Duração da anestesia e/ou dos procedimentos médico-cirúrgicos planeados
  • O risco intermédio a alto pode precisar de estabilização e/ou de otimização da situação clínica e de comorbilidades antes da anestesia e/ou de procedimentos planeados.
  • A anestesia de emergência e/ou o procedimento planeado requerem o início de medidas com um tempo mínimo de preparação e são, pela sua própria natureza, de alto risco.

Objetivos

  • Avaliação do estado clínico e prontidão para o procedimento planeado
  • Reduzir os riscos da anestesia e da cirurgia
  • Criar um plano anestésico e preparar o indivíduo

Componentes da avaliação pré-operatória

  • Avaliação clínica:
    • Historial clínico
    • Medicação habitual
    • Histórico de anestesia e cirurgias prévias
    • Exame físico
  • Avaliação de risco:
    • Avaliação de fatores que aumentam a probabilidade de morbilidade e mortalidade perioperatórias
    • Uma observação objetiva é usada frequentemente pela equipa de anestesiologia para criar planos de ventilação e intubação.
    • Avaliação da anatomia da cabeça e do pescoço para determinar a dificuldade da intubação:
      • A classificação de Mallampati é utilizada para avaliar a facilidade de acesso às vias aéreas para intubação.
      • Classificação de I–IV com base na dificuldade associada às características orofaríngeas
    • Inclusão dos problemas de saúde subjacentes do indivíduo
    • Identificação de alergias a medicamentos
    • Resposta aos métodos anestésicos anteriores
    • Outras ajudas na avaliação de risco incluem:
      • Biomarcadores prognósticos (por exemplo, péptido natriurético tipo B)
      • Hemograma (para descartar anemia, infeção, trombocitopenia)
      • Painel eletrolítico (para avaliar o desequilíbrio eletrolítico e perturbações metabólicos)
      • Estudos de coagulação (para avaliar para coagulopatia)
      • Creatinina, TFG
      • Proteína C reativa
      • Estado/capacidade funcional de se envolver em atividades diárias, tal como reportado subjetivamente pelo indivíduo
  • Otimização de doenças e comorbilidades:
    • Tratar de forma ideal as comorbilidades antes da cirurgia e da anestesia para diminuir a morbilidade e a mortalidade
    • Exemplos comuns incluem:
      • Hipertensão arterial
      • Cardiopatia isquémica
      • Insuficiência cardíaca
      • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
      • Diabetes mellitus
      • Doença da tiroide
      • Anemia
    • Cessação tabágica pelo menos 2 semanas antes da cirurgia
  • Testes pré-operatórios:
    • Os testes diagnósticos para patologias e comorbidades pré-existentes devem ser obtidos antes da operação para monitorizar a situação clínica pós-operatória.
    • Testes específicos para paciente, por exemplo:
      • Se a transfusão de sangue for antecipada, é imperativo fazer a determinação do tipo sanguíneo e histocompatibilidade antes da cirurgia e da anestesia.
      • Se uma mulher em idade fértil for submetida a cirurgia e anestesia, é indicado um teste de gravidez para evitar um aborto espontâneo.
Resumo das condições de alto risco que justificam a avaliação pré-operatória e o planeamento perioperatório
Doença/patologia pré-existente Exames diagnósticos
Idade > 65 anos Albumina, creatinina, hemoglobina
Abuso de álcool ECG, eletrólitos, hemoglobina, teste de função hepática, contagem de plaquetas, TP/INR
Anemia Hemograma, creatinina, ferritina, ferro, saturação de transferrina, TSH, T3, T4, vitamina B12, tipo sanguíneo, triagem
Doença cardíaca Péptido natriurético cerebral, ECG, +/- prova de esforço
Diabetes Creatinina, HbA1c, glucose
Doença hepática Albumina, BUN, creatinina, eletrólitos, hemoglobina, teste de função hepática, contagem de plaquetas, TP/INR
Doença pulmonar Radiografia do tórax
Doença da tiroide T3, T4, TSH
T3: tri-iodotironina
T4: tiroxina
TSH: hormona estimulante da tiroide
Tabela: Categorias de estratificação de risco utilizadas para classificar o risco perioperatório com base nas características do indivíduo (classificação de risco pré-operatório pela American Society of Anesthesiologists)
Classificação do estado físico pela American Society of Anesthesiologists Definição Exemplos
I Um indivíduo normal, saudável e sem doenças conhecidas Saudável, não fumador, uso mínimo de álcool
II Um indivíduo com doença sistémica leve Fumador, hipertensão leve, doença pulmonar leve
III Um indivíduo com doença sistémica grave Hipertensão arterial mal controlada ou diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crónica
IV Um indivíduo com uma doença sistémica grave que é uma ameaça constante à vida. Enfarte do miocárdio recente, fração de ejeção gravemente reduzida, sépsis, SDRA
V Um indivíduo que não se espera que sobreviva sem a operação pretendida. Hemorragia cerebral, rutura de aneurisma, traumatismo massivo
VI Um indivíduo declarado morto cerebralmente ou cujos órgãos estão a ser colhidos
Classificação de mallampati modificada

Classificação de Mallampati para avaliar a facilidade de acesso às vias aéreas para intubação:
I: São visíveis o palato mole, as fauces, a úvula e os pilares.
II: São visíveis o palato mole, as fauces e parte da úvula.
III: São visíveis o palato mole e a base da úvula.
IV: Apenas o palato ósseo é visível.

Imagem: “Modified Mallampati classification” by Department of Anaesthesiology, Copenhagen University Hospital, Nordsjælland Hospital, 3400, Hillerød, Denmark. Licença: CC BY 2.0

Educação dos pacientes

  • Essencial para a satisfação e segurança do indivíduo afetado
  • Fornece informações sobre como reduzir os riscos da cirurgia e da anestesia:
    • Parar de fumar antes e depois da cirurgia.
    • Medicamentos que devem ser tomados ou evitados antes da cirurgia
    • Cessação de comer e beber até à meia-noite antes do procedimento para evitar a aspiração de conteúdos gástricos
    • Medidas sanitárias anteriores ao procedimento (por exemplo, preparação de sabão antibacteriano)
  • Envolver o indivíduo nas etapas de tomada de decisão e do planeamento.
  • Responder a todas as perguntas.
  • Abordar todas as preocupações.

Consentimento informado

  • Com base na premissa de que os indivíduos têm o direito de receber informações e fazer perguntas sobre os tratamentos recomendados para que possam tomar decisões bem informadas sobre os seus cuidados
  • Os médicos devem discutir todos os riscos e complicações associados ao procedimento e à anestesia associada antes de pedir o consentimento informado.
  • Resulta no acordo do indivíduo ou na recusa de se submeter a uma intervenção médica específica
  • Normalmente obtido em formato escrito

Plano de anestesia

A criação de um plano de anestesia envolve a consideração de:

  • Requisitos da cirurgia
  • Duração da cirurgia
  • Comorbilidades
  • Considerações pós-operatórias
  • A preferência do indivíduo
  • Preferências do cirurgião e do anestesista

Cuidados pós-operatórios

As considerações incluem:

  • Tratamento da dor
  • Hemodinâmica
  • Higiene pulmonar
  • Intervenções precoces
  • Necessidade de UCI vs ala hospitalar apropriada vs tratamento ambulatório para recuperação

Tipos de Anestesia

São utilizados vários tipos de anestesia para cirurgia ou outros procedimentos médicos. A escolha do tipo apropriado depende de:

  • Procedimento a ser realizado
  • Requisitos do procedimento
  • Área que precisa de ser anestesiada
  • Duração da cirurgia
  • Comorbilidades específicas do paciente
  • Planos e considerações pós-operatórias da anestesia
  • Preferência do indivíduo
  • Preferências do operador e do anestesista

Tipos de anestesia:

  • Geral
  • Neuroaxial
  • Bloqueio nervoso periférico
  • IV anestesia regional
  • Cuidados anestésicos monitorizados (CAM)

Anestesia geral

  • Perda de consciência induzida por fármacos
  • Afeta todo o corpo
  • Apropriado para a maioria dos principais procedimentos cirúrgicos
  • O objetivo da anestesia geral é atingir:
    • Inconsciência
    • Analgesia
    • Relaxamento muscular com imobilidade
    • Bloqueio de estímulos tóxicos durante a cirurgia

As 3 fases da anestesia geral são:

  1. Indução:
    • Realizado por inalação ou por via intravenosa
    • A administração pelas vias aéreas é integral e é feita inicialmente através de uma máscara facial, seguida da transição para a intubação endotraqueal.
  2. Manutenção:
    • Conseguido tipicamente através de uma técnica de inalação primária por fármacos intravenosos.
    • O objetivo é reduzir a dosagem total de qualquer 1 agente; assim, são usadas combinações anestésicas frequentemente.
  3. Emergência:
    • Envolve a remoção de agentes anestésicos e a inversão dos seus efeitos residuais para o regresso da consciência e do movimento
    • A extubação pode ser realizada quando o indivíduo consegue proteger as suas vias aéreas, entender pedidos simples e ventilar sem assistência.
Tabela: Agentes de indução
Classe Fármacos frequentemente usados
Sedativos-hipnóticos IV Propofol, etomidato, ketamina
Adjuvantes IV Opioides, lidocaína, midazolam
Agentes de inalação Óxido nitroso, halotano, isoflurano
Bloqueadores neuromusculares Vecurónio, rocurónio, succinilcolina

Anestesia neuroaxial

  • Um tipo de anestesia que envolve a anestesia dos nervos do SNC
  • A anestesia neuroaxial é usada frequentemente em cirurgias do quadrante inferior do abdómen e extremidades inferiores ou para o alívio da dor.
  • 2 tipos principais:
    • Anestesia espinhal: É inserida uma agulha entre as vértebras e o anestésico é injetado diretamente no espaço subaracnóideo.
    • Anestesia epidural: É inserido um cateter entre as vértebras e o anestésico é injetado diretamente no espaço epidural.
Localização da epidural

A anestesia epidural é frequentemente usada durante o parto:
Os anestesistas colocam um cateter entre as vértebras L3 e L4 no espaço epidural para a administração contínua de anestésicos locais. Os agentes epidurais comuns incluem lidocaína, bupivacaína e ropivacaína.

Imagem: “Localization of epidural” by Gurch. Licença: Public Domain

Bloqueio dos nervos periféricos

  • Um tipo de anestesia regional
  • O anestésico é injetado perto de um nervo ou de um feixe de nervos específicos para bloquear as sensações de dor de uma área específica do corpo.
  • São frequentemente usados para procedimentos que envolvem as extremidades superiores e inferiores
  • A fluoroscopia ou a ecografia são frequentemente utilizadas para inserção e colocação de agulhas ou cateteres.
  • Os anestésicos locais de ação prolongada proporcionam uma analgesia pós-operatória mais longa.
Bloqueio nervoso guiado por ecografia

Bloqueio nervoso guiado por ecografia:
Ecografia que demonstra uma agulha (fila de setas brancas) e uma solução anestésica (área escura à volta do nervo ulnar) injetada em torno do nervo ulnar para um bloqueio nervoso periférico com êxito. O bloqueio anestésico de um feixe nervoso bloqueia todos os nervos a jusante, proporcionando analgesia adequada para um procedimento. Note como o anestesista identificou a artéria ulnar para evitar a punção da mesma.

Imagem: “Ultrasound-guided nerve block” by Richard Amini et al. Licença: CC BY 4.0

Anestesia Regional Intravenosa (IVRA pela sigla em inglês)

  • Também conhecido como “bloqueio de Bier”.
  • Alternativa menos invasiva aos bloqueios nervosos periféricos
  • Adequado para procedimentos mais curtos da mão, do antebraço e do pé
  • Tempo estimado de bloqueio: cerca de 1,5 horas
  • Apropriado para cirurgias com duração igual ou inferior a 1 hora
  • Procedimento:
    1. Compressão e exsanguinação da extremidade usando uma ligadura Esmarch
    2. É usado um torniquete para manter o sangue fora da extremidade e reter a anestesia.
    3. Uma infusão de 0,5% de lidocaína através de uma veia periférica estabelece a anestesia.
    4. O cirurgião pode trabalhar num campo cirúrgico completamente anestesiado e sem sangue por um tempo limitado.
Bloqueio de bier

Configuração básica de um bloqueio de Bier

Imagem por Lecturio.

Cuidados anestésicos monitorizados

  • Envolve a monitorização dos sinais vitais de um indivíduo e a administração de sedativos, ansiolíticos ou analgésicos adequadamente.
  • Usados frequentemente durante procedimentos de ambulatório
  • Se necessário, os anestesiologistas estão prontos para converterem em anestesia geral a qualquer momento.
  • Um exemplo comum é a administração de propofol sempre que um anestesiologista considere necessário durante uma endoscopia baseado nos sinais vitais e na mobilidade do indivíduo.

Monitorização Perioperatória

Monitores padrão

  • Usados pela equipa de anestesiologia durante um procedimento
  • Incluem:
    • Oximetria de pulso
    • ECG
    • Dispositivo não invasivo de monitorização da tensão arterial
    • Termómetros
    • Monitores integrados com alarmes

Monitorização da ventilação

  • Inspeção visual em série, auscultação, palpação e saturação de O2
  • A monitorização da ventilação é essencial durante a anestesia, devido ao risco de depressão respiratória e hipoxia.
  • A ventilação é monitorizada de várias formas:
    • Monitorização clínica:
      • Visualização de excursão torácica
      • Auscultação de sons respiratórios
      • Movimento do bação reservatório
      • Monitor de saturação de O2
    • Capnografia: um gráfico que mostra a frequência respiratória e a concentração de CO2 ao longo do tempo
    • Outras medidas:
      • Concentração de CO2 no fim da expiração
      • Concentração de O2 inspirado
      • Volume quantitativo de gás expirado
Capnograma normal

Capnograma normal que reflete níveis adequados de CO2 num indivíduo a receber anestesia geral:
A capnografia reflete a ventilação adequada durante a cirurgia.

Imagem por Lecturio.

Monitorização da hemodinâmica

  • Registo em série automatizado de pressão arterial, ECG e frequência cardíaca
  • Uma monitorização hemodinâmica mais precisa pode ser conseguida através de abordagens invasivas, como, por exemplo:
    • Monitor de pressão intra-arterial
    • Monitor de pressão venosa central
    • Cateter de artéria pulmonar
    • Sondas de ecocardiografia transesofágica (ETE)
  • A hemodinâmica é monitorizada com base em:
    • Sinais vitais
    • Fluidos (entrada IV e saída de urina)
  • Podem ser administrados fármacos vasoativos para manter o volume intravascular ideal durante toda a anestesia.

Monitorização do estado neurológico

  • O estado neurológico pode ser difícil de avaliar em indivíduos sedados e/ou paralisados.
  • O EEG pode ser utilizado para a neuromonitorização da função cortical.
  • Os eletrodos intramusculares parapidais e/ou dos membros podem ser usados para monitorar a estimulação nervosa durante procedimentos neurocirúrgicos, ortopédicos ou intervencionistas da coluna vertebral.
  • A pressão intracraniana pode ser monitorizada durante os procedimentos neurocirúrgicos.

Profundidade da anestesia

  • Monitorizado com base nas concentrações de anestésicos inalatórios no fim da expiração
  • A meta da anestesia é a fase II ou III, dependendo do tipo de anestesia escolhida.
  • A fase III requer intubação endotraqueal para a proteção das vias aéreas.
  • Se a fase III desejada entrar na fase IV, é necessária uma rápida inversão.
Tabela: Fases da anestesia profunda
Fase I Consciente e racional com perceção da dor diminuída
Fase II Inconsciente e reflexivo, com um padrão respiratório irregular
Fase III Incapacidade de proteger as vias respiratórias devido ao aumento do relaxamento muscular
Fase IV Depressão cardiovascular e respiratória (medular)

Cuidados Pós-Operatórios

Todos os indivíduos são monitorados no pós-operatório numa UCPA, onde são seguidos os procedimentos padrão:

  • Antieméticos para náuseas e/ou vómitos pós-operatórios
  • Administração e monitorização de fluidos para a retenção urinária através de entradas e saídas rigorosas
  • Monitorização respiratória, cardiovascular e neurológica
  • Monitorização e controlo de hipotermia e hipertermia
  • Controlo da dor
  • Garantias, reorientação e potencial reversão da medicação para emergências tardias (falha em retomar um estado consciente dentro de 60 minutos após a interrupção da anestesia)
  • Avaliação da recuperação
  • Redução de eventos adversos pós-operatórios
  • Agilizar a alta
  • Transferência para uma UCI vs ala hospitalar apropriada vs ambulatório para a recuperação

Referências

  1. Falk, S. (2020) Overview of anesthesia. Retrieved October 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia
  2. Robinson, D., Toledo, A.H. (2012). Historical development of modern anesthesia. Journal of Investigative Surgery: The Official Journal of the Academy of Surgical Research, 25, 141–149. https://doi.org/10.3109/08941939.2012.69032
  3. Harrah, S. (2015). Medical Milestones: Discovery of Anesthesia & Timeline. University of Medicine and Health Sciences. https://www.umhs-sk.org/blog/medical-milestones-discovery-anesthesia-timeline
  4. Nizamuddin, J. (2019). Anesthesia for surgical patients. Schwartz’s Principles of Surgery, 11e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2576&sectionid=216218112
  5. Romero-Ávila, P. (2021). Historical development of the anesthetic machine: From Morton to the integration of the mechanical ventilator. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), 71, 148–161. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0104001421000361?via%3Dihub
  6. Wood Library-Museum of Anesthesiology. History of Anesthesia. Retrieved June 21, 2021, from https://www.woodlibrarymuseum.org/history-of-anesthesia/

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