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Anestesiología: Historia y Conceptos Básicos

La anestesiología es el campo de la medicina que se centra en las intervenciones que provocan un estado de anestesia en un individuo. La anestesia general se caracteriza por una pérdida reversible de la conciencia junto con analgesia, amnesia y relajación muscular. La anestesia general se induce mediante la administración de agentes gaseosos o inyectables antes de procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones médicas. En el otro extremo del espectro está la anestesia local, que se logra mediante el uso de agentes tópicos o la administración local de anestésicos inyectables en el área de interés. El uso de anestésicos ha sido bien documentado en la historia, pero la práctica de la anestesiología moderna solo comenzó a fines del siglo XVIII.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Definición

La anestesiología es el campo de la medicina que se centra en las intervenciones que provocan un estado de anestesia, que se caracteriza por una pérdida reversible de la conciencia, así como analgesia, amnesia y relajación muscular.

Estado de anestesia

  • Inducido mediante la administración de agentes gaseosos o inyectables antes de procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones médicas
  • Efectos:
    • Analgesia: alivio del dolor o prevención del dolor
    • Amnesia: pérdida de conciencia y/o memoria del dolor/experiencia
    • Hipnosis: inconsciencia temporal o ausencia de ansiedad
    • Parálisis: relajación muscular adecuada

Personal certificado que realiza y maneja la anestesia

  • Anestesiólogos
  • Enfermeros anestesistas registrados certificados
  • Auxiliares de anestesia

Lugares donde se realiza la anestesia

  • Quirófanos
  • Salas de emergencias
  • Salas de endoscopia
  • Salas de radiología intervencionista
  • Laboratorios de cardiología intervencionista
  • Centros quirúrgicos ambulatorios (centros de “cirugía ambulatoria”)
  • Unidad de cuidados postanestésicos
  • UCI

Historia

  • La práctica de la medicina se transformó a mediados del siglo XIX con el descubrimiento de la anestesia general.
  • En siglos anteriores, la cirugía se realizaba como último recurso y como medida desesperada por el dolor insoportable que provocaba.
  • El uso de compuestos químicos para inducir un estado de anestesia en la medicina moderna se remonta al siglo XVIII con la introducción de los anestésicos inhalados.
Hitos históricos en el desarrollo de la anestesia
Años Eventos
4000 a. C.–0 d. C. El uso de la adormidera; remedios a base de hierbas que utilizan Hyoscyamus niger, Mandragora y acónito; y la acupuntura realizada con huesos, vapores de cannabis y compresión carotídea se documenta en registros de la antigua China, Grecia y Egipto.
1799–1850 d.C.
  • 1799: Humphry Davy observa que el óxido nitroso (N2O) alivia el dolor físico.
  • 1805: Friedrich Sertürner aísla la morfina del opio.
  • 1845: Horace Wells inhala N2O como anestesia para su propia extracción dental en el Hospital General de Massachusetts.
  • 1845: William Morton es el 1ro en demostrar públicamente y con éxito el uso de la anestesia con éter para la cirugía.
  • 1847: James Simpson administra cloroformo para aliviar el dolor durante el parto.
1850–1900 d.C.
  • 1853: Charles Pravaz y Alexander Wood inventan la aguja hipodérmica hueca y crean la jeringa.
  • 1853 y 1857: John Snow populariza la anestesia obstétrica mediante el uso de cloroformo durante los nacimientos de la reina Victoria.
  • 1863: Quincy Colton reintroduce el N2O como anestésico por inhalación.
  • 1884: Karl Koller introduce la cocaína como anestésico oftálmico.
  • 1898: August Bier realiza el 1er bloqueo espinal con cocaína.
1900–1925 d.C.
  • 1901: Se describe la analgesia epidural caudal.
  • 1902: Se acuñan las palabras «anestesiología» y «anestesiólogo».
  • 1923: Isabella Herb administra el anestésico quirúrgico de etileno-oxígeno.
1925–1950 d.C.
  • 1929: John S. Lundy populariza el uso del anestésico intravenoso tiopental (Pentothal).
  • 1942: Se registra el 1er uso exitoso de un relajante muscular como anestésico.
  • 1944: Se introduce la lidocaína como anestésico local.
1950–1975 d.C.
  • 1954: Comienza a registrarse la mortalidad perioperatoria relacionada con la anestesia.
  • 1956: Michael Johnstone introduce clínicamente el halotano, el 1er anestésico general bromado moderno.
  • 1960: Joseph Artusio comienza las pruebas en humanos del anestésico inhalatorio metoxiflurano.
  • 1964: Günter Corssen comienza las pruebas en humanos del anestésico intravenoso disociativo ketamina.
  • 1966: Robert Virtue comienza las pruebas en humanos del anestésico inhalatorio enflurano.
  • 1972: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio isoflurano.
1975–2000 d.C.
  • 1992: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio desflurano.
  • 1993: Se establece un abordaje seguro y sistemático para la ventilación durante la anestesia general.
  • 1994: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio sevoflurano.
2000 d.C.–presente La American Society of Anesthesiologists establece la Simulation Education Network (SEN) para continuar educando y certificando a los anestesiólogos.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación enfocada y la planificación de la anestesia deben completarse con anticipación para todas las cirugías, intervenciones y procedimientos.

  • La estratificación del riesgo es una parte importante de la planificación preoperatoria.
  • Los individuos de bajo riesgo pueden evaluarse inmediatamente antes de la anestesia, el día del procedimiento.
    • Los individuos de bajo riesgo son aquellos que son:
      • < 65 años de edad
      • Portadores de afecciones médicas estables y adecuadamente controladas
      • Sometidos a procedimientos de bajo riesgo
    • Aumento del riesgo con:
      • Edad
      • Complejidad de las afecciones médicas comórbidas
      • Complejidad de la anestesia planificada y/o de los procedimientos médicos/quirúrgicos
      • Duración de la anestesia planificada y/o procedimientos médicos/quirúrgicos
  • El riesgo intermedio a alto puede necesitar estabilización y/u optimización de las afecciones médicas comórbidas antes de la anestesia y/o los procedimientos planificados.
  • La anestesia de emergencia y/o el procedimiento planificado requieren el inicio de medidas con un tiempo de preparación mínimo y son, por su propia naturaleza, de alto riesgo.

Objetivos

  • Evaluar el estado de salud y la preparación para el procedimiento planificado
  • Reducir los riesgos de la anestesia y la cirugía
  • Crear un plan anestésico y preparar al individuo

Componentes de la evaluación preoperatoria

  • Evaluación clínica:
    • Antecedentes médicos
    • Medicamentos actuales
    • Antecedentes de anestesias y cirugías previas
    • Examen físico
  • Evaluación de riesgos:
    • Evaluación de factores que aumentan la probabilidad de morbilidad y mortalidad perioperatoria
    • Una evaluación objetiva comúnmente utilizada por el equipo de anestesiología para crear planes de ventilación e intubación
    • Valoración de la anatomía de cabeza y cuello para determinar la dificultad de intubación:
      • La clasificación de Mallampati se utiliza para evaluar la facilidad de acceso a la vía aérea para la intubación.
      • Grado IIV basado en la dificultad asociada con las características orofaríngeas
    • Inclusión de los problemas de salud subyacentes del individuo
    • Identificación de alergias a medicamentos
    • Respuesta a métodos anestésicos previos
    • Otros auxiliares en la evaluación de riesgos incluyen:
      • Biomarcadores pronósticos (e.g., péptido natriurético tipo B)
      • Hemograma (para descartar anemia, infección, trombocitopenia)
      • Panel de electrolitos (para evaluar el desequilibrio de electrolitos y alteración metabólica)
      • Pruebas de coagulación (para evaluar coagulopatía)
      • Creatinina, TFG
      • PCR
      • Estado funcional/capacidad para participar en actividades diarias según lo reportado subjetivamente por el individuo
  • Optimización de enfermedades y comorbilidades:
    • Identificar y tratar de manera óptima las comorbilidades antes de la cirugía y la anestesia para disminuir la morbilidad y mortalidad
    • Ejemplos comunes incluyen:
      • Hipertensión
      • Enfermedad isquémica del corazón
      • Insuficiencia cardíaca
      • Apnea obstructiva del sueño
      • Diabetes mellitus
      • Enfermedad tiroidea
      • Anemia
    • Interrumpir tabaquismo al menos 2 semanas antes de la cirugía
  • Pruebas preoperatorias:
    • Las pruebas de diagnóstico para afecciones y comorbilidades preexistentes deben obtenerse preoperatoriamente para monitorizar las afecciones postoperatoriamente.
    • Pruebas específicas del paciente, por ejemplo:
      • Si se anticipa una transfusión de sangre, el tipo de sangre y las pruebas cruzadas son imprescindibles antes de la cirugía y la anestesia.
      • Si una mujer en edad fértil va a someterse a cirugía y anestesia, está indicada una prueba de embarazo para evitar la pérdida fetal.
Resumen de las afecciones de alto riesgo que justifican la evaluación y planificación preoperatoria
Enfermedad/afección preexistente Pruebas diagnósticas
Edad > 65 años Albúmina, creatinina, hemoglobina
Abuso de alcohol ECG, electrolitos, hemoglobina, prueba de función hepática, recuento de plaquetas, TP/INR
Anemia Hemograma, creatinina, ferritina, hierro, saturación de transferrina, TSH, T3, T4, vitamina B12, tipificación sanguínea
Cardiopatía BNP, ECG, +/- prueba de esfuerzo
Diabetes Creatinina, HbA1c, glucosa
Hepatopatía Albúmina, BUN, creatinina, electrolitos, hemoglobina, prueba de función hepática, recuento de plaquetas, TP/INR
Neumopatía Radiografía de Tórax
Enfermedad de tiroides T3, T4, TSH
INR: índice internacional normalizado (por sus siglas en inglés)
T3: triyodotironina
T4: tiroxina
TSH: hormona estimulante de la tiroides (por sus siglas en inglés)
BNP: péptido natriurético tipo B (por sus siglas en inglés)
BUN: nitrógeno ureico en sangre (por sus siglas en inglés)
Tabla: Categorías de estratificación de riesgo utilizadas para clasificar el riesgo perioperatorio en función de las características de los sujetos (clasificación de riesgo preoperatorio de la American Society of Anesthesiologists)
Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists Definición Ejemplos
I Individuo normal, sano y sin enfermedades conocidas Saludable, no fumador, consumo mínimo de alcohol
II Un individuo con enfermedad sistémica leve Fumador actual, hipertensión leve, enfermedad pulmonar leve
III Un individuo con enfermedad sistémica grave Hipertensión o diabetes mellitus mal controlada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
IV Un individuo con una enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida IAM reciente, fracción de eyección gravemente reducida, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda
V Un individuo que no se espera que sobreviva sin la cirugía propuesta Hemorragia cerebral, rotura de aneurisma, traumatismo masivo
VI Un individuo declarado con muerte cerebral o cuyos órganos están siendo extraídos
Clasificación modificada de mallampati

Clasificación de Mallampati para evaluar la facilidad de acceso a la vía aérea para la intubación:
I: Son visibles el velo del paladar, las fauces, la úvula y los pilares.
II: Son visibles el paladar blando, las fauces y parte de la úvula.
III: Son visibles el paladar blando y la base de la úvula.
IV: Solo se observa el paladar duro.

Imagen: «Modified Mallampati classification» por Department of Anaesthesiology, Copenhagen University Hospital, Nordsjælland Hospital, 3400, Hillerød, Denmark. Licencia: CC BY 2.0

Educación del paciente

  • Esencial para la satisfacción y seguridad del paciente
  • Proporciona información sobre cómo reducir los riesgos de la cirugía y la anestesia:
    • Interrumpir el tabaquismo antes y después de la cirugía.
    • Medicamentos que deben tomarse o evitarse antes de la cirugía
    • Dejar de comer y beber antes de la medianoche previa al procedimiento para evitar la aspiración del contenido gástrico
    • Medidas sanitarias previas al procedimiento (e.g., preparación con jabón antibacterial)
  • Involucrar al individuo en los pasos de toma de decisiones y planificación.
  • Responder todas las preguntas.
  • Abordar todas las inquietudes.

Consentimiento informado

  • Basado en la premisa de que las personas tienen derecho a recibir información y hacer preguntas sobre los tratamientos recomendados para que puedan tomar decisiones bien informadas sobre sus cuidados
  • Los médicos tratantes deben discutir todos los riesgos y complicaciones asociados con el procedimiento y la anestesia asociada antes de solicitar el consentimiento informado.
  • Resulta en el acuerdo o el rechazo del individuo a someterse a una intervención médica específica
  • Generalmente, se obtiene en un formato escrito

Plan de anestesia

La creación de un plan de anestesia implica la consideración de:

  • Requisitos de la cirugía
  • Duración de la cirugía
  • Comorbilidades
  • Consideraciones postoperatorias
  • La preferencia del individuo
  • Preferencias del cirujano y del anestesiólogo

Cuidados postoperatorios

Las consideraciones incluyen:

  • Tratamiento del dolor
  • Hemodinámica
  • Higiene pulmonar
  • Intervenciones tempranas
  • Requerimiento de UCI vs. ala hospitalaria apropiada vs. cuidados ambulatorios para la recuperación

Tipos de Anestesia

Se utilizan varios tipos de anestesia para cirugía u otros procedimientos médicos. La elección del tipo adecuado depende de:

  • Procedimiento a realizar
  • Requisitos del procedimiento
  • Área que necesita ser anestesiada
  • Duración de la cirugía
  • Comorbilidades específicas del paciente
  • Planes y consideraciones de anestesia postoperatoria
  • Preferencia del individuo
  • Preferencias del proveedor y del anestesiólogo

Tipos de anestesia:

  • General
  • Neuroaxial
  • Bloqueo de nervios periféricos
  • Anestesia regional intravenosa
  • Monitorización anestésica supervisada

Anestesia general

  • Pérdida de conciencia inducida por medicamentos
  • Afecta a todo el cuerpo
  • Apropiado para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos mayores
  • El objetivo de la anestesia general es lograr:
    • Inconsciencia
    • Analgesia
    • Relajación muscular con inmovilidad
    • Bloqueo de estímulos nocivos durante la cirugía

Los 3 estadios de la anestesia general son:

  1. Inducción:
    • Realizada por inhalación o vía intravenosa
    • El manejo de la vía aérea es integral y es inicialmente a través de una máscara facial, seguida de la intubación endotraqueal.
  2. Mantenimiento:
    • Por lo general, se logra a través de una técnica de inhalación primaria, empleando medicamentos intravenosos
    • El objetivo es reducir la dosis total de cualquier agente; por lo tanto, las combinaciones de anestésicos se usan comúnmente par lograr una anestesia balanceada.
  3. Recuperación:
    • Implica eliminar los agentes anestésicos y revertir sus efectos residuales para recuperar la conciencia y el movimiento
    • La extubación se puede realizar cuando el individuo puede proteger su vía aérea, seguir órdenes simples y ventilar sin apoyo.
Tabla: Agentes de inducción
Clase Medicamentos de uso común
Sedantes-hipnóticos intravenosos Propofol, etomidato, ketamina
Adyuvantes intravenosos Opioides, lidocaína, midazolam
Agentes de inhalación Óxido nitroso, halotano, isoflurano
Bloqueadores neuromusculares Vecuronio, rocuronio, succinilcolina

Anestesia neuroaxial

  • Un tipo de anestesia que consiste en anestesiar los nervios del SNC
  • La anestesia neuroaxial se usa comúnmente para cirugías del abdomen inferior y de las extremidades inferiores o para aliviar el dolor.
  • 2 tipos principales:
    • Anestesia espinal: se inserta una aguja entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo.
    • Anestesia epidural: se inserta un catéter entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio epidural.
Localización de epidural

La anestesia epidural se usa comúnmente durante el parto:
Los anestesiólogos colocan un catéter entre las vértebras L3 y L4 en el espacio epidural para la administración continua de anestésicos locales. Los agentes epidurales comunes incluyen lidocaína, bupivacaína y ropivacaína.

Imagen : “Localization of epidural” por Gurch. Licencia: Dominio Público

Bloqueos de nervios periféricos

  • Un tipo de anestesia regional
  • El anestésico se inyecta cerca de un nervio específico o un haz de nervios para bloquear las sensaciones de dolor de un área específica del cuerpo.
  • Comúnmente utilizado para procedimientos que involucran las extremidades superiores e inferiores
  • La guía de fluoroscopia o ultrasonido a menudo se usa para la inserción y colocación de agujas o catéteres.
  • Los anestésicos locales de acción prolongada proporcionan una analgesia postoperatoria duradera.
Bloqueo nervioso guiado por ultrasonido

Bloqueo nervioso guiado por ultrasonido:
Ultrasonido que muestra una aguja (fila de puntas de flecha blancas) y una solución anestésica (área oscura que rodea el nervio cubital) inyectada alrededor del nervio cubital para un bloqueo exitoso del nervio periférico. El bloqueo anestésico de un haz de nervios bloquea todos los nervios derivados, proporcionando una analgesia adecuada para un procedimiento. Observe cómo el anestesiólogo identificó la arteria cubital para evitar perforarla.

Imagen:Ultrasound-guided nerve block” por Richard Amini et al. Licencia: CC BY 4.0

Anestesia regional intravenosa

  • También conocida como «bloqueo de Bier»
  • Alternativa menos invasiva a los bloqueos de nervios periféricos
  • Adecuada para procedimientos más cortos de la mano, el antebrazo y el pie
  • Tiempo estimado de bloqueo: aproximadamente 1,5 horas
  • Apropiado para cirugías que duran 1 hora o menos
  • Procedimiento:
    1. Compresión y exanguinación de la extremidad mediante un vendaje de Esmarch
    2. Se usa un torniquete para mantener la sangre fuera de la extremidad y retener la anestesia.
    3. Una infusión de lidocaína al 0,5% a través de una vena periférica establece la anestesia.
    4. El cirujano puede trabajar en un campo quirúrgico completamente anestesiado y sin sangre por un tiempo limitado.
Bloque de féretro

Configuración básica para un bloqueo de Bier

Imagen por Lecturio.

Cuidados anestésicos monitoreados

  • Implica monitorizar los signos vitales de un individuo y administrar sedantes, ansiolíticos o analgésicos según corresponda
  • Comúnmente utilizado durante procedimientos ambulatorios
  • Si es necesario, los anestesiólogos están listos para pasar a la anestesia general en cualquier momento.
  • Un ejemplo común es la administración de propofol siempre que un anestesiólogo lo considere necesario durante una endoscopia según los signos vitales y la movilidad del individuo.

Monitoreo Perioperatorio

Monitores estándar

  • Utilizados por el equipo de anestesiología durante un procedimiento
  • Incluyen:
    • Oximetría de pulso
    • ECG
    • Dispositivo de control de la presión arterial no invasivo
    • Termómetros
    • Monitores integrados con alarmas

Monitoreo de la ventilación

  • Inspección visual, auscultación, palpación y saturación de O2 serializadas
  • La monitorización de la ventilación es fundamental durante la anestesia debido al riesgo de depresión respiratoria e hipoxia.
  • La ventilación se controla de varias formas:
    • Monitorización clínico:
      • Visualización de la excursión torácica
      • Auscultación de sonidos respiratorios
      • Movimiento de la bolsa reservorio
      • Monitor de la saturación de O2
    • Capnografía: un gráfico que muestra la frecuencia respiratoria y la concentración de CO2 a lo largo del tiempo
    • Otras medidas:
      • Concentración de CO2 al final de la espiración
      • Concentración inspirada de O2
      • Volumen cuantitativo de gas espirado
Capnograma normal

Capnograma normal que refleja niveles apropiados de CO2 en un individuo que recibe anestesia general:
La capnografía refleja una ventilación adecuada durante la cirugía.

Imagen por Lecturio.

Monitorización de la hemodinámica

  • Registro serializado de presión arterial, ECG y frecuencia cardíaca automatizados
  • Se puede lograr una monitorización hemodinámica más precisa a través de abordajes invasivos como:
    • Monitor de presión intraarterial
    • Monitor de presión venosa central
    • Catéter de arteria pulmonar
    • Sondas de ultrasonido cardíaco transesofágico
  • La hemodinámica se monitoriza en función de:
    • Signos vitales
    • Líquidos (ingresos intravenosos y gasto urinario)
  • Se pueden administrar medicamentos vasoactivos para mantener un estado de volumen intravascular óptimo durante la anestesia.

Monitoreo del estado neurológico

  • El estado neurológico puede ser difícil de evaluar en personas que están sedadas y/o paralizadas.
  • El EEG se puede utilizar para la neuromonitorización de la función cortical.
  • Los electrodos intramusculares paraespinales y/o de extremidades se pueden usar para controlar la estimulación nerviosa durante procedimientos neuroquirúrgicos, ortopédicos o de intervención en la columna.
  • La presión intracraneal puede ser monitoreada durante los procedimientos neuroquirúrgicos.

Profundidad de la anestesia

  • Monitorización con base en las concentraciones al final de la espiración de anestésicos inhalados
  • El objetivo de la anestesia es el estadio II o III, según el tipo de anestesia elegido.
  • El estadio III requiere intubación endotraqueal para la protección de la vía aérea.
  • Si el estadio III deseado pasa al estadio IV, es necesaria una pronta reversión.
Tabla: Estadios de la profundidad de la anestesia
Estadio I Consciente y racional con disminución de la percepción del dolor
Estadio II Inconsciente y reflexivo con un patrón de respiración irregular
Estadio III Incapacidad para proteger la vía aérea debido a una mayor relajación muscular
Estadio IV Depresión cardiovascular y respiratoria (medular)

Cuidados Postoperatorios

Todos los individuos son monitoreados postoperatoriamente en una unidad de cuidados postanestésicos, donde se siguen los procedimientos estándar:

  • Antieméticos para náuseas y/o vómitos postoperatorios
  • Administración de líquidos y monitoreo de la incapacidad de orinar a través de estrictos ingresos y egresos
  • Monitoreo respiratorio, cardiovascular y neurológico
  • Monitoreo y control de hipotermia e hipertermia
  • Control del dolor
  • Tranquilización, reorientación y posible reversión del medicamento para el despertar tardío (no volver a un estado consciente dentro de los 60 minutos posteriores al cese de la anestesia)
  • Evaluación de la recuperación
  • Reducción de eventos adversos postoperatorios
  • Alta optimizada
  • Transferencia a una UCI vs. ala hospitalaria apropiada vs. atención ambulatoria para la recuperación

Referencias

  1. Falk, S. (2020) Overview of anesthesia. Retrieved October 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia
  2. Robinson, D., Toledo, A.H. (2012). Historical development of modern anesthesia. Journal of Investigative Surgery: The Official Journal of the Academy of Surgical Research, 25, 141–149. https://doi.org/10.3109/08941939.2012.69032
  3. Harrah, S. (2015). Medical Milestones: Discovery of Anesthesia & Timeline. University of Medicine and Health Sciences. https://www.umhs-sk.org/blog/medical-milestones-discovery-anesthesia-timeline 
  4. Nizamuddin, J. (2019). Anesthesia for surgical patients. Schwartz’s Principles of Surgery, 11e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.ezproxy.unbosque.edu.co/content.aspx?bookid=2576&sectionid=216218112 
  5. Romero-Ávila, P. (2021). Historical development of the anesthetic machine: From Morton to the integration of the mechanical ventilator. Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition), 71, 148–161. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0104001421000361?via%3Dihub
  6. Wood Library-Museum of Anesthesiology. History of Anesthesia. Retrieved June 21, 2021, from https://www.woodlibrarymuseum.org/history-of-anesthesia/

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