Introducción

Definición

La anestesiología es el campo de la medicina que se centra en las intervenciones que provocan un estado de anestesia, que se caracteriza por una pérdida reversible de la conciencia, así como analgesia, amnesia y relajación muscular.

Estado de anestesia

Inducido mediante la administración de agentes gaseosos o inyectables antes de procedimientos quirúrgicos u otras intervenciones médicas
Efectos:
- Analgesia: alivio del dolor o prevención del dolor
- Amnesia: pérdida de conciencia y/o memoria del dolor/experiencia
- Hipnosis: inconsciencia temporal o ausencia de ansiedad
- Parálisis: relajación muscular adecuada

Personal certificado que realiza y maneja la anestesia

Anestesiólogos
Enfermeros anestesistas registrados certificados
Auxiliares de anestesia

Lugares donde se realiza la anestesia

Quirófanos
Salas de emergencias
Salas de endoscopia
Salas de radiología intervencionista
Laboratorios de cardiología intervencionista
Centros quirúrgicos ambulatorios (centros de “cirugía ambulatoria”)
Unidad de cuidados postanestésicos
UCI

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Introduction to Anesthesiology – Anesthesiology Basics

Historia

La práctica de la medicina se transformó a mediados del siglo XIX con el descubrimiento de la anestesia general.
En siglos anteriores, la cirugía se realizaba como último recurso y como medida desesperada por el dolor insoportable que provocaba.
El uso de compuestos químicos para inducir un estado de anestesia en la medicina moderna se remonta al siglo XVIII con la introducción de los anestésicos inhalados.

**Hitos históricos en el desarrollo de la anestesia**
Años	Eventos
4000 a. C.–0 d. C.	El uso de la adormidera; remedios a base de hierbas que utilizan Hyoscyamus niger, Mandragora y acónito; y la acupuntura realizada con huesos, vapores de cannabis y compresión carotídea se documenta en registros de la antigua China, Grecia y Egipto.
1799–1850 d.C.	1799: Humphry Davy observa que el óxido nitroso (N₂O) alivia el dolor físico. 1805: Friedrich Sertürner aísla la morfina del opio. 1845: Horace Wells inhala N₂O como anestesia para su propia extracción dental en el Hospital General de Massachusetts. 1845: William Morton es el 1ro en demostrar públicamente y con éxito el uso de la anestesia con éter para la cirugía. 1847: James Simpson administra cloroformo para aliviar el dolor durante el parto.
1850–1900 d.C.	1853: Charles Pravaz y Alexander Wood inventan la aguja hipodérmica hueca y crean la jeringa. 1853 y 1857: John Snow populariza la anestesia obstétrica mediante el uso de cloroformo durante los nacimientos de la reina Victoria. 1863: Quincy Colton reintroduce el N₂O como anestésico por inhalación. 1884: Karl Koller introduce la cocaína como anestésico oftálmico. 1898: August Bier realiza el 1er bloqueo espinal con cocaína.
1900–1925 d.C.	1901: Se describe la analgesia epidural caudal. 1902: Se acuñan las palabras «anestesiología» y «anestesiólogo». 1923: Isabella Herb administra el anestésico quirúrgico de etileno-oxígeno.
1925–1950 d.C.	1929: John S. Lundy populariza el uso del anestésico intravenoso tiopental (Pentothal). 1942: Se registra el 1er uso exitoso de un relajante muscular como anestésico. 1944: Se introduce la lidocaína como anestésico local.
1950–1975 d.C.	1954: Comienza a registrarse la mortalidad perioperatoria relacionada con la anestesia. 1956: Michael Johnstone introduce clínicamente el halotano, el 1er anestésico general bromado moderno. 1960: Joseph Artusio comienza las pruebas en humanos del anestésico inhalatorio metoxiflurano. 1964: Günter Corssen comienza las pruebas en humanos del anestésico intravenoso disociativo ketamina. 1966: Robert Virtue comienza las pruebas en humanos del anestésico inhalatorio enflurano. 1972: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio isoflurano.
1975–2000 d.C.	1992: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio desflurano. 1993: Se establece un abordaje seguro y sistemático para la ventilación durante la anestesia general. 1994: Se introduce en la práctica clínica el anestésico inhalatorio sevoflurano.
2000 d.C.–presente	La American Society of Anesthesiologists establece la Simulation Education Network (SEN) para continuar educando y certificando a los anestesiólogos.

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History of Anesthesiology

First Surgical Anesthetic

Evaluación Preoperatoria

La evaluación enfocada y la planificación de la anestesia deben completarse con anticipación para todas las cirugías, intervenciones y procedimientos.

La estratificación del riesgo es una parte importante de la planificación preoperatoria.
Los individuos de bajo riesgo pueden evaluarse inmediatamente antes de la anestesia, el día del procedimiento.
- Los individuos de bajo riesgo son aquellos que son:
  - < 65 años de edad
  - Portadores de afecciones médicas estables y adecuadamente controladas
  - Sometidos a procedimientos de bajo riesgo
- Aumento del riesgo con:
  - Edad
  - Complejidad de las afecciones médicas comórbidas
  - Complejidad de la anestesia planificada y/o de los procedimientos médicos/quirúrgicos
  - Duración de la anestesia planificada y/o procedimientos médicos/quirúrgicos
El riesgo intermedio a alto puede necesitar estabilización y/u optimización de las afecciones médicas comórbidas antes de la anestesia y/o los procedimientos planificados.
La anestesia de emergencia y/o el procedimiento planificado requieren el inicio de medidas con un tiempo de preparación mínimo y son, por su propia naturaleza, de alto riesgo.

Objetivos

Evaluar el estado de salud y la preparación para el procedimiento planificado
Reducir los riesgos de la anestesia y la cirugía
Crear un plan anestésico y preparar al individuo

Componentes de la evaluación preoperatoria

Evaluación clínica:
- Antecedentes médicos
- Medicamentos actuales
- Antecedentes de anestesias y cirugías previas
- Examen físico
Evaluación de riesgos:
- Evaluación de factores que aumentan la probabilidad de morbilidad y mortalidad perioperatoria
- Una evaluación objetiva comúnmente utilizada por el equipo de anestesiología para crear planes de ventilación e intubación
- Valoración de la anatomía de cabeza y cuello para determinar la dificultad de intubación:
  - La clasificación de Mallampati se utiliza para evaluar la facilidad de acceso a la vía aérea para la intubación.
  - Grado I–IV basado en la dificultad asociada con las características orofaríngeas
- Inclusión de los problemas de salud subyacentes del individuo
- Identificación de alergias a medicamentos
- Respuesta a métodos anestésicos previos
- Otros auxiliares en la evaluación de riesgos incluyen:
  - Biomarcadores pronósticos (e.g., péptido natriurético tipo B)
  - Hemograma (para descartar anemia, infección, trombocitopenia)
  - Panel de electrolitos (para evaluar el desequilibrio de electrolitos y alteración metabólica)
  - Pruebas de coagulación (para evaluar coagulopatía)
  - Creatinina, TFG
  - PCR
  - Estado funcional/capacidad para participar en actividades diarias según lo reportado subjetivamente por el individuo
Optimización de enfermedades y comorbilidades:
- Identificar y tratar de manera óptima las comorbilidades antes de la cirugía y la anestesia para disminuir la morbilidad y mortalidad
- Ejemplos comunes incluyen:
  - Hipertensión
  - Enfermedad isquémica del corazón
  - Insuficiencia cardíaca
  - Apnea obstructiva del sueño
  - Diabetes mellitus
  - Enfermedad tiroidea
  - Anemia
- Interrumpir tabaquismo al menos 2 semanas antes de la cirugía
Pruebas preoperatorias:
- Las pruebas de diagnóstico para afecciones y comorbilidades preexistentes deben obtenerse preoperatoriamente para monitorizar las afecciones postoperatoriamente.
- Pruebas específicas del paciente, por ejemplo:
  - Si se anticipa una transfusión de sangre, el tipo de sangre y las pruebas cruzadas son imprescindibles antes de la cirugía y la anestesia.
  - Si una mujer en edad fértil va a someterse a cirugía y anestesia, está indicada una prueba de embarazo para evitar la pérdida fetal.

**Resumen de las afecciones de alto riesgo que justifican la evaluación y planificación preoperatoria**
Enfermedad/afección preexistente	Pruebas diagnósticas
Edad > 65 años	Albúmina, creatinina, hemoglobina
Abuso de alcohol	ECG, electrolitos, hemoglobina, prueba de función hepática, recuento de plaquetas, TP/INR
Anemia	Hemograma, creatinina, ferritina, hierro, saturación de transferrina, TSH, T3, T4, vitamina B12, tipificación sanguínea
Cardiopatía	BNP, ECG, +/- prueba de esfuerzo
Diabetes	Creatinina, HbA1c, glucosa
Hepatopatía	Albúmina, BUN, creatinina, electrolitos, hemoglobina, prueba de función hepática, recuento de plaquetas, TP/INR
Neumopatía	Radiografía de Tórax
Enfermedad de tiroides	T3, T4, TSH

INR: índice internacional normalizado (por sus siglas en inglés)
T3: triyodotironina
T4: tiroxina
TSH: hormona estimulante de la tiroides (por sus siglas en inglés)
BNP: péptido natriurético tipo B (por sus siglas en inglés)
BUN: nitrógeno ureico en sangre (por sus siglas en inglés)

Tabla: Categorías de estratificación de riesgo utilizadas para clasificar el riesgo perioperatorio en función de las características de los sujetos (clasificación de riesgo preoperatorio de la American Society of Anesthesiologists)
Clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists	Definición	Ejemplos
I	Individuo normal, sano y sin enfermedades conocidas	Saludable, no fumador, consumo mínimo de alcohol
II	Un individuo con enfermedad sistémica leve	Fumador actual, hipertensión leve, enfermedad pulmonar leve
III	Un individuo con enfermedad sistémica grave	Hipertensión o diabetes mellitus mal controlada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
IV	Un individuo con una enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida	IAM reciente, fracción de eyección gravemente reducida, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda
V	Un individuo que no se espera que sobreviva sin la cirugía propuesta	Hemorragia cerebral, rotura de aneurisma, traumatismo masivo
VI	Un individuo declarado con muerte cerebral o cuyos órganos están siendo extraídos

Clasificación modificada de mallampati — Clasificación de Mallampati para evaluar la facilidad de acceso a la vía aérea para la intubación:
I: Son visibles el velo del paladar, las fauces, la úvula y los pilares.
II: Son visibles el paladar blando, las fauces y parte de la úvula.
III: Son visibles el paladar blando y la base de la úvula.
IV: Solo se observa el paladar duro.
Imagen: «*Modified Mallampati classification*» por *Department of Anaesthesiology, Copenhagen University Hospital, Nordsjælland Hospital, 3400, Hillerød, Denmark.* Licencia: CC BY 2.0

Educación del paciente

Esencial para la satisfacción y seguridad del paciente
Proporciona información sobre cómo reducir los riesgos de la cirugía y la anestesia:
- Interrumpir el tabaquismo antes y después de la cirugía.
- Medicamentos que deben tomarse o evitarse antes de la cirugía
- Dejar de comer y beber antes de la medianoche previa al procedimiento para evitar la aspiración del contenido gástrico
- Medidas sanitarias previas al procedimiento (e.g., preparación con jabón antibacterial)
Involucrar al individuo en los pasos de toma de decisiones y planificación.
Responder todas las preguntas.
Abordar todas las inquietudes.

Consentimiento informado

Basado en la premisa de que las personas tienen derecho a recibir información y hacer preguntas sobre los tratamientos recomendados para que puedan tomar decisiones bien informadas sobre sus cuidados
Los médicos tratantes deben discutir todos los riesgos y complicaciones asociados con el procedimiento y la anestesia asociada antes de solicitar el consentimiento informado.
Resulta en el acuerdo o el rechazo del individuo a someterse a una intervención médica específica
Generalmente, se obtiene en un formato escrito

Plan de anestesia

La creación de un plan de anestesia implica la consideración de:

Requisitos de la cirugía
Duración de la cirugía
Comorbilidades
Consideraciones postoperatorias
La preferencia del individuo
Preferencias del cirujano y del anestesiólogo

Cuidados postoperatorios

Las consideraciones incluyen:

Tratamiento del dolor
Hemodinámica
Higiene pulmonar
Intervenciones tempranas
Requerimiento de UCI vs. ala hospitalaria apropiada vs. cuidados ambulatorios para la recuperación

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Pre-operative Assessment of the Patient – General Anesthesia

3:24

Securing the Airway – General Anesthesia

7:26

Intubating the Patient – General Anesthesia

Tipos de Anestesia

Se utilizan varios tipos de anestesia para cirugía u otros procedimientos médicos. La elección del tipo adecuado depende de:

Procedimiento a realizar
Requisitos del procedimiento
Área que necesita ser anestesiada
Duración de la cirugía
Comorbilidades específicas del paciente
Planes y consideraciones de anestesia postoperatoria
Preferencia del individuo
Preferencias del proveedor y del anestesiólogo

Tipos de anestesia:

General
Neuroaxial
Bloqueo de nervios periféricos
Anestesia regional intravenosa
Monitorización anestésica supervisada

Anestesia general

Pérdida de conciencia inducida por medicamentos
Afecta a todo el cuerpo
Apropiado para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos mayores
El objetivo de la anestesia general es lograr:
- Inconsciencia
- Analgesia
- Relajación muscular con inmovilidad
- Bloqueo de estímulos nocivos durante la cirugía

Los 3 estadios de la anestesia general son:

Inducción:
- Realizada por inhalación o vía intravenosa
- El manejo de la vía aérea es integral y es inicialmente a través de una máscara facial, seguida de la intubación endotraqueal.
Mantenimiento:
- Por lo general, se logra a través de una técnica de inhalación primaria, empleando medicamentos intravenosos
- El objetivo es reducir la dosis total de cualquier agente; por lo tanto, las combinaciones de anestésicos se usan comúnmente par lograr una anestesia balanceada.
Recuperación:
- Implica eliminar los agentes anestésicos y revertir sus efectos residuales para recuperar la conciencia y el movimiento
- La extubación se puede realizar cuando el individuo puede proteger su vía aérea, seguir órdenes simples y ventilar sin apoyo.

**Tabla: Agentes de inducción**
Clase	Medicamentos de uso común
Sedantes-hipnóticos intravenosos	Propofol, etomidato, ketamina
Adyuvantes intravenosos	Opioides, lidocaína, midazolam
Agentes de inhalación	Óxido nitroso, halotano, isoflurano
Bloqueadores neuromusculares	Vecuronio, rocuronio, succinilcolina

Anestesia neuroaxial

Un tipo de anestesia que consiste en anestesiar los nervios del SNC
La anestesia neuroaxial se usa comúnmente para cirugías del abdomen inferior y de las extremidades inferiores o para aliviar el dolor.
2 tipos principales:
- Anestesia espinal: se inserta una aguja entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio subaracnoideo.
- Anestesia epidural: se inserta un catéter entre las vértebras y el anestésico se inyecta directamente en el espacio epidural.

Localización de epidural — La anestesia epidural se usa comúnmente durante el parto:
Los anestesiólogos colocan un catéter entre las vértebras L3 y L4 en el espacio epidural para la administración continua de anestésicos locales. Los agentes epidurales comunes incluyen lidocaína, bupivacaína y ropivacaína.
Imagen : “*Localization of epidural*” por Gurch. Licencia: Dominio Público

Bloqueos de nervios periféricos

Un tipo de anestesia regional
El anestésico se inyecta cerca de un nervio específico o un haz de nervios para bloquear las sensaciones de dolor de un área específica del cuerpo.
Comúnmente utilizado para procedimientos que involucran las extremidades superiores e inferiores
La guía de fluoroscopia o ultrasonido a menudo se usa para la inserción y colocación de agujas o catéteres.
Los anestésicos locales de acción prolongada proporcionan una analgesia postoperatoria duradera.

Bloqueo nervioso guiado por ultrasonido:
Ultrasonido que muestra una aguja (fila de puntas de flecha blancas) y una solución anestésica (área oscura que rodea el nervio cubital) inyectada alrededor del nervio cubital para un bloqueo exitoso del nervio periférico. El bloqueo anestésico de un haz de nervios bloquea todos los nervios derivados, proporcionando una analgesia adecuada para un procedimiento. Observe cómo el anestesiólogo identificó la arteria cubital para evitar perforarla.
Imagen: “*Ultrasound-guided nerve block*” por Richard Amini et al. Licencia: CC BY 4.0

Anestesia regional intravenosa

También conocida como «bloqueo de Bier»
Alternativa menos invasiva a los bloqueos de nervios periféricos
Adecuada para procedimientos más cortos de la mano, el antebrazo y el pie
Tiempo estimado de bloqueo: aproximadamente 1,5 horas
Apropiado para cirugías que duran 1 hora o menos
Procedimiento:
1. Compresión y exanguinación de la extremidad mediante un vendaje de Esmarch
2. Se usa un torniquete para mantener la sangre fuera de la extremidad y retener la anestesia.
3. Una infusión de lidocaína al 0,5% a través de una vena periférica establece la anestesia.
4. El cirujano puede trabajar en un campo quirúrgico completamente anestesiado y sin sangre por un tiempo limitado.

Bloque de féretro — Configuración básica para un bloqueo de Bier
Imagen por Lecturio.