Anestesiologia: História e Conceitos Básicos

Introdução

Definição

A anestesiologia é o ramo da medicina que se concentra nas intervenções que provocam um estado de anestesia, caracterizado por uma perda reversível da consciência, bem como analgesia, amnésia e relaxamento muscular.

Estado de anestesia

• Induzido através da administração de agentes gasosos ou injetáveis, antes de procedimentos cirúrgicos ou de outras intervenções médicas
• Efeitos:
  • Analgesia: alívio da dor ou prevenção da dor
  • Amnésia: perda de consciência e/ou memória da dor/experiência
  • Hipnose: inconsciência temporária ou a ausência de ansiedade
  • Paralisia: relaxamento muscular adequado

Pessoal certificado que executa e administra anestesia

• Anestesiologistas
• Enfermeiros anestesistas certificados
• Assistentes de anestesia

Ambientes onde se efetua a anestesia

• Blocos operatórios
• Serviço de urgência
• Unidades de endoscopia
• Unidades de radiologia de intervenção
• Laboratórios de cardiologia de intervenção
• Centros cirúrgicos ambulatórios (centros de “cirurgia de dia”)
• Unidades de cuidados pós-anestésicos (UCPA)
• UCI

História

• A prática da medicina foi transformada em meados do século XIX com a descoberta da anestesia geral.
• Nos séculos passados, a cirurgia era realizada como último recurso e como medida desesperada devido à dor insuportável que causava.
• O uso de compostos químicos para induzir um estado de anestesia na medicina moderna data do século XVIII com a introdução de anestésicos inalatórios.

Avaliação pré-operatória

A avaliação focada e o planeamento da anestesia devem ser feitos com antecedência para todas as cirurgias, intervenções e procedimentos.

• A estratificação de risco é uma parte importante do planeamento pré-operatório.
• Os indivíduos de baixo risco podem ser avaliados imediatamente antes da anestesia, no dia do procedimento.
  • Os indivíduos de baixo risco são aqueles:
    • < 65 anos de idade
    • Têm situações clínicas estáveis e controladas adequadamente
    • Estão submetidos procedimentos de baixo risco
  • O risco aumenta com:
    • Idade
    • Complexidade das situações clínicas e comorbilidades
    • Complexidade da anestesia e/ou procedimentos médicos/cirúrgicos planeados
    • Duração da anestesia e/ou dos procedimentos médico-cirúrgicos planeados
• O risco intermédio a alto pode precisar de estabilização e/ou de otimização da situação clínica e de comorbilidades antes da anestesia e/ou de procedimentos planeados.
• A anestesia de emergência e/ou o procedimento planeado requerem o início de medidas com um tempo mínimo de preparação e são, pela sua própria natureza, de alto risco.

Objetivos

• Avaliação do estado clínico e prontidão para o procedimento planeado
• Reduzir os riscos da anestesia e da cirurgia
• Criar um plano anestésico e preparar o indivíduo

Componentes da avaliação pré-operatória

• Avaliação clínica:
  • Historial clínico
  • Medicação habitual
  • Histórico de anestesia e cirurgias prévias
  • Exame físico
• Avaliação de risco:
  • Avaliação de fatores que aumentam a probabilidade de morbilidade e mortalidade perioperatórias
  • Uma observação objetiva é usada frequentemente pela equipa de anestesiologia para criar planos de ventilação e intubação.
  • Avaliação da anatomia da cabeça e do pescoço para determinar a dificuldade da intubação:
    • A classificação de Mallampati é utilizada para avaliar a facilidade de acesso às vias aéreas para intubação.
    • Classificação de I–IV com base na dificuldade associada às características orofaríngeas
  • Inclusão dos problemas de saúde subjacentes do indivíduo
  • Identificação de alergias a medicamentos
  • Resposta aos métodos anestésicos anteriores
  • Outras ajudas na avaliação de risco incluem:
    • Biomarcadores prognósticos (por exemplo, péptido natriurético tipo B)
    • Hemograma (para descartar anemia, infeção, trombocitopenia)
    • Painel eletrolítico (para avaliar o desequilíbrio eletrolítico e perturbações metabólicos)
    • Estudos de coagulação (para avaliar para coagulopatia)
    • Creatinina, TFG
    • Proteína C reativa
    • Estado/capacidade funcional de se envolver em atividades diárias, tal como reportado subjetivamente pelo indivíduo
• Otimização de doenças e comorbilidades:
  • Tratar de forma ideal as comorbilidades antes da cirurgia e da anestesia para diminuir a morbilidade e a mortalidade
  • Exemplos comuns incluem:
    • Hipertensão arterial
    • Cardiopatia isquémica
    • Insuficiência cardíaca
    • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
    • Diabetes mellitus
    • Doença da tiroide
    • Anemia
  • Cessação tabágica pelo menos 2 semanas antes da cirurgia
• Testes pré-operatórios:
  • Os testes diagnósticos para patologias e comorbidades pré-existentes devem ser obtidos antes da operação para monitorizar a situação clínica pós-operatória.
  • Testes específicos para paciente, por exemplo:
    • Se a transfusão de sangue for antecipada, é imperativo fazer a determinação do tipo sanguíneo e histocompatibilidade antes da cirurgia e da anestesia.
    • Se uma mulher em idade fértil for submetida a cirurgia e anestesia, é indicado um teste de gravidez para evitar um aborto espontâneo.

Educação dos pacientes

• Essencial para a satisfação e segurança do indivíduo afetado
• Fornece informações sobre como reduzir os riscos da cirurgia e da anestesia:
  • Parar de fumar antes e depois da cirurgia.
  • Medicamentos que devem ser tomados ou evitados antes da cirurgia
  • Cessação de comer e beber até à meia-noite antes do procedimento para evitar a aspiração de conteúdos gástricos
  • Medidas sanitárias anteriores ao procedimento (por exemplo, preparação de sabão antibacteriano)
• Envolver o indivíduo nas etapas de tomada de decisão e do planeamento.
• Responder a todas as perguntas.
• Abordar todas as preocupações.

Consentimento informado

• Com base na premissa de que os indivíduos têm o direito de receber informações e fazer perguntas sobre os tratamentos recomendados para que possam tomar decisões bem informadas sobre os seus cuidados
• Os médicos devem discutir todos os riscos e complicações associados ao procedimento e à anestesia associada antes de pedir o consentimento informado.
• Resulta no acordo do indivíduo ou na recusa de se submeter a uma intervenção médica específica
• Normalmente obtido em formato escrito

Plano de anestesia

A criação de um plano de anestesia envolve a consideração de:

• Requisitos da cirurgia
• Duração da cirurgia
• Comorbilidades
• Considerações pós-operatórias
• A preferência do indivíduo
• Preferências do cirurgião e do anestesista

Cuidados pós-operatórios

As considerações incluem:

• Tratamento da dor
• Hemodinâmica
• Higiene pulmonar
• Intervenções precoces
• Necessidade de UCI vs ala hospitalar apropriada vs tratamento ambulatório para recuperação

Tipos de Anestesia

São utilizados vários tipos de anestesia para cirurgia ou outros procedimentos médicos. A escolha do tipo apropriado depende de:

• Procedimento a ser realizado
• Requisitos do procedimento
• Área que precisa de ser anestesiada
• Duração da cirurgia
• Comorbilidades específicas do paciente
• Planos e considerações pós-operatórias da anestesia
• Preferência do indivíduo
• Preferências do operador e do anestesista

Tipos de anestesia:

• Geral
• Neuroaxial
• Bloqueio nervoso periférico
• IV anestesia regional
• Cuidados anestésicos monitorizados (CAM)

Anestesia geral

• Perda de consciência induzida por fármacos
• Afeta todo o corpo
• Apropriado para a maioria dos principais procedimentos cirúrgicos
• O objetivo da anestesia geral é atingir:
  • Inconsciência
  • Analgesia
  • Relaxamento muscular com imobilidade
  • Bloqueio de estímulos tóxicos durante a cirurgia

As 3 fases da anestesia geral são:

1. Indução:
   • Realizado por inalação ou por via intravenosa
   • A administração pelas vias aéreas é integral e é feita inicialmente através de uma máscara facial, seguida da transição para a intubação endotraqueal.
2. Manutenção:
   • Conseguido tipicamente através de uma técnica de inalação primária por fármacos intravenosos.
   • O objetivo é reduzir a dosagem total de qualquer 1 agente; assim, são usadas combinações anestésicas frequentemente.
3. Emergência:
   • Envolve a remoção de agentes anestésicos e a inversão dos seus efeitos residuais para o regresso da consciência e do movimento
   • A extubação pode ser realizada quando o indivíduo consegue proteger as suas vias aéreas, entender pedidos simples e ventilar sem assistência.

Anestesia neuroaxial

• Um tipo de anestesia que envolve a anestesia dos nervos do SNC
• A anestesia neuroaxial é usada frequentemente em cirurgias do quadrante inferior do abdómen e extremidades inferiores ou para o alívio da dor.
• 2 tipos principais:
  • Anestesia espinhal: É inserida uma agulha entre as vértebras e o anestésico é injetado diretamente no espaço subaracnóideo.
  • Anestesia epidural: É inserido um cateter entre as vértebras e o anestésico é injetado diretamente no espaço epidural.

Bloqueio dos nervos periféricos

• Um tipo de anestesia regional
• O anestésico é injetado perto de um nervo ou de um feixe de nervos específicos para bloquear as sensações de dor de uma área específica do corpo.
• São frequentemente usados para procedimentos que envolvem as extremidades superiores e inferiores
• A fluoroscopia ou a ecografia são frequentemente utilizadas para inserção e colocação de agulhas ou cateteres.
• Os anestésicos locais de ação prolongada proporcionam uma analgesia pós-operatória mais longa.

Anestesia Regional Intravenosa (IVRA pela sigla em inglês)

• Também conhecido como “bloqueio de Bier”.
• Alternativa menos invasiva aos bloqueios nervosos periféricos
• Adequado para procedimentos mais curtos da mão, do antebraço e do pé
• Tempo estimado de bloqueio: cerca de 1,5 horas
• Apropriado para cirurgias com duração igual ou inferior a 1 hora
• Procedimento:
  1. Compressão e exsanguinação da extremidade usando uma ligadura Esmarch
  2. É usado um torniquete para manter o sangue fora da extremidade e reter a anestesia.
  3. Uma infusão de 0,5% de lidocaína através de uma veia periférica estabelece a anestesia.
  4. O cirurgião pode trabalhar num campo cirúrgico completamente anestesiado e sem sangue por um tempo limitado.

Cuidados anestésicos monitorizados

• Envolve a monitorização dos sinais vitais de um indivíduo e a administração de sedativos, ansiolíticos ou analgésicos adequadamente.
• Usados frequentemente durante procedimentos de ambulatório
• Se necessário, os anestesiologistas estão prontos para converterem em anestesia geral a qualquer momento.
• Um exemplo comum é a administração de propofol sempre que um anestesiologista considere necessário durante uma endoscopia baseado nos sinais vitais e na mobilidade do indivíduo.

Monitorização Perioperatória

Monitores padrão

• Usados pela equipa de anestesiologia durante um procedimento
• Incluem:
  • Oximetria de pulso
  • ECG
  • Dispositivo não invasivo de monitorização da tensão arterial
  • Termómetros
  • Monitores integrados com alarmes

Monitorização da ventilação

• Inspeção visual em série, auscultação, palpação e saturação de O₂
• A monitorização da ventilação é essencial durante a anestesia, devido ao risco de depressão respiratória e hipoxia.
• A ventilação é monitorizada de várias formas:
  • Monitorização clínica:
    • Visualização de excursão torácica
    • Auscultação de sons respiratórios
    • Movimento do bação reservatório
    • Monitor de saturação de O₂
  • Capnografia: um gráfico que mostra a frequência respiratória e a concentração de CO₂ ao longo do tempo
  • Outras medidas:
    • Concentração de CO₂ no fim da expiração
    • Concentração de O₂ inspirado
    • Volume quantitativo de gás expirado

Monitorização da hemodinâmica

• Registo em série automatizado de pressão arterial, ECG e frequência cardíaca
• Uma monitorização hemodinâmica mais precisa pode ser conseguida através de abordagens invasivas, como, por exemplo:
  • Monitor de pressão intra-arterial
  • Monitor de pressão venosa central
  • Cateter de artéria pulmonar
  • Sondas de ecocardiografia transesofágica (ETE)
• A hemodinâmica é monitorizada com base em:
  • Sinais vitais
  • Fluidos (entrada IV e saída de urina)
• Podem ser administrados fármacos vasoativos para manter o volume intravascular ideal durante toda a anestesia.

Monitorização do estado neurológico

• O estado neurológico pode ser difícil de avaliar em indivíduos sedados e/ou paralisados.
• O EEG pode ser utilizado para a neuromonitorização da função cortical.
• Os eletrodos intramusculares parapidais e/ou dos membros podem ser usados para monitorar a estimulação nervosa durante procedimentos neurocirúrgicos, ortopédicos ou intervencionistas da coluna vertebral.
• A pressão intracraniana pode ser monitorizada durante os procedimentos neurocirúrgicos.

Profundidade da anestesia

• Monitorizado com base nas concentrações de anestésicos inalatórios no fim da expiração
• A meta da anestesia é a fase II ou III, dependendo do tipo de anestesia escolhida.
• A fase III requer intubação endotraqueal para a proteção das vias aéreas.
• Se a fase III desejada entrar na fase IV, é necessária uma rápida inversão.

Cuidados Pós-Operatórios

Todos os indivíduos são monitorados no pós-operatório numa UCPA, onde são seguidos os procedimentos padrão:

• Antieméticos para náuseas e/ou vómitos pós-operatórios
• Administração e monitorização de fluidos para a retenção urinária através de entradas e saídas rigorosas
• Monitorização respiratória, cardiovascular e neurológica
• Monitorização e controlo de hipotermia e hipertermia
• Controlo da dor
• Garantias, reorientação e potencial reversão da medicação para emergências tardias (falha em retomar um estado consciente dentro de 60 minutos após a interrupção da anestesia)
• Avaliação da recuperação
• Redução de eventos adversos pós-operatórios
• Agilizar a alta
• Transferência para uma UCI vs ala hospitalar apropriada vs ambulatório para a recuperação