Anemia por Deficiência de Ferro

A anemia por deficiência de ferro é o tipo de anemia mais comum em todo o mundo. Este tipo de anemia é causada pela insuficiência de ferro devido a uma diminuição da disponibilidade de ferro, um aumento da perda ou um aumento das necessidades. A anemia por deficiência de ferro é observada em todas as idades, sexos e classes socioeconómicas. No entanto, crianças, mulheres em idade fértil e pacientes de classes socioeconómicas mais baixas têm maior risco. Os sintomas incluem palidez, em particular das mucosas, fadiga e cefaleia. O estudo da cinética do ferro é a chave para o diagnóstico. O tratamento é baseado na causa subjacente da deficiência de ferro e consiste na sua suplementação.

Última atualização: Jun 13, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A anemia é definida como um nível de hemoglobina que está 2 desvios padrão abaixo da média para a idade, sexo e etnia do paciente. Como o ferro é um componente fundamental para a constituição da hemoglobina, uma deficiência deste mineral pode resultar em diminuição da produção de hemoglobina e, consequentemente, em anemia.

Epidemiologia

  • Causa mais comum de anemia em todo o mundo (50% de todas as anemias)
  • Mais prevalente nos países em desenvolvimento
  • 5%–10% das mulheres menstruadas são afetadas.
  • Os lactentes (6-24 meses) que consomem leite de vaca têm uma maior incidência de deficiência de ferro porque o consumo de leite de vaca leva ao aumento das perdas GI de ferro.
  • Mais comum em famílias com baixo rendimento/baixas condições socioeconómicas

Etiologia

  • Diminuição da absorção
    • Dietas restritivas
      • Dietas vegan/vegetarianas com baixo teor em ferro
      • Dietas ricas em leite (por exemplo, uma criança que consome leite de vaca)
    • Má-absorção:
      • Produção insuficiente de ácido gástrico que facilita a absorção de ferro (por exemplo, pacientes medicados com inibidor da bomba de protões (IBP))
      • Doença celíaca
      • Doença inflamatória intestinal
      • Após gastrectomia/resseção do intestino delgado
  • Aumento das perdas
    • Hemorragia (por exemplo, trauma, menorragia, cancro, doença ulcerosa péptica)
    • Hemólise
    • Parasitas do trato GI
    • Hemorragia GI crónica
    • Hemossiderose urinária/pulmonar
  • Aumento das necessidades
    • Durante a gravidez, aumento da necessidade devido à expansão do volume de sangue materno/necessidades fetais
    • Tratamento com eritropoietina no contexto de DRC
  • Deficiência funcional
    • Visto em doenças crónicas
    • O ferro da degradação da Hb não é libertado para a circulação pelos macrófagos.
    • Devido à inflamação crónica e à produção de hepcidina

Fisiopatologia

  • O metabolismo do ferro é um equilíbrio entre absorção, uso e excreção de ferro.
  • Necessidades normais de ferro: 0,5-1 mg/dia
    • Mulheres menstruadas: 1-2 mg/dia
    • Mulheres grávidas: 3-5 mg/dia
  • Síntese do grupo Heme:
    • Envolve a combinação de ferro ferroso (Fe²⁺) com protoporfirina
    • A diminuição da biodisponibilidade do ferro resulta na deficiência de síntese do grupo heme e na sua capacidade de transporte de oxigénio.
    • Os baixos níveis de Fe²⁺ desencadeiam a eritropoiese e a regulação dos receptores de transferrina nos GV para melhorar o fornecimento de ferro aos tecidos.
  • Etapas da depleção de ferro:
    • Homeostase normal do ferro
    • Deficiência de ferro sem anemia:
      • As reservas de ferro estão esgotadas, mas é obtido ferro suficiente a partir da decomposição da Hb antiga para sintetizar Hb de novo.
      • Nenhuma anemia é evidente, mas o indivíduo é vulnerável a esta.
    • Deficiência de ferro com anemia:
  • Quando a oferta do Fe²⁺ diminui, os seguintes processos também são afetados:
    • A ferritina, a forma de armazenamento do excesso de ferro no corpo, diminui.
    • A transferrina, uma proteína que se liga ao ferro no sangue, aumenta.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

  • Palidez
  • Fadiga
  • Dispneia
  • Tonturas
  • Síncope
  • Coiloníquia (unhas em forma de colher, frágeis)
  • Cabelo frágil
  • Síndrome de Pica (desejo de ingestão de objetos não alimentares: terra, gelo, tinta, etc.)
  • Síndrome das Pernas Inquietas
  • Perturbações do humor: irritabilidade, menor capacidade de atenção

Síndrome de Plummer-Vinson

  • Disfagia: apenas para sólidos, devido às membranas esofágicas
  • Glossite: língua vermelha e áspera
  • Quilose
  • Anemia por deficiência de ferro

Diagnóstico

O diagnóstico de anemia é clínico, mas para qualificá-la como anemia por deficiência de ferro são necessários exames laboratoriais.

  • Hemograma:
    • Anemia microcítica hipocrómica
    • ↓ Hb
    • ↓ VCM ( < 70)
    • ↓ HCM (< 25)
    • ↑↑ amplitude de distribuição do tamanho dos GV (RDW, pela sigla em inglês)
    • Trombocitose: ↑ plaquetas
  • Estudo da cinética do ferro:
    • ↓ Ferro
    • ↓↓ Ferritina
    • ↑↑ Capacidade total de ligação do ferro
    • ↑ Transferrina
    • ↓↓ Saturação da transferrina
  • Esfregaço de sangue periférico
    • Microcitose e GV hipocrómicos
    • Anisocitose
    • Células em alvo
    • Células em bico de lápis
  • Aspiração de medula óssea
    • Método gold standard (raramente feito)
    • Coloração com azul da Prússia: diminuição do ferro nos eritroblastos
  • Encontrar a causa subjacente: Estudo aprofundado do trato GI em homens e mulheres na pós-menopausa
  • 1 dos seguintes achados é necessário para o diagnóstico:
    • Ferritina do soro < 30 ng/mL
    • Saturação da transferrina < 19%
    • A anemia resolve com a suplementação com ferro.
    • O aspirado de medula óssea mostrasem coloração do ferro
O esfregaço de sangue periférico mostra células microcíticas hipocrómicas

O esfregaço de sangue periférico mostra células microcíticas hipocrómicas:
Também estão presentes neste esfregaço células em bico de lápis e células em alvo (olho de boi).

Imagem: “Peripheral Smear Shows Hypochromic microcytic cells” de Ed Uthman. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

Tratar a causa subjacente

  • Diminuir a ingestão de leite de vaca na criança.
  • Suspender fármacos que possam ter interferência.
  • Tratar a doença inflamatória intestinal.

Suplementação

  • Oral
    • Sulfato ferroso/gluconato ferroso/fumarato ferroso
    • Duração: 3-6 meses
    • Aumenta a absorção com sumo ácido (diminui o pH)
  • IM/IV: indicado nos pacientes que não toleram a ingestão oral ou que têm má absorção
  • Transfusão de sangue: para pacientes severamente anémicos com taquicardia de base

Verificação da resposta ao tratamento

Os reticulócitos devem aumentar em 1 semana.

Diagnóstico Diferencial

  • Anemia da doença crónica: anemia resultante de doença crónica que se apresenta com aprisionamento de ferro em macrófagos ou em ferritina. Mais frequentemente encontrado na insuficiência renal crónica devido ao défice de síntese da eritropoietina. A capacidade total de ligação do ferro é baixa e os níveis de hepcidina estão aumentados nestes casos.
  • Anemia Sideroblástica: tipo de anemia em que os níveis de ferro são normais, mas o ferro não pode ser incorporado no grupo heme. As causas de anemia sideroblástica incluem envenenamento por chumbo, deficiência de vitamina B6 e toma de isoniazida.
  • Talassemia: hemoglobinopatia hereditária que apresenta um quadro clínico semelhante ao da anemia por deficiência de ferro. No entanto, o estudo da cinética do ferro são normais na talassemia e, portanto, a suplementação com ferro pode ser prejudicial.

Referências

  1. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, Wet al. (2014). A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24297872/
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2002). Iron deficiency—United States, 1999–2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5140a1.htm
  3. Cook JD, Skikne BS. (1989). Iron deficiency: definition and diagnosis. J Intern Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2681511/
  4. Annibale B, Capurso G, Chistolini A, D’Ambra G, DiGiulio E, Monarca B, DelleFave G. (2001). Gastrointestinal causes of refractory iron deficiency anemia in patients without gastrointestinal symptoms. Am J Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11690568/
  5. Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. (2016). Iron deficiency anaemia. Lancet. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26314490/

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