Anemia por Deficiencia de Hierro

Descripción General

Definición

La anemia se define como un nivel de hemoglobina que está 2 desviaciones estándar por debajo de la media por edad, sexo y etnia. Debido a que el hierro es un componente fundamental de la hemoglobina, una deficiencia de este mineral puede provocar una disminución de la producción de hemoglobina y anemia.

Epidemiología

• La causa más común de anemia en todo el mundo (50% de todas las anemias)
• Más frecuente en los países en desarrollo
• Del 5%–10% de las mujeres que menstrúan se ven afectadas.
• Los lactantes (6–24 meses) que consumen leche de vaca tienen una mayor incidencia de deficiencia de hierro porque el consumo de leche de vaca conduce a un aumento de las pérdidas gastrointestinales de hierro.
• Más común en familias con bajos ingresos/nivel socioeconómico más bajo

Etiología

• Absorción disminuida
  • Dietas restringidas
    • Dietas veganas/vegetarianas bajas en hierro
    • Dietas ricas en productos lácteos (e.g., un bebé con leche de vaca)
  • Malabsorción:
    • Producción insuficiente de ácido gástrico que normalmente facilita la absorción de hierro (e.g., pacientes con inhibidores de la bomba de protones (IBP))
    • Enfermedad celíaca
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Después de gastrectomía/resección del intestino delgado
• Mayor pérdida
  • Hemorragia (e.g., traumatismo, menorragia, cáncer, úlcera péptica)
  • Hemólisis
  • Parásitos gastrointestinales
  • Hemorragia digestiva baja crónica
  • Hemosiderosis urinaria/pulmonar
• Aumento de la demanda
  • Durante el embarazo, aumento de la demanda debido a la expansión del volumen sanguíneo materno/necesidades fetales
  • Tratamiento con eritropoyetina en el contexto de la ERC
• Deficiencia funcional
  • Visto en enfermedades crónicas
  • Los macrófagos no liberan a la circulación el hierro procedente de la degradación de la hemoglobina antigua.
  • Debido a la inflamación crónica y la producción de hepcidina.

Fisiopatología

• El metabolismo del hierro es un equilibrio estrechamente regulado de absorción, uso y excreción.
• Necesidades normales de hierro: 0,5–1 mg/día
  • Mujeres durante el periodo menstrual: 1–2 mg/día
  • Mujeres embarazadas: 3–5 mg/día
• Síntesis de hemo:
  • Implica una combinación de hierro ferroso (Fe²⁺) con protoporfirina
  • La disminución del hierro biodisponible da como resultado una deficiencia de la síntesis de hemo y de la capacidad de transporte de oxígeno.
  • Los niveles bajos de Fe²⁺ desencadenan la eritropoyesis y la regulación positiva de los receptores de transferrina en los eritrocitos para mejorar la entrega de hierro a los tejidos.
• Etapas del agotamiento del hierro:
  • Homeostasis normal del hierro
  • Deficiencia de hierro sin anemia:
    • Las reservas de hierro se agotan, pero se obtiene suficiente hierro de la descomposición de la hemoglobina vieja para hacerla nueva.
    • No se evidencia anemia, pero el individuo es vulnerable a ella.
  • Deficiencia de hierro con anemia
• Cuando el suministro de Fe²⁺ disminuye, los siguientes procesos también se ven afectados:
  • La ferritina, la forma de almacenamiento del exceso de hierro en el cuerpo, disminuye.
  • La transferrina, una proteína que se une al hierro en la sangre, aumenta.

Presentación Clínica

Signos y síntomas

• Palidez
• Fatiga
• Dificultad para respirar
• Aturdimiento
• Síncope
• Coiloniquia (uñas quebradizas en forma de cuchara)
• Cabello quebradizo
• Síndrome de pica (antojo de artículos no alimentarios: tierra, hielo, pintura, etc.)
• Síndrome de pierna inquieta
• Alteraciones del estado de ánimo: irritabilidad, capacidad de atención más corta

Síndrome de Plummer-Vinson

• Disfagia: solo a sólidos, debido a redes esofágicas
• Glositis: lengua roja y carnosa
• Queilitis
• Anemia por deficiencia de hierro

Diagnóstico

El diagnóstico de anemia es clínico, pero para calificarla aún más como anemia por deficiencia de hierro, es necesario realizar pruebas de laboratorio.

• Hemograma
  • Anemia microcítica hipocrómica
  • ↓ Hb
  • ↓ VCM ( < 70)
  • ↓ HCM (< 25)
  • ↑↑ Ancho de distribución eritrocitaria
  • Trombocitosis: ↑ plaquetas
• Estudios de hierro:
  • ↓ Hierro
  • ↓↓ Ferritina
  • ↑↑ Capacidad total de fijación de hierro
  • ↑ Transferrina
  • ↓↓ Saturación de transferrina
• Frotis de sangre periférica
  • Microcitosis y eritrocitos hipocrómicos
  • Anisocitosis
  • Células diana
  • Células de lápiz
• Aspiración de médula ósea
  • Estándar de oro (pero rara vez se hace)
  • Tinción con azul de prusia: disminución del hierro en los eritroblastos
• Encuentre la causa subyacente: estudio gastrointestinal en hombres o mujeres posmenopáusicas
• 1 de los siguientes hallazgos es necesario para el diagnóstico:
  • Fertina sérica < 30 ng/mL
  • Saturación de transferrina < 19%
  • La anemia se resuelve con suplementos de hierro.
  • Aspirado de médula ósea sin hierro teñido

Tratamiento

Tratar la causa subyacente

• Disminuir la ingesta de leche de vaca en el lactante.
• Suspender los medicamentos que interfieren.
• Tratar la enfermedad inflamatoria intestinal.

Suplementación

• Oral
  • Sulfato ferroso/gluconato ferroso/fumarato ferroso
  • Duración: 3–6 meses
  • Mejora la absorción con jugo ácido (reduce el pH)
• Intramuscular/intravenoso: indicado en quienes no toleran la vía oral o presentan malabsorción
• Transfusión de sangre: para pacientes severamente anémicos con taquicardia basal

Verificación de respuesta

Los reticulocitos deben aumentar en 1 semana.

Diagnóstico Diferencial

• Anemia de enfermedad crónica: anemia resultante de una enfermedad crónica que se presenta con atrapamiento de hierro en macrófagos o en ferritina. Se observa con mayor frecuencia en la insuficiencia renal crónica debido a la falta de producción de eritropoyetina. La capacidad total de unión al hierro es baja y los niveles de hepcidina aumentan en estos casos.
• Anemia sideroblástica: forma de anemia en la que los niveles de hierro son normales, pero el hierro no se puede incorporar a la molécula de hemo. Las causas de la anemia sideroblástica incluyen envenenamiento por plomo, deficiencia de vitamina B ₆ e isoniazida.
• Talasemia: hemoglobinopatía hereditaria que cursa con un cuadro clínico similar al de la anemia ferropénica. Sin embargo, los estudios de hierro son normales en la talasemia y, por lo tanto, la suplementación con hierro puede ser perjudicial.