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Agorafobia

Agorafobia é o medo ou a ansiedade de situações nas quais a fuga possa ser difícil ou nas quais possa não ter ajuda disponível no caso de ter sintomas de pânico. As situações podem incluir espaços públicos ou abertos, filas, multidões ou transporte público. A condição pode resultar em incapacidade social e profissional significativa onde os doentes evitam ativamente essas situações ficando, em determinados casos, confinados em casa. O diagnóstico é clínico e baseado nos sintomas apresentados. A agorafobia ocorre frequentemente associada à perturbação de pânico. A abordagem terapêutica deve incluir TCC e fármacos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)).

Última atualização: 3 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Agorafobia é o medo ou ansiedade de estar numa situação onde seria difícil de escapar, ou onde o auxílio pudesse não estar disponível no caso sintomas de pânico, pelo que o individuo evita essas situações.

  • A condição envolve um medo de exposição real ou potencial a espaços públicos e evitamento ativo dessas situações.
  • Os doentes com perturbações fóbicas podem ter um bom “insight” e saber que o seu medo é excessivo ou, por outro lado, podem ter um mau “insight”

Epidemiologia

  • Prevalência: cerca de 1,7%
  • Idade média de apresentação: 20 anos
  • Mais frequente no sexo feminino
  • É frequente que a agorofobia e a perturbação de pânico sejam situações comórbidas, mas podem ocorrer independentemente.
  • A presença de perturbação pânico ou de outras fobias aumenta a probabilidade de ter agorafobia.

Fisiopatologia

  • Fatores genéticos: história familiar aumenta o risco de desenvolver qualquer perturbação de ansiedade, mas não de agorafobia em especifico.
  • Factores neurobiológicos:
    • Estudos mostraram um aumento da ativação no estriado ventral e na ínsula esquerda.
    • Existe mais ansiedade na antecipação da situação temida do que na vivência da situação em si
  • Traços de personalidade:
    • Introversão: associado a um aumento do risco para agorafobia e evitamento situacional
    • Sensibilidade à ansiedade:
      • Medo das sensações ou comportamentos de ansiedade pela crença de que os sintomas de ansiedade são prejudiciais
      • ↑ Perturbação de pânico e agorafobia sem ataques de pânico
    • Personalidade dependente: marcador de risco para agorafobia
  • Fatores sociais ou ambientais:
    • Medos da infância
    • Eventos traumáticos (principalmente se a experiência anterior indicar que fugir ou remover-se da situação reduz a ansiedade)

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Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

  • Ansiedade e/ou evitamento de ≥ 2 das seguintes situações:
    • Multidões
    • Estar fora de casa sozinho
    • Espaços abertos (estacionamentos, pontes)
    • Espaços fechados (shoppings, mercearias, cinemas)
    • Transportes públicos
  • Os doentes temem que a fuga possa ser impossível ou que ajuda possa não estar disponível se surgirem sintomas de pânico.
  • O medo ou a ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações.
  • Estas situações são ativamente evitadas ou requerem a presença de uma companhia.
  • Os sintomas têm impacto funcional.
  • A ansiedade é persistente, ocorrendo por ≥ 6 meses.
  • Estes sintomas não se devem ao abuso de substâncias nem são secundários a outra perturbação médica/mental.

Diagnóstico

  • Clínico e baseado nos sintomas relatados
  • Algumas ferramentas utilizadas:
    • Subescala de Agorafobia do Fear Questionnaire
    • Entrevista para as perturbações de ansiedade segundo o DSM-5 (ADIS-5)
      • Abrangente e demorado
      • Não é ideal para a prática diária

Tratamento

  • A agorafobia está associada à perturbação de pânico e os estudos clínicos desenvolvidos têm incluído doentes com agorafobia e perturbação de pânico em simultâneo.
  • O tratamento farmacológico e a psicoterapia mostraram taxas de eficácia semelhantes.
    • A escolha é baseada na disponibilidade e na preferência do doente.
    • Se não surgirem melhorias em regime de monoterapia, deve ser adicionado outro método.
  • Psicoterapia:
    • TCC, que inclui exposição gradual
    • A psicoeducação, com treino de respiração e de relaxamento muscular, também é eficaz.
    • A terapia comportamental visa criar uma dessensibilização sistemática e na mudança dos comportamentos mal-adaptados.
  • Fármacos:
    • Benzodiazepinas:
      • Os fármacos com o início de ação mais rápido para os sintomas de pânico
      • Grande potencial para uso indevido
      • Exemplos: alprazolam, lorazepam, clonazepam
    • Antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)):
      • Ter um melhor perfil de segurança, mas demora-se mais tempo no alcance da dose terapêutica.
      • Exemplos: sertralina, citalopram, paroxetina

Outras Perturbações de Ansiedade

A tabela seguinte resume as informações mais importantes sobre as perturbações de ansiedade.

Tabela: Comparação das perturbações de ansiedade
Condição Características mais importantes Duração Tratamento
Perturbação de pânico Surtos abruptos recorrentes e inesperados (em minutos) de medo ou desconforto intenso ≥ 1 mês
  • Episódio agudo: BDZs
  • Manutenção: SSRIs, TCC
Perturbação de ansiedade generalizada Múltiplas preocupações crónicas que incidem normalmente em assuntos, eventos ou atividades ≥ 6 meses Combinação de antidepressivos (SSRIs) e TCC
Fobia específica Medo inapropriado de um determinado objeto ou situação ≥ 6 meses
  • 1ª linha: TCC
  • A medicação não tem um papel importante no tratamento.
Fobia social (perturbaçao de ansiedade social) Ansiedade ou evitamento de situações sociais por medo de ser humilhado ≥ 6 meses
  • 1ª linha: SSRIs ou TCC
  • Subtipo “Apenas de desempenho”: β-bloqueantes ou BDZs
Agorafobia Medo de estar em situações ou lugares de onde é difícil sair ou fugir ≥ 6 meses 1ª linha: SSRIs ou TCC
Perturbação de ansiedade de separação Medo de separação envolvendo figuras importantes de apego ≥ 1 mês
  • 1ª linha: TCC
  • Fármacos podem ser usados se a TCC não for eficaz.
Perturbação de ansiedade relacionada com a doença A ansiedade surge da preocupação de ter ou desenvolver uma determinada doença. ≥ 6 meses
  • Agendamento de visitas regulares para acompanhamento.
  • Evitar fazer testes de diagnóstico desnecessários.
  • Evitar referenciar para outros colegas.
  • TCC e antidepressivos se estas medidas falharem
Perturbação de ansiedade induzida por substâncias ou drogas
  • Intoxicação com cocaína ou anfetaminas
  • Abstinência de álcool ou de benzodiazepinas
  • Fármacos como β2-agonistas(albuterol) ou levotiroxina
BDZs: benzodiazepinas
SSRIs: inibidores seletivos de recaptação de serotonina

Diagnóstico Diferencial

  • Perturbação de pânico: perturbação crónica marcada por ataques de pânicos recorrentes que ocorrem sem estímulo associado. A perturbação de pânico está associada à preocupação persistente acerca de ter novos ataques/das suas consequências e a certas alterações comportamentais. Se o ataque de pânico for desencadeado por um estímulo conhecido e identificado, o diagnóstico correto seria fobia específica.
  • Fobia social: também chamada perturbação de ansiedade social (SAD). Fobia social é o medo ou o evitamento de interações sociais por medo de se sentir constrangido, e que ocorre em > 1 situação social por > 6 meses. O tratamento inclui TCC, antidepressivos (SSRIs, inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs)) e β-bloqueantes para o tipo “apenas de desempenho”. As pessoas com fobia social têm medo de serem criticadas pelos outros.
  • Perturbação de ansiedade de separação: exagero patológico de ansiedade por separação, marco universal no desenvolvimento humano na primeira infância. Esta perturbação de ansiedade é marcada pela separação real ou antecipada do doente com figuras importantes de apego. Ao exame clínico, o doente com perturbação de ansiedade de separação encontra-se ansioso pelo distanciamento das figuras de apego, enquanto que na agorafobia o doente está concentrado nos sintomas de pânico desencadeados por estar num local público.

Referências

  1. Dave, P. (2017). Clinical management of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021. https://www.researchgate.net/publication/348489972_Clinical_Management_of_Anxiety_Disorders
  2. Grant, J. (2021). Overview of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021. https://www.researchgate.net/publication/348495093_Overview_of_Anxiety_Disorders
  3. Palkar, P. (2020). Neurobiology of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021, from https://www.researchgate.net/publication/341407589_Neurobiology_of_Anxiety_Disorders
  4. Roy-Byrne, P. (2018). Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/agoraphobia-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis
  5. Roy-Byrne, P. (2020). Pharmacotherapy for panic disorder with or without agoraphobia in adults. UpToDate. Retrieved June 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-panic-disorder-with-or-without-agoraphobia-in-adults
  6. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P. (2014). Anxiety disorders. Chapter 9 of Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 387–417.

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