Agorafobia

Descripción General

Definición

La agorafobia es el miedo o la ansiedad ante una situación en la que sería difícil escapar u obtener ayuda fácilmente en caso de que se desarrollen síntomas de pánico, lo que conduce a la evasión.

• La condición implica un miedo a la exposición real o potencial a los espacios públicos e intentos activos de evitar esta situación.
• Los pacientes con trastornos fóbicos pueden tener un buen insight y saber que su miedo es excesivo, o pueden tener un insight deficiente.

Epidemiología

• Prevalencia de la agorafobia: alrededor del 1,7%.
• Edad media de presentación: 20 años
• Más común en mujeres que en hombres
• Lo más habitual es que se produzca junto con el trastorno de pánico, pero puede ocurrir de forma independiente
• La presencia de un trastorno de pánico u otras fobias aumenta el riesgo de padecer agorafobia.

Fisiopatología

• Factores genéticos: los antecedentes familiares aumentan el riesgo de desarrollar cualquier trastorno de ansiedad, pero no la agorafobia específicamente.
• Factores neurobiológicos:
  • Estudios han demostrado una mayor activación en el estriado ventral y en la ínsula izquierda.
  • Más ansiedad al anticipar la situación temida que al experimentar la situación real
• Rasgos de personalidad:
  • Introversión: asociada a un mayor riesgo de agorafobia y evasión situacional
  • Sensibilidad a la ansiedad:
    • Miedo a las sensaciones o conductas de ansiedad debido a la creencia de que los síntomas de ansiedad son perjudiciales
    • ↑ Trastorno de pánico y agorafobia sin ataques de pánico
  • Personalidad dependiente: un marcador de riesgo de agorafobia
• Factores sociales o ambientales:
  • Miedos de la infancia
  • Acontecimientos traumáticos (especialmente si la experiencia previa indica que escapar o retirarse de la situación reduce la ansiedad)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

• Ansiedad y/o evasión de ≥ 2 situaciones que comúnmente incluyen estar en:
  • Multitudes
  • Estar solos en el exterior
  • Espacios abiertos (aparcamientos, TI4N puentes)
  • Lugares cerrados (centros comerciales, supermercados, cines)
  • Transporte público
• Los pacientes tienen miedo de no poder escapar o de que no haya ayuda disponible cuando tienen síntomas de pánico.
• El miedo a la situación es intenso y desproporcionado a la situación real.
• La evasión se realiza de forma activa o el paciente requiere un acompañante.
• Los síntomas perjudican significativamente la función diaria.
• La ansiedad es persistente, ocurriendo durante ≥ 6 meses.
• Estos síntomas no se deben al abuso de sustancias ni a un trastorno médico u otro trastorno mental.

Diagnóstico

• Clínico, basado en los síntomas reportados
• Algunas herramientas utilizadas:
  • Subescala de agorafobia del Cuestionario de Miedos
  • Entrevista Estructurada para los Trastornos de Ansiedad y Trastornos Relacionados, según el DSM-5 (ADIS-5)
    • Completo y consume mucho tiempo
    • No es ideal para la práctica general

Tratamiento

• La agorafobia está asociada al trastorno de pánico, y los estudios de tratamiento han incluido a menudo a pacientes con trastornos de agorafobia y de pánico.
• Tanto la farmacoterapia como la psicoterapia mostraron una eficacia similar.
  • La elección se basa en la disponibilidad y la preferencia del paciente.
  • Si la monoterapia no muestra ninguna mejora, el siguiente paso es añadir la otra terapia.
• Psicoterapia:
  • La terapia cognitivo conductual, que incluye la exposición gradual
  • La psicoeducación con el entrenamiento de respiración y relajación muscular también es eficaz.
  • La terapia conductual tiene como objetivo crear una desensibilización sistemática y cambiar las conductas desadaptativas.
• Medicamentos:
  • Benzodiacepinas:
    • Inicio de acción más rápido contra los síntomas de pánico
    • Mayor potencial de uso indebido
    • Ejemplos: alprazolam, lorazepam, clonazepam
  • Antidepresivos (Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)):
    • Tienen un perfil de seguridad superior pero tardan más en alcanzar la dosis terapéutica
    • Ejemplos: sertralina, citalopram, paroxetina

Otros Trastornos de Ansiedad

La siguiente tabla resume la información más importante sobre los trastornos de ansiedad.

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno de pánico: trastorno mental crónico caracterizado por ataques de pánico recurrentes y episódicos que se producen de forma brusca sin un desencadenante. El trastorno de pánico se asocia con la ansiedad o el miedo a sufrir otro ataque o sus complicaciones y con algunos cambios conductuales. Si el ataque de pánico se desencadena por un desencadenante conocido e identificado, el diagnóstico correcto sería el de fobia específica.
• Fobia social: también llamada trastorno de ansiedad social. La fobia social es el miedo o la evasión de las interacciones sociales debido a la preocupación por sentirse avergonzado, que se produce en > 1 situación social durante > 6 meses. El tratamiento incluye terapia cognitivo conductual, antidepresivos (ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN)) y β-bloqueadores para los subtipos de solo actuación. Las personas con fobia social tienen miedo a ser juzgadas negativamente por los demás.
• Trastorno de ansiedad por separación: exageración patológica de la ansiedad que es un hito universal del desarrollo humano en la primera infancia. Este trastorno de ansiedad está marcado por la separación real o anticipada de alguien a quien el paciente ha establecido un vínculo. El trastorno de ansiedad por separación se observa durante el examen clínico, ya que el paciente estará ansioso por separarse de sus seres queridos, mientras que en la agorafobia, el paciente se centra en los síntomas de pánico desencadenados por estar en público.