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Agorafobia

La agorafobia es el miedo o la ansiedad en una situación de la que sería difícil salir u obtener ayuda en caso de que se desarrollen síntomas de pánico. Las situaciones incluyen estar en espacios públicos o abiertos, colas, multitudes o transporte público. Si es severa, la afección provoca una importante discapacidad social y laboral en la que los pacientes evitan activamente la situación y, en ciertos casos, se niegan a salir solos de sus casas. El diagnóstico es clínico, basado en los síntomas que se presentan. La agorafobia se presenta con frecuencia con el trastorno de pánico. La mejor manera de tratarla es con terapia cognitivo conductual y medicamentos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)).

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La agorafobia es el miedo o la ansiedad ante una situación en la que sería difícil escapar u obtener ayuda fácilmente en caso de que se desarrollen síntomas de pánico, lo que conduce a la evasión.

  • La condición implica un miedo a la exposición real o potencial a los espacios públicos e intentos activos de evitar esta situación.
  • Los pacientes con trastornos fóbicos pueden tener un buen insight y saber que su miedo es excesivo, o pueden tener un insight deficiente.

Epidemiología

  • Prevalencia de la agorafobia: alrededor del 1,7%.
  • Edad media de presentación: 20 años
  • Más común en mujeres que en hombres
  • Lo más habitual es que se produzca junto con el trastorno de pánico, pero puede ocurrir de forma independiente
  • La presencia de un trastorno de pánico u otras fobias aumenta el riesgo de padecer agorafobia.

Fisiopatología

  • Factores genéticos: los antecedentes familiares aumentan el riesgo de desarrollar cualquier trastorno de ansiedad, pero no la agorafobia específicamente.
  • Factores neurobiológicos:
    • Estudios han demostrado una mayor activación en el estriado ventral y en la ínsula izquierda.
    • Más ansiedad al anticipar la situación temida que al experimentar la situación real
  • Rasgos de personalidad:
    • Introversión: asociada a un mayor riesgo de agorafobia y evasión situacional
    • Sensibilidad a la ansiedad:
      • Miedo a las sensaciones o conductas de ansiedad debido a la creencia de que los síntomas de ansiedad son perjudiciales
      • ↑ Trastorno de pánico y agorafobia sin ataques de pánico
    • Personalidad dependiente: un marcador de riesgo de agorafobia
  • Factores sociales o ambientales:
    • Miedos de la infancia
    • Acontecimientos traumáticos (especialmente si la experiencia previa indica que escapar o retirarse de la situación reduce la ansiedad)

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Presentación Clínica y Diagnóstico

Características clínicas

  • Ansiedad y/o evasión de ≥ 2 situaciones que comúnmente incluyen estar en:
    • Multitudes
    • Estar solos en el exterior
    • Espacios abiertos (aparcamientos, puentes)
    • Lugares cerrados (centros comerciales, tiendas de comestibles, cines)
    • Transporte público
  • Los pacientes tienen miedo de no poder escapar o de que no haya ayuda disponible cuando tienen síntomas de pánico.
  • El miedo a la situación es intenso y desproporcionado a la situación real.
  • La evasión se realiza de forma activa o el paciente requiere un acompañante.
  • Los síntomas perjudican significativamente la función diaria.
  • La ansiedad es persistente, ocurriendo durante ≥ 6 meses.
  • Estos síntomas no se deben al abuso de sustancias ni a un trastorno médico u otro trastorno mental.

Diagnóstico

  • Clínico, basado en los síntomas reportados
  • Algunas herramientas utilizadas:
    • Subescala de agorafobia del Cuestionario de Miedos
    • Entrevista Estructurada para los Trastornos de Ansiedad y Trastornos Relacionados, según el DSM-5 (ADIS-5)
      • Completo y consume mucho tiempo
      • No es ideal para la práctica general

Tratamiento

  • La agorafobia está asociada al trastorno de pánico, y los estudios de tratamiento han incluido a menudo a pacientes con trastornos de agorafobia y de pánico.
  • Tanto la farmacoterapia como la psicoterapia mostraron una eficacia similar.
    • La elección se basa en la disponibilidad y la preferencia del paciente.
    • Si la monoterapia no muestra ninguna mejora, el siguiente paso es añadir la otra terapia.
  • Psicoterapia:
    • La terapia cognitivo conductual, que incluye la exposición gradual
    • La psicoeducación con el entrenamiento de respiración y relajación muscular también es eficaz.
    • La terapia conductual tiene como objetivo crear una desensibilización sistemática y cambiar las conductas desadaptativas.
  • Medicamentos:
    • Benzodiacepinas:
      • Inicio de acción más rápido contra los síntomas de pánico
      • Mayor potencial de uso indebido
      • Ejemplos: alprazolam, lorazepam, clonazepam
    • Antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)):
      • Tienen un perfil de seguridad más alto pero tardan más en alcanzar la dosis terapéutica
      • Ejemplos: sertralina, citalopram, paroxetina

Otros Trastornos de Ansiedad

La siguiente tabla resume la información más importante sobre los trastornos de ansiedad.

Tabla: Comparación de los trastornos de ansiedad
Trastorno Características más importantes Duración Tratamiento
Trastorno de pánico Ataques abruptos recurrentes e inesperados (en cuestión de minutos) de miedo o malestar intensos ≥ 1 mes
  • Ataque agudo: BDZs
  • Mantenimiento: ISRS, terapia cognitivo conductual
Trastorno de ansiedad generalizada Preocupaciones múltiples y crónicas, generalmente sobre temas, eventos y actividades ≥ 6 meses Combinación de antidepresivos (ISRS) y terapia cognitivo conductual
Fobia específica Miedo irracional a un objeto o situaciones determinadas ≥ 6 meses
  • 1era línea: terapia cognitivo conductual
  • La medicación tiene un papel insignificante.
Fobia social (trastorno de ansiedad social) Miedo o evasión de las interacciones sociales debido a la preocupación de sentirse avergonzado ≥ 6 meses
  • 1era línea: ISRS o terapia cognitivo conductual
  • Subtipo solo de actuación: β-bloqueadores o BDZs
Agorafobia Miedo a estar en situaciones o lugares de los que es difícil salir o escapar ≥ 6 meses 1era línea: ISRS o terapia cognitivo conductual
Trastorno de ansiedad por separación Miedo a separarse de las figuras de apego ≥ 1 mes
  • 1era línea: terapia cognitivo conductual
  • Se pueden utilizar medicamentos si falla la terapia cognitivo conductual.
Trastorno de ansiedad por enfermedad La ansiedad surge de la preocupación por tener o adquirir una determinada enfermedad. ≥ 6 meses
  • Programar visitas periódicas de seguimiento.
  • Evite realizar pruebas diagnósticas innecesarias.
  • Evite las referencias.
  • Terapia cognitivo conductual y antidepresivos si estas medidas fallan
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o drogas
  • Intoxicación con cocaína o anfetamina
  • Abstinencia de alcohol o benzodiacepinas
  • Medicamentos como β2-agonistas (albuterol) o levotiroxina
BDZs: benzodiacepinas
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Diagnóstico Diferencial

  • Trastorno de pánico: trastorno mental crónico caracterizado por ataques de pánico recurrentes y episódicos que se producen de forma brusca sin un desencadenante. El trastorno de pánico se asocia con la ansiedad o el miedo a sufrir otro ataque o sus complicaciones y con algunos cambios conductuales. Si el ataque de pánico se desencadena por un desencadenante conocido e identificado, el diagnóstico correcto sería el de fobia específica.
  • Fobia social: también llamada trastorno de ansiedad social. La fobia social es el miedo o la evasión de las interacciones sociales debido a la preocupación por sentirse avergonzado, que se produce en > 1 situación social durante > 6 meses. El tratamiento incluye terapia cognitivo conductual, antidepresivos (ISRS, inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN)) y β-bloqueadores para los subtipos de solo actuación. Las personas con fobia social tienen miedo a ser juzgadas negativamente por los demás.
  • Trastorno de ansiedad por separación: exageración patológica de la ansiedad que es un hito universal del desarrollo humano en la primera infancia. Este trastorno de ansiedad está marcado por la separación real o anticipada de alguien a quien el paciente ha establecido un vínculo. El trastorno de ansiedad por separación se observa durante el examen clínico, ya que el paciente estará ansioso por separarse de sus seres queridos, mientras que en la agorafobia, el paciente se centra en los síntomas de pánico desencadenados por estar en público.

Referencias

  1. Dave, P. (2017). Clinical management of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021. https://www.researchgate.net/publication/348489972_Clinical_Management_of_Anxiety_Disorders
  2. Grant, J. (2021). Overview of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021. https://www.researchgate.net/publication/348495093_Overview_of_Anxiety_Disorders
  3. Palkar, P. (2020). Neurobiology of anxiety disorders. Retrieved June 22, 2021, from https://www.researchgate.net/publication/341407589_Neurobiology_of_Anxiety_Disorders
  4. Roy-Byrne, P. (2018). Agoraphobia in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/agoraphobia-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-and-diagnosis
  5. Roy-Byrne, P. (2020). Pharmacotherapy for panic disorder with or without agoraphobia in adults. UpToDate. Retrieved June 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-panic-disorder-with-or-without-agoraphobia-in-adults
  6. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P. (2014). Anxiety disorders. Chapter 9 of Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 387–417.

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