Abcesso Parafaríngeo

O abcesso parafaríngeo é uma infeção cervical profunda que atinge o espaço parafaríngeo. Geralmente, a infeção surge dos seios perinasais, boca ou faringe. Os pacientes apresentam picos febris, disfagia, odinofagia, trismo e dor cervical. Pode ocorrer compromisso da via aérea. O diagnóstico é realizado por tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). A abordagem inclui estabilização da via aérea, início de antibioterapia e, possivelmente, drenagem cirúrgica.

Última atualização: 2 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O abcesso parafaríngeo é uma infeção cervical profunda que envolve o espaço parafaríngeo.

Epidemiologia

  • Incidência: 2,6 em 100.000 indivíduos no Taiwan (incidência desconhecida nos Estados Unidos)
  • Sexo masculino > sexo feminino
  • Mais comum em crianças
  • Localização da infeção: compartimento anterior > compartimento posterior

Fatores de risco

  • Infeções dentárias
  • Infeções amigdalinas
  • Mastoidite
  • Parotidite
  • Lesão traumática da cavidade oral e faringe
  • Imunossupressão
  • Instrumentação (por exemplo, esofagoscopia, procedimentos dentários)
  • Aspiração de corpo estranho
  • Necrose de gânglios linfáticos cervicais malignos
  • Diabetes mellitus
  • Hipertensão arterial

Etiologia

  • Surge mais frequentemente de um foco sético com origem:
    • Dentes inferiores
    • Amígdalas
    • Glândula parótida
    • Gânglios linfáticos cervicais profundos
    • Ouvido médio
    • Seios perinasais
  • A infeção parafaríngea é polimicrobiana:
    • Microrganismos aeróbios comuns incluem:
      • Streptococcus pyogenes
      • Staphylococcus aureus
      • Haemophilus influenzae
      • Streptococci viridans
    • Microrganismos anaeróbios comuns incluem:
      • Fusobacterium
      • Prevotella
      • Peptostreptococcus
      • Bacteroides spp.

Fisiopatologia

As camadas da fáscia cervical profunda representam as potenciais vias de disseminação de infeções.

  • Espaço parafaríngeo:
    • Espaço faríngeo lateral ou faringomaxilar
    • Estende-se da base do crânio superiormente até ao osso hióide inferiormente
    • Contíguo com outros espaços que podem ser a fonte da infeção
    • Compartimentos:
      • Anterior (pré-estiloide ou muscular): gordura, gânglios cervicais, músculos e tecido conetivo
      • Posterior: Nervos cranianos IX-XII, tronco simpático cervical e bainha cervical (parte da fáscia cervical profunda)
    • A infeção do compartimento posterior resultará em sintomas neurológicos.
  • As infeções do espaço profundo podem disseminar-se por várias vias:
    • Extensão direta ao longo dos planos fasciais
    • Extensão linfática da orofaringe
    • Trauma penetrante
    • Extensão vascular
    • Linfadenite supurativa com potencial formação de abcesso

Apresentação Clínica e Diagnóstico

História clínica

  • Os pacientes geralmente apresentam:
    • Disfagia
    • Odinofagia
    • Dor no pescoço
    • Trismo: inflamação dos músculos pterigoideus
    • Torcicolo: inflamação dos músculos paravertebrais
    • Edema do pescoço
    • Massa flutuante (nem sempre palpável)
    • Linfadenopatia cervical
    • Rouquidão ou paralisia das cordas vocais: envolvimento do nervo vago
    • Febre
  • Os sinais de possível obstrução das vias aéreas incluem:
    • Estridor
    • Sialorreia
  • Focar nos detalhes da história clínica que aumentam o risco:
    • Doença dentária
    • Doença amigdalina
    • Imunossupressão
    • Procedimentos na área afetada
    • Diabetes mellitus
  • Sintomas neurológicos

Exame objetivo

  • Palpação do pescoço para avaliar:
    • Assimetria
    • Flutuação
    • Edema
  • Otoscopia: achados consistentes com infeção do ouvido médio
  • Exame da cavidade oral: deslocamento medial da amígdala e parede lateral da faringe
  • Palpação dos gânglios linfáticos faciais e cervicais
  • Pode apresentar-se com síndrome de Horner, causada por dano aos nervos simpáticos ipsilaterais do pescoço, com:
    • Ptose
    • Miose
    • Anidrose

Exames complementares de diagnóstico

  • Análises laboratoriais:
    • O hemograma com contagem diferencial revela frequentemente leucocitose
    • Bioquímica
    • Hemoculturas
  • Cultura e coloração gram do líquido aspirado do abcesso
  • Imagiologia:
    • TC:
      • Exame de escolha
      • É visível uma coleção de fluido com ou sem realce periférico.
    • A ressonância magnética é utilizada para identificar complicações vasculares.

Tratamento e Complicações

O tratamento inicial tem como principal objetivo a estabilização da via aérea. As infeções são polimicrobianas e compreendem a flora da mucosa de origem adjacente. Deve ser iniciada imediatamente antibioterapia empírica EV.

Tratamento

  • Se infeção com origem dentária → remoção precoce da fonte
  • Tratamento médico: para pacientes imunocompetentes
    • Fármacos iniciais para origem oral ou dentária presumida:
      • Ampicilina–sulbactam OU
      • Clindamicina mais levofloxacina OU
      • Ceftriaxone mais metronidazol
    • Para origem otogénica presumida (ouvido ou mastóide):
      • Cefepima mais metronidazol OU
      • Piperacilina – tazobactam OU
      • Imipenem ou meropenem
    • Para origem em seios perinasais presumida:
      • Vancomicina mais ampicilina-sulbactam OU
      • Vancomicina mais ceftriaxone mais metronidazol OU
      • Clindamicina mais levofloxacina
    • A cobertura de MRSA deve ser iniciada em pacientes imunocomprometidos ou com infeção associada a cuidados de saúde:
      • Vancomicina ou linezolida
      • Com cefepima e metronidazol, piperacilina-tazobactam ou imipenem
    • Quando os resultados da cultura estiverem disponíveis, o regime de antibioterapia pode ser reduzido.
  • Indicações para drenagem cirúrgica:
    • Ausência de melhoria dos sintomas com antibioterapia em 48 horas
    • Localização do abcesso

Complicações

  • Síndrome de Lemierre: tromboflebite sética da veia jugular interna
  • Mediastinite aguda
  • Pneumonia de aspiração
  • Obstrução das vias aéreas
  • Dano no conteúdo da bainha carotídea
Abscesso parafaríngeo direito de tomografia computadorizada

As imagens de TC revelam abcesso parafaríngeo direito e trombose da veia jugular interna direita (seta em todos os 3 painéis).

Imagem: “CECT showing right IJV thrombosis with right parapharyngeal abscess and delta sign at the transverse sinus” por Case Reports in Otolaryngology. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico Diferencial

  • Meningite: inflamação das membranas protetoras do cérebro e meninges. Os pacientes apresentam a tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do estado de consciência. O diagnóstico de meningite é realizado com um exame neurológico e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento inclui a administração atempada de antibióticos de amplo espetro. O atraso no tratamento pode resultar em aumento da mortalidade.
  • Faringite: inflamação da faringe geralmente causada por infeção vírica do trato respiratório superior. Os sintomas incluem dor de garganta, febre, tosse, rinorreia, odinofagia. A tosse e coriza estão ausentes na faringite estreptocócica beta-hemolítica do grupo A. O diagnóstico é realizado com base nos achados clínicos e nos resultados da zaragatoa orofaríngea. O tratamento da faringite vírica é de suporte. A faringite bacteriana requer antibioterapia.
  • Traqueíte bacteriana: inflamação da traqueia subglótica. A traqueíte bacteriana é uma infeção potencialmente fatal e, muitas vezes, é precedida por uma infeção vírica do trato respiratório superior. Os pacientes apresentam febre, estridor, tosse produtiva e sialorreia. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui avaliação da via aérea e tratamento com antibióticos de amplo espetro.

Referências

  1. Sudhanthar, S., et al. (2019). Parapharyngeal abscess: a difficult diagnosis in younger children. Clinical Case reports 7:1218–1221. https://doi.org/10.1002/ccr3.2209
  2. Murray, A.D., et al. (2020). Deep neck infections. Medscape. Retrieved June 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/837048-overview#a8
  3. Al Duwaiki, S.M., et al. (2018). Lemierre’s syndrome. Oman Medical Journal 33:523–526. https://doi.org/10.5001/omj.2018.95
  4. Chow, A.W. (2020). Deep neck space infections in adults. UpToDate. Retrieved June 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/deep-neck-space-infections-in-adults
  5. Yang, T.-H., et al. (2021). A nationwide population-based study on the incidence of parapharyngeal and retropharyngeal abscess—A 10-year study. International Journal of Environmental Research and Public Health 18:1049. https://www.mdpi.com/1660-4601/18/3/1049

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