Absceso Parafaríngeo

Descripción General

Definición

El absceso parafaríngeo es una infección profunda del cuello que afecta al espacio parafaríngeo.

Epidemiología

• Incidencia: 2,6 por cada 100 000 en Taiwán (desconocida en Estados Unidos)
• Hombres > mujeres
• Más común en los niños
• Localización de la infección: compartimento anterior > compartimento posterior

Factores de riesgo

• Infecciones dentales
• Infecciones amigdalinas
• Mastoiditis
• Parotiditis
• Lesión traumática de la cavidad oral y la faringe
• Inmunosupresión
• Instrumentación (e.g., esofagoscopia, procedimientos dentales)
• Aspiración de cuerpo extraño
• Necrosis de ganglios linfáticos cervicales malignos
• Diabetes mellitus
• Hipertensión

Etiología

• Lo más común es que surja de un foco séptico de:
  • Dientes inferiores
  • Amígdalas
  • Glándula parótida
  • Ganglios linfáticos cervicales profundos
  • Oído medio
  • Senos paranasales
• La infección parafaríngea es polimicrobiana:
  • Los organismos aerobios más comunes son:
    • Streptococcus pyogenes
    • Staphylococcus aureus
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus viridans
  • Los organismos anaerobios más comunes son:
    • Fusobacterium
    • Prevotella
    • Peptostreptococcus
    • Bacteroides spp.

Fisiopatología

Las capas de la fascia cervical profunda representan las posibles vías de propagación de estas infecciones.

• Espacio parafaríngeo:
  • Espacio faríngeo lateral o faringomaxilar
  • Su límite superior es la base del cráneo y se extiende inferiormente hasta el hueso hioides
  • Se encuentra contiguo a otros múltiples espacios que pueden ser fuente de infección
  • Compartimentos:
    • Anterior (prestiloide o muscular): grasa, ganglios linfáticos, músculo, tejido conectivo
    • Posterior: nervios craneales IX-XII, tronco simpático cervical, vaina carotídea (parte de la fascia cervical profunda)
  • La infección en el compartimento posterior dará lugar a síntomas neurológicos.
• Las infecciones del espacio profundo pueden propagarse por múltiples vías:
  • Extensión directa a lo largo de los planos fasciales
  • Extensión linfática desde la orofaringe
  • Traumatismo penetrante
  • Extensión vascular
  • Linfadenitis supurativa con posible formación de abscesos

Presentación Clínica y Diagnóstico

Antecedentes

• Los pacientes suelen presentar:
  • Disfagia
  • Odinofagia
  • Dolor de cuello
  • Trismo: inflamación de los músculos pterigoideos
  • Tortícolis: inflamación de los músculos paraespinales
  • Edema del cuello
  • Masa fluctuante (no siempre palpable)
  • Linfadenopatía cervical
  • Disfonía o parálisis de las cuerdas vocales: afectación del nervio vago
  • Fiebre
• Los signos de una posible obstrucción de la vía aérea son:
  • Estridor
  • Sialorrea
• Debemos enfocarnos en los detalles de los antecedentes clínicos que aumentan el riesgo:
  • Enfermedades dentales
  • Enfermedades amigdalinas
  • Inmunosupresión
  • Procedimientos en el área afectada
  • Diabetes mellitus
• Síntomas neurológicos

Examen físico

• Palpación del cuello para evaluar:
  • Asimetría
  • Fluctuación
  • Plenitud
• Otoscopia: hallazgos consistentes con una infección de oído medio
• Examinación de la cavidad oral: desplazamiento medial de la amígdala y de la pared faríngea lateral
• Palpación de los ganglios linfáticos faciales y del cuello
• Puede tener el síndrome de Horner, causado por el daño a los nervios simpáticos en el lado ipsilateral del cuello, que se presenta con:
  • Ptosis
  • Miosis
  • Anhidrosis

Pruebas diagnósticas

• Estudios de laboratorio:
  • El hemograma con diferencial suele mostrar leucocitosis.
  • Química sanguínea
  • Hemocultivos
• Cultivo y tinción de Gram del líquido aspirado del absceso
• Imagenología:
  • TC:
    • Estudio de elección
    • Es visible una colección de líquido con o sin realce del borde periférico.
  • La RM se utiliza para identificar complicaciones vasculares.

Tratamiento y Complicaciones

El tratamiento inicial se centra en la estabilización de la vía aérea. Las infecciones son polimicrobianas y comprenden la flora habitual de la mucosa de origen adyacente. Debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica intravenosa empírica.

Tratamiento

• Si la infección proviene de una fuente dental → se indica la eliminación temprana de la fuente
• Terapia médica: regímenes para pacientes inmunocompetentes
  • Medicamentos iniciales para el presunto origen oral o dental:
    • Ampicilina–sulbactam, Ó
    • Clindamicina más levofloxacina, Ó
    • Ceftriaxona más metronidazol
  • Por presunto origen otogénico (oído o mastoides):
    • Cefepime más metronidazol, Ó
    • Piperacilina–tazobactam, Ó
    • Imipenem o meropenem
  • Por presunto origen sinusal:
    • Vancomicina más ampicilina–sulbactam, Ó
    • Vancomicina más ceftriaxona más metronidazol, Ó
    • Clindamicina más levofloxacina
  • La cobertura contra el (MRSA, por sus siglas en inglés) debe iniciarse en pacientes inmunocomprometidos o con una infección asociada a una instalación de salud:
    • Vancomicina o linezolid
    • Más cefepime y metronidazol, piperacilina–tazobactam o imipenem
  • El régimen de antibióticos puede reducirse cuando se disponga de los resultados del cultivo.
• Indicaciones de drenaje quirúrgico:
  • No hay mejoría de los síntomas con 48 horas de terapia antibiótica
  • Loculación de abscesos

Complicaciones

• Síndrome de Lemierre: tromboflebitis séptica de la vena yugular interna
• Mediastinitis aguda
• Neumonía por aspiración
• Obstrucción de la vía aérea
• Daño del contenido de la vaina carotídea

Diagnóstico Diferencial

• Meningitis: inflamación de las membranas protectoras del cerebro y las meninges. Los pacientes presentan la tríada clásica de fiebre, rigidez nucal y alteración del estado mental. El diagnóstico de la meningitis se realiza con un examen neurológico y un análisis del LCR. El tratamiento incluye la administración oportuna de antibióticos de amplio espectro. El retraso en el tratamiento puede provocar un aumento de la mortalidad.
• Faringitis: inflamación de la faringe causada a menudo por una infección viral de las vías respiratorias superiores. Los síntomas incluyen odinofagia, fiebre, tos, rinorrea y disfagia. La tos y la coriza están ausentes en la faringitis estreptocócica beta-hemolítica del grupo A. El diagnóstico se realiza sobre la base de los hallazgos clínicos y los resultados de un hisopado faríngeo. El tratamiento de la faringitis viral es de soporte. La faringitis bacteriana requiere un tratamiento antibiótico.
• Traqueítis bacteriana: inflamación de la tráquea subglótica. La traqueítis bacteriana es una infección potencialmente mortal y suele ir precedida de una infección vírica de la vía aérea alta. Los pacientes se presentan con fiebre, estridor, tos productiva y sialorrea. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la evaluación de la vía aérea y antibióticos de amplio espectro.