A Criança Febril

Descrição Geral

Definição de febre

• ≤ 56 dias de idade, qualquer temperatura ≥ 38°C
• > 56 dias de idade, qualquer temperatura ≥ 38,5°C
• Crianças com imunossupressão subjacente:
  • Uma medição ≥ 38,5°C
  • Três medições ≥ 38,0°C num período de 24 horas, com 1 hora de intervalo

Etiologia

• Infeciosa:
  • Vírica
  • Bacteriana
• Não infeciosa:
  • Neoplasias malignas
  • Doença reumática
  • Reações a fármacos

Abordagem sistemática na determinação da causa de febre

• História clínica e exame físico completo, à procura de focos infeciosos
• Abordagem: análises laboratoriais e imagem diagnóstica, conforme os sinais e sintomas apresentados

Admissão em internamento

• Sinais de instabilidade clínica:
  • Diminuição do nível de consciência
  • Sinais de hipovolemia/choque
  • Sinais de dificuldade respiratória
• Lactentes de alto risco:
  • Imunossupressão
  • Doença crónica
• Lactente com necessidade de cuidados ao nível de internamento:
  • Necessidade de repetição de vários exames físicos pela instabilidade da condição subjacente
  • A escolha do tratamento empírico requer medicação ou hidratação EV.
  • Necessidade de oxigénio suplementar

Pequenos Lactentes

Descrição Geral

• 29 – 60 dias de idade
• Prevalência de infeção bacteriana grave (IBG): 6%–10% (frequentemente por infeções do trato urinário (ITUs))

Diagnóstico e abordagem

• Estudo analítico:
  • Análise da urina
  • Urocultura
  • Hemograma
  • Hemocultura
  • +/– Proteína C reativa (PCR)
  • +/– Procalcitonina
  • Deve ser realizada punção lombar (PL) se:
    • Recém-nascido prematuro (< 37 semanas de gestação)
    • Internamento prolongado em Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN)
    • História de patologias médicas crónicas
    • Antibioterapia nas 72 horas prévias
    • Aparência doente ou inconsolável
    • Infeções visíveis à inspeção
    • Leucócitos < 5000 ou > 15.000
    • Relação bandas-neutrófilos (bandas/bandas + neutrófilos) > 0,2
    • Radiografia de tórax com infiltrado, se realizada
  • Teste da reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para vírus herpes simples (VHS) indicado em todas as crianças com:
    • Pleocitose ou hemácias no líquido cefalorraquidiano (LCR)
    • Aparência doente
    • Alteração do estado neurológico, incluindo convulsão
    • Erupção cutânea vesicular, com bolhas
    • Evidência laboratorial de hepatite
    • História de infeção materna primária por VHS durante o parto
• Se a criança apresentar bom aspeto e ausência de alterações no estudo analítico, poderá ter alta com avaliação em 12 a 24 horas.
• Alteração no estudo analítico:
  • Internar
  • PL, se cumprir critérios
  • Administração de antibioterapia empírica:
    • Ampicilina e gentamicina
  • Se a análise de urina for positiva e o LCR não apresentar alterações, a criança pode ter alta com antibioterapia oral.

Crianças dos 3 Meses aos 3 Anos de Idade

Nota: Esta abordagem é adequada para crianças que não são imunocomprometidas. Existem normas específicas para a abordagem da febre pediátrica em crianças com:

• Processos oncológicos
• Drepanocitose
• Dispositivos médicos permanentes (e.g., cateteres centrais, shunts ventrículo-peritoneais, cateteres urinários)

As infeções víricas são a causa mais comum de febre nesta faixa etária.

O grau e o foco dos exames empíricos nesta faixa etária dependem do(a):

• História da doença atual
• Exame objetivo
• Aparência clínica da criança

Crianças com bom aspeto e exames normais podem ter alta sem análises laboratoriais ou antibióticos empíricos. Os exames de rotina não são necessários numa criança previamente saudável e imunizada.

• O hemograma e a hemocultura não estão recomendados por rotina.
• Para a bronquiolite e febre, não estão indicadas análises de urina nem hemocultura.

A análise de secreções nasais numa etiologia vírica, como o vírus sincicial respiratório (VSR) ou influenza A ou B, pode ser útil numa criança com sintomas respiratórios.

Para crianças com aparência doente, deve ser realizado um rastreio completo de sépsis e internamento.

Microrganismos Infeciosos do Recém-Nascido

Streptococcus do Grupo B (SGB)

• Diplococo gram-positivo
• Coloniza frequentemente os tratos gastrointestinal (GI) e geniturinário: via de transmissão da mãe colonizada para o recém-nascido
• A infeção neonatal pode ser classificada pela idade de início:
  • Início precoce: normalmente do nascimento até às 24 horas de vida, mas pode ocorrer até ao 6.º dia de vida
  • Início tardio: 7 – 89 dias de vida
  • Início muito tardio: > 3 meses
• Apresentação clínica:
  • Início precoce:
    • Sépsis (80% dos casos): febre ou hipotermia, hipotonia, aumento da agitação
    • Pneumonia (10% dos casos): febre ou hipotermia, dispneia, dificuldade respiratória, sons respiratórios irregulares, dessaturações persistentes
    • Meningite (10% dos casos): febre ou hipotermia, tónus aumentado ou diminuído, aumento da agitação, recusa alimentar
  • Início tardio:
    • Bacteremia (60% dos casos): febre, irritabilidade, letargia, taquipneia e apneia
    • Meningite (30% dos casos): instabilidade térmica, irritabilidade, letargia, recusa alimentar ou vómitos, abaulamento da fontanela, rigidez da nuca, achados neurológicos focais e convulsões
    • Infeção óssea e articular (5% dos casos): a febre pode estar ausente; pode ser incapaz de suportar peso; pode ser completamente ativo ou apresentar amplitude de movimento passiva completa da articulação afetada
    • Infeção de tecidos moles (5% dos casos): febre, dor, eritema, secreção purulenta
  • Início muito tardio:
    • Bacteremia sem foco: febre, mal-estar, diminuição do tónus
    • Podem estar presentes outras infeções focais, mas estas são raras
• Diagnóstico:
  • Com base no aspeto clínico e na presença de fatores de risco
  • Análises laboratoriais:
    • Hemograma
    • Hemocultura
    • Punção lombar, se existirem sinais de sépsis ou meningite ou se criança < 28 dias de idade
    • Radiografia de tórax, se existirem sintomas respiratórios
    • Urocultura
• Tratamento: antibioterapia
  • Tratamento empírico em todos os lactentes com suspeita de sépsis, geralmente com ampicilina e gentamicina inicialmente (+ cefotaxima se existir suspeita de meningite); mais tarde, dirigir antibioterapia de acordo com a sensibilidade bacteriana
  • Tratamento de suporte
  • Suporte respiratório, se necessário

Infeções TORCH

TORCH é um acrónimo para os microrganismos causadores de um grupo de infeções congénitas particularmente graves:

• Toxoplasmosis (Toxoplasmose)
• Others (Outros)
• Rubella virus (Vírus da rubéola)
• Cytomegalovirus (Citomegalovírus)
• Herpes simplex virus (Vírus herpes simples)

Toxoplasmose

• Causada pelo protozoário Toxoplasma gondii:
  • Parasita ubíquo que infeta animais e humanos
  • Encontrado em gatos e transmitido através do contacto com fezes ou arranhadela de gato
  • Em indivíduos imunocompetentes, a infeção é assintomática.
• Transmissão por via transplacentária da mãe infetada para o feto em desenvolvimento
• Apresentação clínica:
  • Coriorretinite
  • Hidrocefalia
  • Calcificações intracranianas
  • Achados anormais no LCR
  • Icterícia
  • Trombocitopenia
  • Anemia
  • Febre
  • Microcefalia
• Diagnóstico:
  • Quem testar:
    • Filhos de mães com evidência de infeção primária por T. gondii durante a gravidez
    • Filhos de mães imunocomprometidas que também apresentam evidência serológica de infeção por T. gondii
    • Lactentes com apresentação clínica compatível com infeção por T. gondii
    • Lactentes com exame de rastreio positivo para IgM Toxoplasma
  • Exames complementares de diagnóstico:
    • Punção lombar: geralmente o LCR apresenta proteínas elevadas; este pode ser enviado para teste de PCR.
    • A neuroimagem (pré-natal e pós-natal) pode revelar calcificações intracranianas, ventriculomegalia ou hidrocefalia.
    • Serologias para IgG Toxoplasma, IgM e IgA específicas para Toxoplasma
• Tratamento:
  • Quem tratar:
    • Lactentes com diagnóstico pré-natal
    • Lactentes sintomáticos
  • Farmacoterapia com antiparasitários:
    • Pirimetamina
    • Sulfadiazina
    • Ácido fólico

Outros (sífilis, varicela-zoster, parvovírus B19)

A sífilis é causada pela bactéria Treponema pallidum.

• Transmitida por contacto com mãe infetada durante a gravidez ou o parto
• Apresentação clínica:
  • Secreção nasal hemorrágica (chamado “snuffles”)
  • Hepatoesplenomegalia/icterícia/↑ enzimas hepáticas
  • Anemia hemolítica/trombocitopenia
  • Erupção nas palmas das mãos e plantas dos pés
  • Cegueira por coriorretinite
• Diagnóstico:
  • Teste primário: reagina plasmática rápida (RPR) e VDRL
  • Teste confirmatório: teste de imobilização de T. pallidum (TPI, pela sigla em inglês), teste de anticorpos treponémicos fluorescentes com absorção (FTA-ABS, pela sigla em inglês) e teste de aglutinação de partículas de T. pallidum (TPPA, pela sigla em inglês)
• Tratamento: penicilina G

A varicela é causada pelo vírus varicela-zoster.

• Apresentação clínica:
  • Cicatrizes cutâneas
  • Atrofia das extremidades
  • Bexiga neurogénica/hidronefrose
  • Manifestações do SNC: microcefalia/atrofia cortical/convulsões/atraso mental
  • Doença ocular: microftalmia/catarata/coriorretinite
• Diagnóstico:
  • O diagnóstico clínico é realizado através do aspeto das lesões cutâneas
  • Teste direction fluorescent antibody (DFA, pela sigla em inglês) ou PCR do fluido das bolhas ou do LCR
  • Serologias para imunoglobulinas
• Tratamento: aciclovir

A infeção por parvovírus B19 durante o 2.º trimestre pode estar associada a hidrópsia fetal ou perda fetal.

• Apresentação clínica:
  • Hidrópsia fetal
  • Anemia
  • A maioria das infeções intrauterinas não resulta em defeitos do desenvolvimento fetal.
• Diagnóstico: testes serológicos para IgG e IgM contra parvovírus B19
• Tratamento: cuidados de suporte

Rubéola

• Causada pelo vírus da rubéola
• Transmitido por via transplacentária
• Apresentação clínica:
  • Geralmente assintomática ao nascimento.
  • A síndrome da rubéola congénita está associada a 4 anomalias comuns:
    • Surdez (60%–70% dos fetos)
    • Anomalias do SNC (10%–25%)
    • Defeitos oculares, como cataratas (10%–30%)
    • Malformações cardíacas (10%–20%)
  • Restrição de crescimento
  • Hepatoesplenomegalia
  • A hematopoiese extramedular resulta numa aparência de “muffin de mirtilo” em muitos lactentes infetados.
• Diagnóstico:
  • PCR para o ARN da rubéola (esfregaço da orofaringe, LCR)
  • Serologias (anticorpos IgM/IgG)
  • Cultura vírica (nasofaringe, sangue)
• Tratamento: aciclovir em infeções maternas por varicela

Citomegalovírus (CMV)

• Ocorre precocemente durante o período neonatal ou mais tardiamente durante a infância
• A apresentação inicial geralmente inclui:
  • Restrição de crescimento intrauterino
  • Microcefalia
  • Letargia
  • Neuropatia ótica
  • Calcificações intracranianas
  • Atraso motor
  • Hepatoesplenomegalia
• A taxa de mortalidade é alta e pode chegar aos 12% nos primeiros 6 meses de vida.
• O atraso mental e a perda auditiva podem ocorrer durante a infância e geralmente são progressivos.
• Tratamento com ganciclovir

Vírus herpes simples (VHS)

• Passagem direta da mãe para o bebé
• Apresentação clínica:
  • Ocorre entre o 7º e o 28º dias de vida
  • Irritável
  • Erupção vesicular
  • Convulsão
  • Hipotermia
• Abordagem e diagnóstico:
  • PCR do VHS de análise sanguínea
  • Cultura de VHS: olhos, nariz, boca, reto
  • PCR do VHS do LCR
  • Perfil hepático
• Abordagem:
  • Obter hemoculturas.
  • Doença pele-olho-boca: aciclovir
  • Meningite ou VHS disseminado: aciclovir