El Bebé Febril

Descripción General

Definición de fiebre

• ≤ 56 días de edad, cualquier temperatura ≥ 38°C (100,4°F)
• > 56 días de edad, cualquier temperatura ≥ 38,5°C (101,3°F)
• Bebés con un estado inmunodeprimido subyacente:
  • ≥ 38,5°C una vez
  • ≥ 38,0°C 3 veces en un periodo de 24 horas, con 1 hora de diferencia

Etiología

• Infecciosa:
  • Viral
  • Bacteriana
• No infecciosa:
  • Malignidad
  • Enfermedad reumática
  • Reacción a medicamentos

Enfoque sistemático para determinar la causa de la fiebre

• Antecedentes clínicos y examen físico completo, buscando focos infecciosos
• Examen de laboratorio: pruebas de laboratorio y diagnóstico por imagen, según los signos y síntomas que se presenten.

Cuándo admitir la atención hospitalaria

• Signos de inestabilidad clínica:
  • Disminución del nivel de consciencia
  • Signos de shock hipovolémico
  • Signos de dificultad respiratoria
• Bebés de alto riesgo:
  • Inmunosuprimido
  • Bebés con una enfermedad crónica
• Bebé que requiere atención hospitalaria:
  • Múltiples exámenes físicos repetidos debido a la inestabilidad de la condición
  • La elección del tratamiento empírico requiere medicación intravenosa o hidratación.
  • Necesidad de oxígeno suplementario

Lactante Menor

Descripción general

• 29 a 60 días de edad
• Prevalencia de infecciones bacterianas graves (IBG): 6%–10% (con mayor frecuencia infecciones del tracto urinario (ITU))

Diagnóstico y manejo

• Laboratorios:
  • Análisis de orina
  • Cultivo de orina
  • Biometría hemática
  • Cultivo de sangre
  • +/– proteína C reactiva (PCR)
  • +/– Procalcitonina
  • PL (punción lumbar) debe realizarse si:
    • Es nacido prematuro (< 37 semanas de gestación)
    • Estadía prolongada en la UCIN
    • Antecedentes de problemas médicos crónicos
    • Ha recibido antibióticos en las últimas 72 horas.
    • Parece enfermo, deprimido o inconsolable.
    • Infecciones visibles en la inspección
    • Leucocitos < 5.000 o > 15.000
    • Relación banda-neutrófilos (bandas/bandas + neutrófilos) > 0,2
    • La radiografía de tórax (si se obtiene) muestra infiltrado.
  • La prueba de PCR del VHS está indicada para todos con:
    • Pleocitosis o glóbulos rojos en el LCR
    • Mala apariencia
    • Estado neurológico anormal, incluidas convulsiones
    • Vesículas, ampollas, erupción
    • Evidencia de hepatitis por laboratorio
    • Antecedentes de infección materna primaria por VHS durante el parto
• Si el bebé parece estar bien y todos los análisis de laboratorio son normales, dé de alta y realice un seguimiento en 12–24 horas.
• Resultados de laboratorio anormales:
  • Admisión
  • PL si cumple con los criterios
  • Administración empírica de antibióticos:
    • Ampicilina y gentamicina
  • Si el análisis de orina es positivo y el LCR es claro, dar de alta con antibióticos orales

Niños de 3 Meses a 3 Años de Edad

Nota: Este enfoque es apropiado para niños que no sean inmunodeprimidos. Existen pautas específicas de fiebre pediátrica para niños con:

• Procesos oncológicos
• Anemia drepanocítica
• Dispositivos médicos permanentes (e.g., vías centrales, derivaciones ventriculoperitoneales, catéteres urinarios)

Las infecciones virales son la causa más común de fiebre en este grupo de edad.

El grado y el enfoque de las pruebas empíricas en este grupo de edad depende de:

• Antecedentes de la enfermedad actual
• Examen físico
• Apariencia clínica del niño

Los niños con buena apariencia y exámenes sin complicaciones pueden ser dados de alta sin pruebas de laboratorio y sin antibióticos. Las pruebas de rutina no son necesarias en un niño vacunado previamente sano.

• No se recomienda el uso rutinario de biometría hemática ni de hemocultivo.
• Para la bronquiolitis y la fiebre, no está indicado el uso rutinario de cultivos de orina y de sangre.

Las pruebas de secreciones nasales en busca de una etiología viral, como el virus respiratorio sincitial (VRS) o la influenza A o B, pueden ser útiles en un niño con síntomas respiratorios.

En el caso de los niños con mal aspecto, se debe realizar un estudio completo de la sepsis con hospitalización.

Patógenos Infecciosos del Recién Nacido

Streptococcus del grupo B

• Diplococos gram-positivos
• Coloniza habitualmente los tractos gastrointestinal y genitourinario: Proporciona una ruta de transmisión de la madre colonizada al neonato.
• La infección neonatal se puede clasificar según la edad de aparición:
  • Inicio temprano: normalmente desde el nacimiento hasta las 24 horas de vida, pero puede llegar hasta los 6 días de vida
  • Inicio tardío: 7–89 días de vida
  • Inicio muy tardío: > 3 meses
• Presentación clínica:
  • Inicio temprano:
    • Sepsis (80% de los casos): fiebre o hipotermia, hipotonía, aumento de la irritabilidad
    • Neumonía (10% de los casos): fiebre o hipotermia, dificultad para respirar, aumento del trabajo respiratorio, ruidos pulmonares desiguales, desaturaciones persistentes
    • Meningitis (10% de los casos): fiebre o hipotermia, aumento o disminución del tono, aumento de la irritabilidad, mala alimentación
  • Inicio tardío:
    • Bacteremia (60% de los casos): fiebre, irritabilidad, letargo, taquipnea y apnea
    • Meningitis (30% de los casos): inestabilidad de térmica, irritabilidad, letargo, mala alimentación o vómitos, fontanela abultada, rigidez de nuca, hallazgos neurológicos focales y convulsiones
    • Infección de huesos y articulaciones (5% de los casos): Puede no haber fiebre; puede ser incapaz de soportar peso o puede estar completamente activo o tener un rango completo de movimiento pasivo de la articulación afectada.
    • Infección de tejidos blandos (5% de los casos): fiebre, dolor a la palpación, eritema, secreción purulenta
  • Inicio muy tardío:
    • Bacteremia sin foco: fiebre, malestar, tono bajo
    • Otras infecciones focales observadas, pero raras
• Diagnóstico:
  • Basado en apariencia clínica y presencia de factores de riesgo
  • Pruebas de laboratorio:
    • Hemograna
    • Hemocultivo
    • PL si hay signos de sepsis o meningitis o si el bebé tiene < 28 días
    • Radiografía de tórax si hay síntomas respiratorios
    • Urocultivo
• Tratamiento: terapia antimicrobiana
  • Terapia empírica en todos los bebés en los que se sospecha sepsis, generalmente con ampicilina y gentamicina inicialmente (+ cefotaxima si se sospecha meningitis), luego se reduce según la sensibilidad de las bacterias
  • Cuidados de soporte
  • Soporte respiratorio, si fuera necesario

Infecciones por TORCH

TORCH es un acrónimo de los patógenos causantes de un grupo de infecciones congénitas particularmente devastadoras:

• Toxoplasmosis
• Otros
• Virus de la Rubéola
• Citomegalovirus
• Virus del Herpes simple

Toxoplasmosis

• Causado por el protozoario Toxoplasma gondii:
  • Parásito ubicuo que infecta a animales y humanos
  • Se encuentra en gatos y se transmite a través del contacto con las heces o al ser arañado por un gato.
  • En individuos inmunocompetentes, la infección es asintomática.
• Transmitida por vía transplacentaria de la madre infectada al feto en desarrollo
• Presentación clínica:
  • Coriorretinitis
  • Hidrocefalia
  • Calcificaciones intracraneales
  • Hallazgos anormales de LCR
  • Ictericia
  • Trombocitopenia
  • Anemia
  • Fiebre
  • Microcefalia
• Diagnóstico:
  • A quién evaluar:
    • Hijos de madres con evidencia de infección primaria por T. gondii durante el embarazo
    • Hijos de madres inmunodeprimidas que también tienen evidencia serológica de infección por T.gondii
    • Lactantes con presentación clínica compatible con la infección por T. gondii
    • Lactantes con prueba de detección positiva para Toxoplasma IgM
  • Pruebas:
    • PL: El LCR a menudo tiene proteínas elevadas y puede enviarse para una prueba de PCR.
    • Las neuroimágenes (prenatales y posnatales) pueden revelar calcificaciones intracraneales, ventriculomegalia o hidrocefalia.
    • Serología para IgG de Toxoplasma, IgM e IgA específicas de Toxoplasma
• Tratamiento:
  • A quién tratar:
    • Lactantes diagnosticados prenatalmente
    • Lactantes sintomáticos
  • Farmacoterapia con antiparasitarios:
    • Pirimetamina
    • Sulfadiazina
    • Ácido folínico

Otros (sífilis, varicela-zóster, parvovirus B19)

La sífilis es causada por Treponema pallidum.

• Transmitida por contacto con la madre infectada durante el embarazo o el parto
• Presentación clínica:
  • Secreción nasal con sangre (llamada «resoplidos»)
  • Hepatoesplenomegalia/ictericia/↑ enzimas hepáticas
  • Anemia hemolítica/trombocitopenia
  • Erupción en palmas y plantas
  • Ceguera por coriorretinitis
• Diagnóstico:
  • Prueba primaria: reagina plasmática rápida y prueba de enfermedades venéreas de laboratorios de investigación (VDRL, por sus siglas en inglés)
  • Prueba de confirmación: inmovilización de T. pallidum, absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y aglutinación de partículas de T. pallidum
• Tratamiento: penicilina G

La varicela es causada por el virus varicela-zóster, también conocido como varicela.

• Presentación clínica:
  • Cicatrices cutáneas
  • Atrofia de extremidades
  • Vejiga neurogénica/hidronefrosis
  • Manifestaciones del SNC: microcefalia/atrofia cortical/convulsiones/retraso mental
  • Enfermedad ocular: microftalmia/cataratas/coriorretinitis
• Diagnóstico:
  • El diagnóstico clínico se basa en la aparición de lesiones cutáneas.
  • Prueba de anticuerpos fluorescentes de dirección o PCR de líquido extraído de ampollas o LCR
  • Serología para inmunoglobulinas
• Tratamiento: aciclovir

La infección por parvovirus B19 durante el segundo trimestre puede asociarse con hidropesía fetal o pérdida fetal.

• Presentación clínica:
  • Hidropesía fetal
  • Anemia
  • La mayoría de las infecciones intrauterinas no provocan defectos del desarrollo fetal.
• Diagnóstico: ensayos serológicos de IgG e IgM frente al parvovirus B19
• Tratamiento: cuidados de apoyo

Rubéola

• Causada por el virus de la rubéola
• Transmitida por vía transplacentaria
• Presentación clínica:
  • Generalmente asintomática al nacer.
  • El síndrome de la rubéola congénita se asocia con 4 anomalías comunes:
    • Sordera (60%–70% de los fetos)
    • Anormalidades del SNC (10%–25%)
    • Defectos oculares como cataratas (10%–30%)
    • Malformaciones cardiacas (10%–20%)
  • Restricción de crecimiento
  • Hepatoesplenomegalia
  • La hematopoyesis extramedular da como resultado una apariencia de «muffin de arándanos» en muchos bebés infectados.
• Diagnóstico:
  • PCR para ARN de rubéola (hisopado de garganta, LCR)
  • Serología (anticuerpos IgM/IgG)
  • Cultivo viral (nasofaringe, sangre)
• Tratamiento: aciclovir en infecciones maternas por varicela

Citomegalovirus (CMV)

• Ocurre temprano durante el periodo neonatal o más tarde durante la infancia.
• La presentación temprana generalmente incluye:
  • Restricción del crecimiento intrauterino
  • Microcefalia
  • Letargo
  • Neuropatía óptica
  • Calcificaciones intracraneales
  • Retraso motor
  • Hepatoesplenomegalia
• La tasa de mortalidad es alta y puede alcanzar el 12% durante los primeros 6 meses de vida.
• El retraso mental y la pérdida auditiva pueden ocurrir durante la niñez y generalmente son progresivos.
• Tratamiento con ganciclovir

Virus del herpes simple (VHS)

• Paso directo de la madre al bebé
• Presentación clínica:
  • Ocurre entre los 7 y los 28 días de vida.
  • Irritable
  • Erupción vesicular
  • Convulsiones
  • Hipotermia
• Examen y diagnóstico:
  • PCR de HSV de análisis de sangre
  • Cultivo de HSV: ojos, nariz, boca, recto
  • PCR de HSV de LCR
  • Pruebas de función hepática
• Tratamiento:
  • Obtener hemocultivos
  • Enfermedad de la piel, los ojos y la boca: aciclovir
  • Meningitis o VHS diseminado: aciclovir