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Triptanos y Alcaloides Ergóticos

Los triptanos y los alcaloides ergóticos son agentes utilizados principalmente para el tratamiento de las migrañas agudas. El efecto terapéutico es inducido por la unión a los receptores de serotonina, lo que provoca una reducción de la liberación de neuropéptidos vasoactivos, de la conducción del dolor y vasoconstricción intracraneal. Los triptanos son la terapia preferida, seguida de los alcaloides ergóticos, pero ambos agentes tienen una buena eficacia. Debido al efecto vasoconstrictor, los medicamentos no deben utilizarse ni prescribirse a pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Última actualización: 14 Feb, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Fisiopatología de la migraña

  • La fisiopatología de las migrañas no se conoce del todo.
  • Implica:
    • Al sistema trigémino vascular:
      • Las neuronas se originan en el ganglio del trigémino
      • Inervan los vasos cerebrales, piales y durales
    • Liberación de neuropéptidos vasoactivos
    • Vasodilatación
    • Extravasación de proteínas plasmáticas
  • La serotonina interviene a través de los receptores 1B y 1D de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en:
    • Neuronas del trigémino
    • Vasos cerebrales y meníngeos

El papel de los triptanos y los alcaloides ergóticos

  • Ambas clases de medicamentos:
    • Actúan sobre los receptores 5-HT 1B y 1D
    • Tienen mecanismos de acción similares
    • Son eficaces como terapias específicas para la migraña
  • Utilidad en casos de migraña:
    • Casos que no responden a los analgésicos
    • Para ataques de moderados a severos
  • Los triptanos se prefieren sobre los alcaloides ergóticos por:
    • La especificidad de los receptores 5-HT 1B y 1D (los ergóticos interactúan con múltiples receptores)
    • Mejor tolerados:
      • Efectos secundarios más leves
      • Menor incidencia de vasoespasmo coronario y el vasoespasmo es menos prolongado.
  • Desventajas de los triptanos:
    • Costosos
    • Posibilidad de cefaleas de rebote

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Triptanos

Estructura química

Los triptanos y la serotonina comparten una molécula central similar (triptamina).

Estructura química de la triptamina

Estructura química de la triptamina:
la molécula principal de la serotonina y los triptanos

Imagen: “Tryptamine” por Harbin. Licencia: Dominio Público

Farmacodinamia

  • Mecanismo de acción: Los triptanos son agonistas de los receptores 5-HT 1B y 1D.
  • Efectos fisiológicos:
    • No se entienden del todo
    • Efectos neuronales:
      • Inhibición de la liberación de neuropéptidos vasoactivos
      • Conducción del dolor inhibida
    • Efecto en el músculo liso vascular: promueve la vasoconstricción de las arterias intracraneales

Farmacocinética

Existe una variabilidad farmacocinética entre los diferentes triptanos.

Absorción:

  • Rápida absorción gastrointestinal
  • El tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima depende de la vía de administración:
    • Subcutánea: 12 minutos
    • Intranasal: 15 minutos
    • Oral: 1–2 horas

Distribución:

  • Vida media: 2–6 horas para la mayoría de los triptanos
  • El sumatriptán no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.
  • El zolmitriptán y el frovatriptán penetran más fácilmente la barrera hematoencefálica.

Metabolismo:

  • Sistema del citocromo P450 (CYP, por sus siglas en inglés)
  • Sistema de la monoamino oxidasa (MAO)

Excreción:

  • Renal (primaria)
  • Heces
Tabla: Comparación de la farmacocinética de los triptanos
Medicamento Inicio de acción y formulación Vida media de eliminación Metabolismo y excreción
Sumatriptán
  • Oral: 30–60 minutos
  • Nasal: 15–30 minutos
  • Subcutánea: 10 minutos
2 horas
  • Metabolismo: Sistema MAO
  • Excreción: Renal
Zolmitriptán
  • Oral: 30–60 minutos
  • Nasal: 10–15 minutos
2–3 horas
  • Metabolismo: Sistema CYP, sistema MAO
  • Excreción: Renal, heces
Naratriptán Oral: 1–2 horas 6 horas
  • Metabolismo: Sistema CYP
  • Excreción: Renal
Rizatriptán Oral: 30–60 minutos 2–3 horas
  • Metabolismo: Sistema MAO
  • Excreción: Renal, heces
Almotriptán Oral: 30–60 minutos 3–4 horas
  • Metabolismo: Sistema MAO, sistema CYP
  • Excreción: Renal, heces
Eletriptán Oral: 30–60 minutos 3–4 horas
  • Metabolismo: Sistema CYP
  • Excreción: Renal
Frovatriptán Oral: 2 horas Aproximadamente 25 horas
  • Metabolismo: Sistema CYP, sistema MAO
  • Excreción: Heces, renal
CYP: citocromo P450
MAO: monoamino oxidasa

Indicaciones

  • Migraña con o sin aura (1ra línea):
    • El sumatriptán es el agente más utilizado:
      • Menor costo
      • Puede utilizarse por vía subcutánea (una ventaja en los pacientes con náuseas)
    • Capacidad para disminuir las náuseas y vómito asociados
    • No útil para profilaxis
  • Cefaleas en racimo

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

  • Náusea
  • Mareo
  • “Sensaciones de triptanos”:
    • Parestesia
    • Enrojecimiento del rostro
    • Hormigueo
    • Dolor nucal
    • Sensación opresiva en el tórax
  • Efectos cardiovasculares:
    • Vasoconstricción coronaria
    • Raros: arritmias auriculares y ventriculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
  • Síndrome serotoninérgico
  • “Cefalea por abuso de triptanos” (cefalea de rebote)

Interacciones medicamentosas:

  • Alcaloides ergóticos: aumento de la vasoconstricción
  • Inhibidores de la MAO: ↑ efectos de la serotonina, síndrome serotoninérgico
  • Inhibidores del CYP3A4 (con eletriptán):
    • Azoles
    • Macrólidos
    • Inhibidores de proteasa

Contraindicaciones:

  • Antecedentes de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular
  • Migrañas hemipléjicas
  • Hipertensión no tratada o no controlada
  • Enfermedad cerebrovascular isquémica o vasooclusiva
  • Isquemia intestinal
  • Enfermedad vascular periférica
  • Insuficiencia hepática o renal grave (naratriptán y eletriptán)

Alcaloides Ergóticos

Estructura química

  • Los alcaloides ergóticos derivan del ácido lisérgico (del triptófano) y contienen una estructura tetracíclica de “ergolina”.
  • 2 familias:
    • Alcaloides amínicos
    • Alcaloides peptídicos: ergotamina, dihidroergotamina (DHE), bromocriptina

Farmacodinamia

  • Mecanismo de acción:
    • Ergotamina y DHE:
      • Agonistas de 5-HT 1B, 1D y otros receptores de serotonina
      • Agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos
    • Bromocriptina: agonista de los receptores dopaminérgicos
  • Efectos fisiológicos:
    • Efectos neuronales:
      • Inhibición de la liberación de neuropéptidos vasoactivos
      • Conducción del dolor inhibida
    • Músculo liso vascular: vasoconstricción
    • Músculo liso uterino:
      • Estimula la contracción
      • El efecto aumenta drásticamente durante el embarazo
    • Supresión de la secreción de prolactina (bromocriptina)

Farmacocinética

Absorción:

  • Absorción variable en el tracto gastrointestinal
  • Mejora de la absorción con la coadministración de cafeína

Metabolismo:

  • Hepático
  • Efecto de “primer paso”
  • CYP3A4

Excreción:

  • Heces (principal)
  • Renal (menor)

Indicaciones

  • Ergotamina y DHE: migraña
  • Bromocriptina:
    • Hiperprolactinemia
    • Parkinsonismo
    • Síndrome neuroléptico maligno (uso fuera de ficha técnica)

Efectos secundarios y contraindicaciones

Efectos secundarios:

  • Náusea y vómito
  • Diarrea
  • Vasoespasmo prolongado, que resulta en:
    • Gangrena
    • Infarto intestinal
  • Esclerosis valvular (con uso prolongado)
  • Arritmia

Interacciones medicamentosas:

  • Triptanos: El uso combinado está contraindicado debido a la vasoconstricción.
  • No combinar con otros vasoconstrictores.
  • Inhibidores del CYP3A4:
    • Azoles
    • Macrólidos
    • Inhibidores de proteasa

Contraindicaciones:

  • Enfermedades cardiovasculares y vasculares periféricas
  • Hipertensión
  • Deterioro hepático o renal grave
  • Migraña hemipléjica
  • Lactancia y embarazo

Ergotismo

Etiología:

  • Sobredosis accidental o intencional de medicamentos
  • Uso prolongado de ergóticos
  • Ingesta accidental de grano contaminado por Claviceps purpurea, un hongo del centeno que sintetiza alcaloides naturales del ergot

Presentación clínica:

  • Síntomas iniciales:
    • Similares a la gripe
    • Cefalea
    • Náusea y vómito
  • Neurológico:
    • Somnolencia
    • Movimientos involuntarios y espásticos
    • Alucinaciones
    • Alteración del estado mental
    • Convulsiones
  • Isquémico:
    • Claudicación
    • Sensación de ardor en las extremidades
    • Disminución de los pulsos distales
    • Gangrena seca periférica
    • Isquemia e infarto intestinal

Tratamiento:

  • Suspender los medicamentos con alcaloides ergóticos.
  • El vasoespasmo es resistente a la mayoría de los vasodilatadores, pero puede responder a altas dosis de nitratos (e.g., nitroprusiato, nitroglicerina).
  • La gangrena puede requerir amputación.

Referencias

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  4. Nicolas, S., & Nicolas, D. (2021). Triptans. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved June 16, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554507/
  5. Armstrong, S.C., & Cozza, K.L. (2002). Triptans. Psychosomatics. 43(6), 502–504. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12444236/
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  8. Parisi, P., et al. (2014). Chapter 23 – obesity and migraine in children. In Watson, R.R., et al. (Eds.), Omega-3 fatty acids in brain and neurological health. pp. 277–286. Boston: Academic Press. doi:https://doi.org/10.1016/B978-0-12-410527-0.00023-5 Retrieved from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780124105270000235 
  9. Smith, J.H., Schwedt, T.J., and Garza, I. (2021). Acute treatment of migraine in adults. In Goddeau, Jr., R.P. (Ed.), UpToDate. Retrieved June 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults

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