Presentación y Posición Fetal Anómalas

Descripción General

Definición

• La “parte que se presenta” se refiere a la parte del bebé que saldrá primero a través del cuello uterino.
• La posición se refiere a cómo se orienta esa parte del cuerpo (y por lo tanto, el bebé) dentro de la pelvis materna.
• El fondo uterino suele ser más espacioso, por lo que los bebés tienden a orientarse con la cabeza hacia abajo para que su cuerpo y sus extremidades ocupen la mayor parte del útero.

Relevancia clínica

• La pelvis materna tiene un diámetro de unos 10 cm, por donde debe pasar el feto.
• La presentación y la posición del feto determinarán qué tan ancho es el feto (conocido como el «diámetro de presentación fetal») cuando intenta pasar a través de la pelvis materna.
• Ciertas presentaciones/posiciones son más difíciles (o incluso imposibles) de pasar a través de la pelvis debido a su gran diámetro de presentación.
• El conocimiento de la presentación y la posición son necesarios para manejar con seguridad el trabajo de parto y el parto.

Factores de riesgo de presentación fetal anómala

• Multiparidad (que puede resultar en paredes abdominales laxas)
• Gestaciones múltiples (e.g., gemelos)
• Prematuridad
• Anomalías uterinas (e.g., leiomiomas, tabiques uterinos)
• Formas de pelvis estrecha
• Anomalías fetales (e.g., hidrocefalia)
• Anomalías placentarias (e.g., placenta previa, en la que la placenta cubre el orificio cervical interno)
• Anomalías del líquido amniótico:
  • Polihidramnios (demasiado líquido)
  • Oligohidramnios (falta de líquido)
• Presentación anómala en un embarazo anterior

Epidemiología

Tasas de prevalencia de diferentes presentaciones anómalas a término:

• Presentación de vértice, posición de occipucio posterior: 1 en 19 partos
• Presentación podálica: 1 en 33 partos
• Presentación de cara: 1 en 600–800 partos
• Situación transversal: 1 en 833 partos
• Presentación compuesta: 1 en 1 500 partos

Situación y Presentación Fetal

Situación fetal

La situación fetal es cómo se orienta el eje longitudinal del feto en relación con la madre. Las posibles situaciones incluyen:

• Longitudinal: el feto y la madre tienen el mismo eje vertical (sus columnas vertebrales son paralelas).
• Transversal: el eje vertical fetal está en un ángulo de 90 grados con respecto al eje vertical de la madre (sus columnas vertebrales son perpendiculares).
• Oblicua: el eje vertical fetal está en un ángulo de 45 grados con el eje vertical de la madre (inestable, y se resolverá a longitudinal o transversal durante el trabajo de parto).

Presentación

La presentación describe qué parte del cuerpo del feto pasará primero a través del cuello uterino. Las presentaciones incluyen:

• Presentaciones longitudinales:
  • Cefálica: cabeza hacia abajo
  • Podálica: glúteos/pies hacia abajo
• Presentación transversal: hombro
• Presentación compuesta: una extremidad se presenta junto con la presentación principal

Presentaciones cefálicas

Las presentaciones se pueden clasificar en:

• Presentación de vértice: mentón flexionado, con la fontanela occipital como la parte que se presenta
• Presentación de cara
• Presentación de frente: la frente es la parte que se presenta

Presentaciones podálicas

Las presentaciones podálicas se pueden clasificar en:

• Podálica franca: glúteos hacia abajo, piernas extendidas (50%–70%)
• Presentación podálica completa: glúteos hacia abajo, con caderas y rodillas flexionadas
• Presentación podálica incompleta: 1 o ambas caderas no están completamente flexionadas
• Presentación de pie: pies hacia abajo

Presentaciones transversales y compuestas

• Presentaciones transversales:
  • Son poco comunes, pero cuando ocurren, la parte fetal que se presenta es el hombro.
  • Si el cuello uterino comienza a dilatarse, el brazo puede prolapsarse a través del cuello uterino.
• En presentaciones compuestas, la situación más común es que una mano o un brazo se presente con la cabeza.

Presentación fetal anómala

• Cualquier presentación que no sea de vértice
• Clínicamente, esto significa presentaciones podálicas, de cara, frente y hombros.

Posición

La posición describe la relación de la parte que se presenta con la parte ósea de la pelvis materna.

Posiciones de vértice

Las posiciones para las presentaciones de vértice describen la posición del occipucio fetal.

• Identificado en el examen cervical como el área en la línea media entre las fontanelas anterior y posterior
• El occipucio fetal se clasifica en:
  • Anterior, posterior o transversal en relación con la pelvis materna
  • Si está a la derecha o izquierda materna
• Ejemplos de terminología:
  • Occipitoanterior derecho o izquierdo
  • Occipitoposterior derecho o izquierdo
  • Occipitotransverso derecho o izquierdo
  • Occipitoanterior u occipitoposterior directa
• Las posiciones más comunes (y más fáciles para el parto vaginal) son las de occipitoanterior.

Posiciones de cara y frente

Las posiciones para las presentaciones de cara y frente describen la posición del mentón.

• El mentón se conoce como el mentum.
• Al igual que las posiciones del occipucio, las posiciones del mentum incluyen:
  • Mentoanterior derecha o izquierda
  • Mentoposterior derecha o izquierda
  • Mentotransverso derecho o izquierdo
  • Mentoanterior o mentoposterior directa

Posiciones podálicas y de hombros

• Las posiciones para presentaciones podálicas describen la posición del sacro. Similar a otras presentaciones, incluyen anterior, posterior y transversal, y derecha, izquierda y directa.
• Las posiciones para presentaciones de hombros/situaciones transversales describen la posición de la espalda; simplemente se describen como:
  • Dorso-superior (espalda hacia arriba)
  • Dorso-inferior (espalda hacia abajo)

Actitud y asinclitismo

• Actitud: nivel de flexión o extensión de la cabeza fetal
• Asinclitismo:
  • Desviación lateral de la sutura sagital hacia 1 lado o el otro
  • Los grados leves de asinclitismo son normales.
  • El asinclitismo más grave aumenta el diámetro fetal de presentación y dificulta el paso de la cabeza fetal a través de la pelvis materna.

Posición fetal anómala

• Comúnmente se refiere a cualquier posición que no sea occipitoanterior derecho, occipitoanterior izquierdo u occipitoanterior directo
• Todas las presentaciones que no son de vértice también están mal posicionadas.
• Los términos de presentación y posición fetal anómalas a menudo se usan indistintamente.

Diámetro de Presentación

• El diámetro de presentación se refiere al ancho de la parte que se presenta.
• La pelvis materna mide aproximadamente 10 cm en su punto más estrecho; el bebé debe orientarse para que pueda pasar.
• Más comúnmente, el bebé se moverá a una presentación cefálica de vértice, en 1 de las posiciones de occipitoanterior → el cual presenta el diámetro más estrecho
• Diámetros de presentación:
  • Presentación de vértice: diámetro suboccipitobregmático, aproximadamente 9,5 cm
  • Presentación de vértice con deflexión de la cabeza: diámetro occipitofrontal, aproximadamente 11,5 cm
  • Presentación de frente: diámetro occipitomentoniano, aproximadamente 13 cm
  • Presentación de cara: diámetro submentobregmático, aproximadamente 9,5 cm

Diagnóstico

Cómo establecer la situación, presentación y la posición

El parto se trata de manera diferente según la presentación y la posición del bebé. Esta información se puede establecer de varias maneras diferentes:

• Maniobras de Leopold
• Ultrasonido
• Examen cervical

Maniobras de Leopold

• Técnicas que utilizan la palpación abdominal para determinar la presentación del feto
• Técnicas/maniobras:
  • Palpar el fondo uterino y el área suprapúbica para determinar la situación/presentación:
    • La cabeza fetal será dura y redonda.
    • La parte inferior del cuerpo será más voluminosa, nodular y móvil.
  • Palpar los lados del abdomen materno para determinar la orientación:
    • La espalda será dura y lisa.
    • El otro lado (superficie anterior del feto) estará lleno de partes fetales irregulares y móviles.
• Los proveedores experimentados también pueden estimar el peso fetal usando estas maniobras.

Ultrasonido

• El ultrasonido abdominal a la cabecera del paciente puede identificar fácilmente la cabeza fetal y su orientación.
• El ultrasonido rápido a la cabecera del paciente en la admisión al trabajo de parto y el parto para evaluar la presentación fetal se considera un estándar de atención.
• Recomendaciones:
  • La cabeza fetal típicamente abarcará toda la ventana y aparecerá como un gran círculo blanco (el cráneo fetal).
  • La identificación de los ojos puede ayudar a determinar la posición.
• Si bien es una buena práctica clínica “imponer las manos” a la madre usando las maniobras de Leopold, siempre se debe realizar un ultrasonido a la cabecera del paciente, si está disponible, para confirmar los hallazgos porque:
  • Es rápido y fácil de realizar, y presenta un riesgo mínimo para la madre y el bebé.
  • Permitir que las madres estén en trabajo de parto con bebés en una presentación no cefálica aumenta significativamente los riesgos para ambos.

Examen vaginal y cervical

• A medida que el cuello uterino se dilata, las fontanelas fetales pueden palparse directamente.
• Identificar la ubicación de las fontanelas fetales permite al médico establecer la posición.
• Técnica:
  • Insertar 1–2 dedos a través del cuello uterino posteriormente.
  • Pasar los dedos a lo largo de la cabeza fetal moviéndose anteriormente.
  • Esta maniobra permite identificar la sutura sagital.
  • Luego se identifican las fontanelas moviéndose a lo largo de la sutura sagital.

Tratamiento de las Presentaciones Cefálicas y Compuestas

Presentaciones de vértice

• Tratamiento expectante
• Todas tienen altas posibilidades de un parto vaginal exitoso.

Presentaciones compuestas

• Tratamiento:
  • Observación cuando el trabajo de parto progresa normalmente (muchas presentaciones compuestas se resuelven espontáneamente durante el parto).
  • Puede intentar pellizcar suavemente la extremidad compuesta tratando de provocar que el feto retire la parte (no hay evidencia de buena calidad, pero es poco probable que sea dañino)
  • Puede intentar devolver manualmente la extremidad compuesta
  • Si el trabajo de parto se prolonga y la parte compuesta permanece, se debe realizar un parto por cesárea.
• Complicaciones:
  • Trabajo de parto prolongado
  • Prolapso del cordón umbilical
  • Aumento de la morbilidad materna por laceraciones
  • Isquemia de la parte compuesta

Presentaciones de frente

• La mayoría se convierte espontáneamente a una presentación de vértice.
• Tratamiento expectante
• Es posible que se requiera un parto por cesárea si el trabajo de parto es prolongado.

Presentaciones de cara

• El tratamiento depende de la posición.
• Mentoanterior (mentón frente al hueso púbico materno):
  • Tratamiento expectante
  • El parto puede ser por vía vaginal por un proveedor experimentado
  • Es posible que se requiera un parto por cesárea.
• Mentoposterior (mentón hacia el sacro materno):
  • La cabeza está completamente extendida y no puede pasar por el canal de parto.
  • Normalmente, la cabeza fetal se flexiona al pasar por debajo del hueso púbico; sin embargo, esto es imposible en una posición de mentoposterior.
  • Siempre se requiere un parto por cesárea (a menos que el bebé rote espontáneamente a una posición mentoanterior).

Riesgos y Tratamiento de las Presentaciones Podálicas y Transversales

Hay 3 opciones principales para tratar las presentaciones podálicas: realizar una cesárea, intentar una versión cefálica externa para rotar manualmente al bebé a una presentación de vértice para intentar un parto vaginal o un parto vaginal podálico planificado (que generalmente no se realiza en Estados Unidos).

Historia natural de las presentaciones podálicas

La mayoría de los bebés rotarán espontáneamente a una presentación de vértice a medida que avanza el embarazo. A diferentes edades gestacionales, la prevalencia de presentaciones podálicas es:

• < 28 semanas: 20%–25%
• 32 semanas: 10%–15%
• A término (> 37 semanas): 3%
• La versión espontánea es posible incluso en > 40 semanas.
• Factores que ↑ posibilidad de versión espontánea:
  • Piernas fetales flexionadas
  • Polihidramnios
  • Cordón umbilical más largo
  • Ausencia de anomalías fetales/uterinas
  • Multiparidad

Riesgos fetales asociados con las presentaciones podálicas

Los siguientes riesgos están asociados con las presentaciones podálicas in utero, independientemente del modo de parto:

• ↑ Asociación con malformaciones congénitas
• Tortícolis
• Displasia del desarrollo de la cadera

Riesgos fetales asociados con el parto vaginal podálico

El principal riesgo de un parto vaginal podálico es el atrapamiento de la cabeza fetal:

• El cuerpo fetal sale, pero la cabeza permanece atrapada en el útero.
• Provoca compresión del cordón umbilical que pasa por la cabeza (entre el ombligo expulsado y la placenta no expulsada)
• Conduce a hipoxia hasta que se extrae la cabeza → ↑ riesgo de muerte fetal
• Ocurre porque la cabeza fetal es la parte más grande del feto y, por lo tanto, la más difícil de pasar por debajo del hueso púbico:
  • Es posible que el cuello uterino no esté lo suficientemente dilatado para acomodar la cabeza.
  • Es posible que la cabeza fetal no pase por la pelvis ósea.
  • Los esfuerzos de expulsión de la madre son incapaces de sacar rápidamente la cabeza.
• Otros riesgos del parto vaginal podálico:
  • Prolapso del cordón umbilical durante el trabajo de parto → requiere cesárea de emergencia
  • Lesiones de nacimiento en el feto (e.g., lesión del plexo braquial)

Parto vaginal podálico

Los partos vaginales podálicos para gestaciones de feto único se pueden considerar para ciertas mujeres de bajo riesgo si la madre desea firmemente el parto vaginal. Por el contrario, los partos vaginales podálicos se realizan con frecuencia para los 2dos gemelos podálicos; el procedimiento se conoce como extracción podálica.

• Las madres deben recibir asesoramiento completo sobre los riesgos.
• Las madres y los bebés deben ser monitorizados durante todo el trabajo de parto con monitores electrónicos continuos de frecuencia cardíaca fetal y tocometría.
• Las madres deben entender que se recomendará una cesárea si hay signos de sufrimiento fetal o trabajo de parto prolongado.
• Evitar la rotura artificial de membranas para ↓ riesgo de prolapso de cordón.
• Criterios para seleccionar mujeres de bajo riesgo para parto vaginal podálico planificado:
  • Presentación podálica franca o completa sin hiperextensión de la cabeza fetal en el ultrasonido
  • Sin contraindicaciones para un parto vaginal
  • Sin cesáreas anteriores
  • Partos vaginales exitosos previos (i.e., multiparidad)
  • Edad gestacional ≥ 36 semanas
  • Trabajo de parto espontáneo
  • Pelvis ósea normal observada en la radiografía
  • Peso fetal estimado entre aproximadamente 2500 y 3500 gramos (el rango exacto varía según el médico)
• Extracción podálica de un 2do gemelo:
  • Inmediatamente después del nacimiento del 1er gemelo en presentación cefálica, el médico alcanza el útero, agarra manualmente las piernas del bebé y las guía suavemente hacia abajo a través del canal de parto, mientras el cuello uterino aún está completamente dilatado.
  • ↓ Riesgo de atrapamiento de la cabeza en comparación con los partos vaginales podálicos únicos

Versión cefálica externa

Una versión cefálica externa es un procedimiento en el cual el médico intenta rotar manualmente al feto de una presentación podálica a una presentación cefálica presionando el abdomen materno.

• Tasa de éxito:
  • Aproximadamente 50%–60% (mayor en multíparas que en nulíparas)
  • En 1 estudio grande, después de una rotación exitosa:
    • El 97% de los bebés permanecieron cefálicos al nacer.
    • El 86 % fueron partos por vía vaginal.
• Plan:
  • Las mujeres que son candidatas para la versión cefálica externa deben recibir asesoramiento sobre sus opciones para intentar una versión cefálica externa, o simplemente pueden elegir programar una cesárea.
  • Por lo general, se realiza a las 37 semanas (equilibra riesgos y beneficios):
    • El bebé está a término en caso de que se requiera una cesárea de emergencia debido a complicaciones del procedimiento (e.g., desprendimiento de placenta).
    • Mejor relación entre el tamaño del bebé y el nivel de líquido que más adelante en el embarazo
    • Permite que el bebé tenga más tiempo para la versión espontánea que si el procedimiento se hubiera realizado antes
  • Después de una rotación exitosa, la madre puede esperar el parto espontáneo o ser inducida de inmediato, según la situación.
  • Después de una rotación no exitosa, normalmente se programa a la madre para una cesárea planificada a las 39 semanas.
    • Todavía existe la posibilidad de que el bebé rote espontáneamente entre la fecha de la versión cefálica externa fallida y la fecha de una cesárea planificada; por lo tanto, la presentación siempre debe verificarse inmediatamente antes de la cesárea.
• Contraindicaciones para la versión cefálica externa:
  • Otra contraindicación para un parto vaginal (e.g., placenta previa)
  • Oligohidramnios severo
  • Monitoreo fetal anormal antes del procedimiento
  • Una cabeza fetal hiperextendida
  • Anomalías fetales o uterinas significativas
  • Gestaciones múltiples (e.g., gemelos)
• Riesgos:
  • Desprendimiento de placenta: la presión ejercida sobre el útero durante el procedimiento puede provocar la separación prematura de la placenta del útero:
    • Conduce a hemorragia fetal y materna
    • Se requiere una cesárea de inmediato.
  • Rotura prematura de membranas: la presión ejercida sobre el útero durante el procedimiento puede provocar la rotura de membranas:
    • Si la rotación fue exitosa, el trabajo de parto debe ser inducido inmediatamente.
    • Si la rotación no tuvo éxito, la madre debe someterse a una cesárea de inmediato.
    • Prolapso del cordón: puede ocurrir con la rotura prematura de membranas y requiere una cesárea de inmediato/emergencia.
  • Sufrimiento fetal:
    • Es común durante el procedimiento, pero por lo general se resuelve poco después de que se libera la presión sobre el abdomen.
    • Si el sufrimiento persiste, la madre debe someterse a una cesárea de inmediato.

Parto por cesárea

• Programado a las 39 semanas de gestación si se sabe que el bebé está en presentación podálica.
• Opción alternativa a intentar una versión cefálica externa
• En comparación con un parto vaginal de un bebé cefálico, la cesárea tiene un mayor riesgo de:
  • Hemorragia postparto
  • Endomiometritis postparto
  • Lesión materna
  • Mayor tiempo de recuperación postparto
  • Complicaciones en futuros embarazos (e.g., placenta previa, placenta accreta, rotura uterina)
• Indicaciones para cesárea con presentaciones podálicas:
  • Solicitud materna (la madre rechaza el intento de la versión cefálica externa)
  • Versión cefálica externa contraindicada
  • Versión cefálica externa no exitosa
  • Sufrimiento fetal durante el trabajo de parto
  • Trabajo de parto prolongado

Tratamiento de las presentaciones transversales

• Al igual que con las presentaciones podálicas, a las madres se les puede ofrecer un intento de versión cefálica externa o una cesárea.
• A diferencia de las presentaciones podálicas, el parto vaginal transversal siempre está contraindicado.