Infecciones del Sitio Operatorio

Descripción General

Definición

La infección del sitio operatorio (ISO) es un tipo de infección quirúrgica que se produce en la incisión quirúrgica o cerca de la misma en los 30 días siguientes a la intervención o en los 90 días siguientes si material protésico ha sido implantado.

Clasificación de las infecciones del sitio quirúrgico

• Superficial: afecta a la piel y al tejido subcutáneo
• Profundo: afecta a las capas fasciales y/o musculares
• Órgano/espacio: afecta a órganos o espacios profundos a la incisión (e.g., absceso intraabdominal)

Clasificación de las heridas quirúrgicas

Las heridas quirúrgicas se clasifican de limpias a sucias en función del riesgo creciente de infección.

Fisiopatología

La contaminación de las heridas quirúrgicas se produce en algún grado en todos los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los agentes infecciosos no superan las defensas del huésped. Para que se produzca una ISO, la colonización bacteriana debe desencadenar una respuesta inmunitaria.

Factores de riesgo

Factores relacionados con el procedimiento:

• Violaciones de la técnica estéril (i.e., inadecuada preparación de la piel, contaminación de los instrumentos, lavado de manos inadecuado)
• Profilaxis antibiótica inadecuada o inoportuna
• Tiempo prolongado del procedimiento
• Necrosis tisular local
• Formación de hematomas
• Uso de material extraño en las heridas (e.g., drenajes, mallas)
• Afeitado preoperatorio
• Estancia hospitalaria preoperatoria prolongada (↑ infección nosocomial)
• Contaminación con contenido intestinal

Factores del paciente:

• Edad avanzada (> 65 años)
• Infección quirúrgica previa
• Desnutrición
• Obesidad
• Diabetes mellitus
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Hiperglucemia
• Inmunosupresión
• Terapia con corticosteroides
• Inflamación crónica
• Tabaquismo
• Insuficiencia renal
• Enfermedad vascular periférica (EVP)
• Anemia
• Irradiación previa del sitio quirúrgico
• Enfermedad crónica de la piel
• Estado de portador (e.g., portador crónico de Staphylococcus)

Patogénesis

Cuando los factores de virulencia de un microorganismo son suficientes para superar las respuestas inmunitarias innata y adaptativa, se produce una infección clínicamente importante de la siguiente manera:

1. Una vez que los microbios entran, las defensas del huésped (i.e., las barreras tisulares, la lactoferrina y la transferrina que secuestran el hierro, y el fibrinógeno) actúan para limitar y/o eliminar todos los patógenos.
2. Los macrófagos residentes secretan citocinas (factor de necrosis tumoral α (TNF-α, por sus siglas en inglés); IL-1β, 6 y 8; e interferón (IFN-γ)) en el medio tisular y en la circulación sistémica.
3. La opsonización microbiana, la fagocitosis y la destrucción microbiana extracelular e intracelular se producen a través de la ingestión celular.
4. Al mismo tiempo, se activan las vías clásica y alternativa del complemento y aumenta la permeabilidad vascular.
5. El líquido inflamatorio y los neutrófilos fluyen hacia la zona de la infección.
6. Posibles resultados:
   • El microorganismo es erradicado.
   • Contención en el parénquima (i.e., absceso)
   • Infección localizada, con síntomas locales (i.e., celulitis)
   • Infección sistémica (bacteriemia o fungemia) con su presentación acompañante (i.e., fiebre, taquicardia)

Presentación Clínica

Inflamación sistémica:

• Fiebre
• Taquicardia
• Taquipnea

Inflamación local:

• Eritema local
• Dolor
• Secreción purulenta
• Signos peritoneales en las infecciones de órganos/espacios abdominales
• Los abscesos cercanos a la piel son dolorosos y la piel que los recubre está hinchada, eritematosa y caliente.

Shock séptico:

• Hipotensión
• Palidez
• Sudoración
• Escalofríos
• Confusión (alteración del estado mental)

Diagnóstico

El diagnóstico de la ISO se basa principalmente en los hallazgos clínicos. La imagenología diagnostica y los estudios de laboratorio son útiles para identificar las infecciones de los tejidos profundos y de los órganos/espacios.

Examen físico

Hallazgos clínicos (locales):

• Exudado purulento que drena del sitio operatorio
• Un sitio quirúrgico que se ha reabierto en el marco de ≥ 1 signo clínico de infección (dolor, hinchazón, eritema, calor)
• Eritema, hinchazón, fluctuación y/o induración alrededor de la incisión
• Infecciones de órganos/espacios:
  • Fiebre/escalofríos/signos de sepsis
  • Sensibilidad abdominal localizada con signos peritoneales

Hallazgos de sepsis (sistémicos):

• Criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés):
  • Temperatura > 38°C (100,4°F) o < 35°C (95°F)
  • FC > 90/minuto
  • FR > 20 o presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) < 35 mm Hg
  • Glóbulos blancos > 12.000 (leucocitosis) o < 4000 (leucopenia)
• Evaluación secuencial del fallo orgánico (SOFA, por sus siglas en inglés):
  • Puntuación de predicción de la mortalidad
  • Se utiliza para seguir el estado de una persona durante su estancia en una UCI
  • Basado en una evaluación del grado de disfunción de 6 sistemas de órganos.
  • La puntuación se calcula al ingreso y cada 24 horas hasta el alta.
  • El SOFA rápido (qSOFA, por sus siglas en inglés) es una herramienta de evaluación abreviada (poco sensible, pero decentemente específica para el riesgo de muerte):
    • FR ≥ 22/minuto
    • Alteración del estado mental
    • PA sistólica ≤ 100 mm Hg

Laboratorio

• Hemograma: Leucocitos > 10 000 (leucocitosis)
• Creatinina sérica
• BUN
• Proteína C reactiva
• Microbiología:
  • Tinción de Gram y cultivo de una herida o aspirado
  • Hemocultivo en pacientes febriles o con sospecha de sepsis

Imagenología

• Las ISO de tejidos profundos u órganos/espacios pueden requerir imágenes radiológicas para el diagnóstico definitivo.
• La infección relacionada con prótesis (e.g., mallas utilizadas para el manejo de las hernias) también puede requerir imagenología para apoyar el diagnóstico.
• La TC, RM o el ultrasonido pueden identificar los abscesos abdominales, pélvicos y de tejidos blandos.
• La imagenología es necesarias para la planificación del drenaje percutáneo o quirúrgico.

Tratamiento

El tratamiento de las ISO puede incluir antibióticos, drenaje del absceso (abierto o percutáneo) y retirada del material protésico infectado.

Terapia con antibióticos

• Reservado para pacientes con celulitis significativa, SIRS, infecciones de órganos/espacios o prótesis
• La elección del antibiótico depende del procedimiento realizado y del tipo de herida:
  • Las infecciones asociadas a la flora cutánea requieren en su mayoría una cobertura de grampositivos, así como la consideración de una posible resistencia a la meticilina.
  • La contaminación con flora intestinal requiere una cobertura de gramnegativos y anaerobios.

Terapia quirúrgica

• ISO superficial/abscesos:
  • Abrir la herida
  • Permitir que la herida sane por segunda intención con cambios diarios de cura/apósitos
• Infección profunda de la herida con afectación de la fascia/músculo:
  • Abrir la herida
  • Puede ser necesario el desbridamiento del tejido infectado/desvitalizado.
  • Cambios diarios de apósitos/curación de la herida; puede beneficiarse de la terapia de vacío de la herida
• Infección de órganos/espacios:
  • Los abscesos muy pequeños (< 3 cm) pueden resolverse solo con terapia antibiótica.
  • Los abscesos más grandes suelen requerir drenaje percutáneo o quirúrgico.
• Infecciones relacionadas con materiales protésicos:
  • La terapia inicial es de antibióticos con drenaje de todos los abscesos asociados.
  • Se puede intentar el rescate si hay una buena respuesta clínica a los antibióticos y al drenaje, pero la mayoría de las veces se requiere la retirada del material protésico.

Prevención

• Adherencia a la técnica estéril
• Profilaxis antibiótica adecuada
• Preparación del intestino (limpieza) cuando sea posible en los casos de resección/anastomosis intestinal
• Optimizar el estado del paciente (cesación del consumo de tabaco, nutrición adecuada, control de la glucemia, evitar la hipotermia en el quirófano)