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Fisura Anal

Una fisura anal es un desgarro superficial doloroso del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal. Las fisuras anales ocurren con mayor frecuencia como consecuencia de traumatismos locales o irritación por estreñimiento, diarrea, coito anal o laceraciones perineales durante el parto. El tratamiento generalmente es conservador e incluye ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento y/o vasodilatadores tópicos.

Última actualización: 26 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

  • Desgarro superficial del revestimiento epitelial (anodermo) del canal anal
  • Distal a la línea dentada
  • Las fisuras agudas afectan al epitelio.
  • Las fisuras crónicas involucran todo el espesor de la mucosa anal.

Epidemiología

  • Más frecuente en lactantes y adultos de mediana edad
  • Incidencia exacta desconocida
  • Hombres y mujeres igualmente afectados

Etiología y Fisiopatología

Etiología

  • Fisura aguda:
    • Dilatación forzada del canal anal (trauma local) debido a:
      • Heces grandes y duras secundarias al estreñimiento
      • Heces irritantes y diarreicas
      • Sexo anal
    • Otras causas:
      • Uso habitual de catárticos
      • Parto con laceraciones perineales de 3er o 4to grado
  • Fisura crónica
    • Fisura anal no cicatrizada
    • Cirugía anal previa (posible estenosis del canal anal)
    • Enfermedad de Crohn
    • Infecciones
      • Tuberculosis
      • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
      • Clamidia
      • Sífilis
    • Leucemia
    • Carcinoma anal de células escamosas

Fisiopatología

  • Localización: 90% en línea media posterior, 10% en línea media anterior
    • La mayoría de las fisuras de la línea media posterior ocurren debido a:
      • Fuerzas cortantes durante la defecación
      • Disminución de la elasticidad del epitelio anal
      • Aumento de la densidad de las extensiones musculares longitudinales
    • La mayoría de las fisuras de la línea media anterior se producen por parto vaginal
    • Si la fisura anal no está en la línea media, considerar posibles causas como la enfermedad de Crohn, infecciones o cáncer anal.
  • Las lesiones repetitivas a menudo ocurren debido a:
    • Trauma local
    • Hipertonicidad anal
      • El endurecimiento del canal anal secundario al dolor conduce a un mayor desgarro.
    • Espasmo del esfínter
      • Evita que los bordes cicatricen y provoca más desgarros
    • Insuficiencia vascular debida a:
      • Aumento del tono del esfínter
      • Disminución de la perfusión debido a una gran circunferencia del canal anal

Presentación Clínica

  • Fisura aguda
    • Síntomas: < 8 semanas
    • Antecedentes:
      • Inicio severo de dolor anal con la defecación; a menudo dura horas después
      • Estreñimiento
      • Hematoquecia (sangre de color rojo brillante en las heces)
    • Hallazgos del examen físico:
      • Si se sospecha de una fisura anal, evitar evaluaciones invasivas (e.g., tacto rectal o anoscopia)
      • A menudo aparece como una laceración superficial en la mucosa anal
  • Fisura crónica
    • Síntomas: duración > 8 semanas
    • Hallazgos del examen físico:
      • Desgarro en la mucosa anal con posibles fibras visibles del esfínter anal
      • Pliegues de piel centinela (pliegues de piel externos)
      • Papilas anales hipertrofiadas

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

  • Los antecedentes a menudo son clásicos y la base del diagnóstico.
  • Confirmado en el examen físico por:
    • Visualización directa
    • Dolor anal reproducible a la palpación suave
  • Si la fisura no está en la línea media o los antecedentes son más complicados, entonces se pueden justificar pruebas adicionales:
    • Anoscopia (cuando el dolor haya cedido)
    • Biopsia
    • Prueba de VIH
    • Cultivos de heces
    • Colonoscopia/sigmoidoscopia según se indique (e.g., sangrado rectal)
    • Colonoscopia e imágenes del intestino delgado si hay características de la enfermedad de Crohn

Tratamiento

  • Tratamiento médico
    • Objetivos:
      • Eliminar el estreñimiento.
      • Disminuir los espasmos anales.
      • Evitar más desgarros epiteliales anales.
      • Promover la curación.
    • El tratamiento puede incluir:
      • Ablandadores de heces, agentes de carga, baños de asiento
      • Nitroglicerina o nifedipina tópica: aumenta el flujo sanguíneo local (vasodilata), promueve la cicatrización y alivia el espasmo del esfínter
      • Lidocaína tópica
      • Inyecciones de toxina botulínica
        • Inhiben la liberación de acetilcolina
        • Reducen el espasmo del esfínter
        • Larga duración (hasta 3 meses)
  • Tratamiento quirúrgico
    • Reservado para fisuras refractarias al tratamiento médico o fisuras crónicas
    • Opciones quirúrgicas:
      • Esfinterotomía anal interna lateral
        • Más efectivo
        • Procedimiento actual de elección
        • Alivia el espasmo del esfínter → aumenta el flujo sanguíneo y promueve la curación
        • Se puede hacer con o sin fisurectomía
      • Colgajo de avance anal (anoplastia)
      • Dilatación del esfínter (ya no se usa comúnmente debido a las altas tasas de complicaciones)

Mnemotécnia

Las “D” de las fisuras anales:

  • Distal a la línea Dentada
  • SangraDo Durante la Defecación
  • Dolor del puDenDo
  • Dieta baja en fibra (estreñimiento)

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o picazón. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones como el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia. En una fisura anal crónica o atípica, se debe descartar un carcinoma anal.
  • Fístula o absceso anal: conexión anormal entre el epitelio del canal anal y otra estructura corporal. Las fístulas anales a menudo ocurren debido a la extensión de los abscesos anales. Los síntomas incluyen dolor anal o secreción/drenaje anormal. El tratamiento es principalmente quirúrgico, con una fistulotomía. Los abscesos anales producen una protuberancia/masa dolorosa en la región anorrectal. En las fístulas anales, existe la presencia de un trayecto fistuloso palpable.
  • Hemorroides: agrandamiento de las almohadillas anales (vasos submucosos) en el recto distal. Dependiendo de la localización de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, mientras que las internas son indoloras; ambas pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. Comúnmente causadas por estreñimiento y diagnosticadas en un examen físico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Las opciones de tratamiento adicionales son la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
  • Ulceraciones perianales: erosiones en la mucosa perianal. Se producen de forma secundaria a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo la enfermedad de Crohn, infecciones y cáncer. Los síntomas incluyen dolor, sangrado y erosiones en el revestimiento de la mucosa. El tratamiento está dirigido a la enfermedad causante. Las ulceraciones perianales se diferencian de las fisuras anales en el examen físico por erosiones más profundas en la mucosa y evidencia de otras enfermedades causales.

Referencias

  1. Poritz, Lisa A. (2020). Anal Fissure Treatment & Management. Medscape. Retrieved Oct 2, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/196297-treatment#d15
  2. Stewart, David B. (2020). Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention. Uptodate. Retrieved Oct 1st, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/anal-fissure-clinical-manifestations-diagnosis-prevention?search=anal%20fissure&source=search_result&selectedTitle=2~59&usage_type=default&display_rank=2

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