Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Carcinoma Hepatocelular y Metástasis Hepáticas

El carcinoma hepatocelular (CHC) surge típicamente en un hígado con enfermedad crónica o cirrótico y es el cáncer de hígado primario más común. El diagnóstico puede incluir ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, biopsia (si la imagen no es concluyente) y/o biomarcadores. Las opciones de tratamiento incluyen resección y quimioterapia/radioterapia, y trasplante de hígado en casos seleccionados. Las metástasis hepáticas son mucho más comunes que los cánceres hepáticos primarios y generalmente se originan en sitios primarios colorrectales, pulmonares, mamarios y pancreáticos. Las metástasis se diagnostican con mayor frecuencia mediante tomografías computarizadas o tomografías por emisión de positrones (PET). El manejo depende del tipo y estadio del cáncer primario.

Última actualización: Jul 12, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • El carcinoma hepatocelular representa el 80% de los cánceres primarios de hígado en adultos.
  • Tasa de mortalidad/incidencia: 0,95 (la 2da peor tasa de supervivencia después del cáncer de páncreas)
  • A nivel mundial:
    • 5,4% de todos los cánceres
    • 4ta causa más común de todas las muertes por cáncer
    • El 85% de los casos ocurren en Asia y África Subsahariana:
      • Asociado con una alta tasa de transmisión materno-fetal del virus de la hepatitis B
      • Las tasas de incidencia han disminuido en áreas con mayores tasas de vacunación contra el virus de la hepatitis B.
      • Edad al diagnóstico: 20-40 años
      • Proporción hombre-mujer: 8:1
  • Estados Unidos:
    • < 2,5% de todos los cánceres
    • 5ta causa más común de todas las muertes por cáncer
    • La incidencia está aumentando (principalmente debido a la hepatopatía grasa no alcohólica).
    • Variaciones étnicas: asiáticos/isleños del Pacífico > negros > nativos americanos/nativos de Alaska > blancos
    • Edad mediana al diagnóstico: 65 años
    • Proporción hombre-mujer: 3:1

Factores de riesgo

Cirrosis:

Un tercio de los pacientes con cirrosis desarrollarán carcinoma hepatocelular durante su vida, incluidos los causados por:

  • Virus de hepatitis B crónico
  • Infección crónica por el virus de la hepatitis C
  • Hepatopatía grasa no alcohólica (aumento del riesgo incluso sin cirrosis)
  • Hepatopatía alcohólica
  • Hemocromatosis
  • Deficiencia de α-1 antitripsina

Otros:

  • Aflatoxina B1:
    • Toxina de hongos Aspergillus flavus y A. parasiticus
    • Contamina los productos alimenticios almacenados (e.g., maní, maíz)
    • Actúa sinérgicamente con la infección por virus de hepatitis B y la ingestión de alcohol.
  • Tabaquismo
  • Alcohol
  • Obesidad
  • Enfermedad de Wilson
  • Enfermedad biliar crónica
  • Hepatitis autoinmune

Patogenia y Patología

Patogénesis

  • Carcinoma hepatocelular que surge en la enfermedad hepática crónica con cirrosis (80% de los casos):
    • Lesión crónica → inflamación → regeneración de hepatocitos → mutaciones conductoras a carcinoma hepatocelular
    • Mutaciones y frecuencias del controlador:
      • Gen de la β-catenina (40%)
      • Promotor del gen TERT → aumenta la actividad de la telomerasa (50-60%)
      • TP53: mutaciones de inactivación (60%)
  • Carcinoma hepatocelular que surge en hígados no cirróticos con enfermedad hepática crónica preexistente:
    • Aflatoxina B1 → convertida en epóxido tóxico → daño al ADN (incluyendo p53)
    • Adenoma hepatocelular con mutaciones activadoras de β-catenina
    • Carcinoma hepatocelular tipo fibrolamelar: formas de genes de fusión → actividad aberrante de la proteína quinasa A → actividad anormal de cAMP

Lesiones precursoras (premalignas)

Los hepatocitos muestran «cambio de células grandes» y «cambio de células pequeñas» con una arquitectura anormal (trabéculas gruesas) al microscopio.

  • Cambio de células grandes: hepatocitos agrandados con núcleos grandes, multinucleados y pleomórficos
  • Cambio de células pequeñas: hepatocitos con una proporción nuclear a citoplasmática alta, pero un cambio nuclear leve
  • Nódulos displásicos: a menudo asociados con cambios de células pequeñas

Carcinoma hepatocelular

Apariencia macroscópica:

  • Por lo general, en un hígado cirrótico
  • Masas únicas o múltiples (discretas o infiltrantes)
  • Las metástasis intrahepáticas extensas son comunes.
  • Color:
    • Blanco
    • Amarillo (debido al cambio graso)
    • Verde (presencia de colestasis)
  • Invasión de la vena porta: común con extensión a la vena cava inferior y al lado derecho del corazón
  • Invasión de la vena cava: el carcinoma hepatocelular y el carcinoma de células renales son los 2 carcinomas con tendencia a invadir la vena cava como un trombo en crecimiento.

Aspecto microscópico:

  • Tumores bien diferenciados:
    • Se parecen a los hepatocitos normales
    • Trabéculas engrosadas
    • Canalículos dilatados e irregulares
    • Espacios pseudoglandulares
  • Tumores pobremente diferenciados:
    • Compuesto por láminas de células indiferenciadas con marcada atipia citológica
    • Necrosis y hemorragia

Presentación Clínica

Cuatro posibles presentaciones clínicas para carcinoma hepatocelular:

  1. Asintomático: la masa hepática del carcinoma hepatocelular se encuentra de forma incidental en los estudios de imagen.
  2. Cirrosis 1ro:
    • Los síntomas y signos de cirrosis aparecen 1ro
    • Luego se descubre el carcinoma hepatocelular
  3. Cirrosis descompensada en presencia de cirrosis conocida:
    • Sangrado por várices
    • Ascitis
    • Extensión de carcinoma hepatocelular a las venas hepáticas o porta
  4. Carcinoma hepatocelular 1ro:
    • Los síntomas y signos del carcinoma hepatocelular aparecen primero
    • Dolor abdominal/molestia en el cuadrante superior derecho
    • Malestar, fatiga, pérdida de peso
    • Hepatomegalia, esplenomegalia, masa palpable
    • Rotura tumoral con hemorragia intraperitoneal (evento potencialmente mortal)
    • Fiebre por necrosis tumoral
    • Ictericia obstructiva
    • Metástasis extrahepáticas (10%–15% de los casos): pulmón > ganglios linfáticos regionales > peritoneo > hueso > glándula suprarrenal

Diagnóstico

Ultrasonido

Se recomienda realizar un tamizaje de vigilancia mediante ultrasonido cada 6 meses a los pacientes de los siguientes grupos de alto riesgo:

  • Pacientes con cirrosis (incidencia anual de carcinoma hepatocelular > 1,5%):
    • Menos grave y moderadamente grave (clasificación A y B de Child-Pugh)
    • Más grave (clasificación C de Child-Pugh) si espera un trasplante de hígado
  • Pacientes sin cirrosis (incidencia anual de carcinoma hepatocelular > 0,2 %) con infección por virus de hepatitis B, que se presenten en cualquiera de los siguientes entornos o tipos de pacientes:
    • Hepatitis activa (alanina aminotransferasa sérica elevada y/o carga viral alta)
    • Antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular
    • Africanos y afroamericanos
    • Hombres asiáticos > 40 años de edad
    • Mujeres asiáticas > 50 años
  • Virus de hepatitis C crónico y fibrosis hepática avanzada (no incluidos para el tamizaje de vigilancia por parte de todos los expertos)
  • Hallazgos por ultrasonido:
    • Bordes de masa irregulares
    • Ecogenicidad que varía de homogéneo a no homogéneo y de hipoecoico a hiperecoico (indicando diferentes densidades)
Chc en ultrasonido

Carcinoma hepatocelular en ultrasonido: imágenes de ultrasonido de carcinoma hepatocelular en el hígado de un hombre de 31 años con cirrosis
B1: ultrasonido convencional que muestra la masa como un nódulo hipoecoico mal delimitado
B2, B3, B4: imágenes de ultrasonido mejorado con contraste secuenciadas en el tiempo (CEUS) después de la inyección de un agente de contraste de microburbujas
B2: hipervascularización típica (realce) de carcinoma hepatocelular durante la fase arterial a los 95 segundos después de la inyección del agente de contraste
B3, B4: masa que se vuelve hipoecogénica en fase portal y tardía
B4: imagen de fase tardía que muestra un ligero lavado del medio de contraste a los 179 s, lo que ayuda a diferenciar el carcinoma hepatocelular de un colangiocarcinoma o un tumor metastásico (tiempos de lavado más rápidos)

Imagen: “Hepatocellular carcinoma with moderately atypical hepatocytes with multifocal bile formation” por Li R, Yuan MX, Ma KS, Li XW, Tang CL, Zhang XH, Guo DY, Yan XC. Licencia: CC BY 4.0

Tomografía computarizada o resonancia magnética

Si el ultrasonido muestra una lesión > 1 cm, se realiza una imagen de contraste dinámico por TC o RM.

  • TC trifásico de abdomen: prueba confirmatoria que muestra realce en la fase arterial y lavado en la fase venosa portal con posible invasión local
  • RM (con contraste): lesiones hipodensas e irregulares

Biopsia

Si los resultados de las imágenes son inequívocos, no siempre se necesita una biopsia.

  • Realizar si la lesión es > 1 cm y la confirmación del tejido cambiaría el manejo.
  • Riesgo de sangrado y diseminación tumoral (< 3% casos)

Marcadores séricos

  • No se utilizan como pruebas independientes
  • Alfafetoproteína sérica (AFP): sensibilidad y especificidad insuficientes
  • MicroARN de plasma (miARN): se muestra prometedor como herramientas de diagnóstico y pronóstico, pero aún no se ha estudiado lo suficiente

Tratamiento y Complicaciones

Opciones no quirúrgicas

  • Ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas y crioablación
  • Electroporación irreversible (electropermeabilización con pulsos eléctricos de alta corriente)
  • Quimioembolización transarterial y embolización blanda
  • Radioembolización transarterial
  • Ablación percutánea con etanol o ácido acético
  • Radioterapia estereotáctica
  • Quimioterapia y radioterapia sistémica
  • Inmunoterapia (estudios en curso)

Resección quirúrgica del tumor

  • Solo el 10% de los pacientes tienen tumores resecables.
  • Elegibilidad limitada por:
    • Cirrosis por disminución de la reserva hepática (limita la resección)
    • Tumor extenso presente dentro del hígado.

Trasplante hepático

  • Contraindicaciones absolutas: enfermedad extrahepática, invasión vascular
  • Métodos puente (generalmente con ablación por radiofrecuencia o quimioembolización transarterial) para prevenir la progresión del tumor mientras se espera un donante y para reducir el tamaño del tumor para que se ajuste a los criterios de elegibilidad.

Complicaciones

  • Síndromes paraneoplásicos (20%):
    • Hipoglucemia: debido al alto metabolismo del tumor o secreción tumoral del factor de crecimiento similar a la insulina-2
    • Hipercalcemia: debido a lesiones osteolíticas o secreción tumoral de proteína relacionada con la hormona paratiroidea
    • Eritrocitosis: probablemente debido a la secreción tumoral de eritropoyetina
    • Diarrea (puede ser intratable): probablemente debido a la secreción de péptidos que causan la secreción intestinal (e.g., polipéptido intestinal vasoactivo, gastrina, eicosanoides similares a las prostaglandinas)
    • Lesiones cutáneas (raras): dermatomiositis, pénfigo foliáceo, signo de Leser-Trélat (aparición súbita de múltiples queratosis seborreicas, papilomas cutáneos y acantosis nigricans)
  • Rotura del tumor con hemorragia intraperitoneal (un evento emergente que amenaza la vida)
  • Síndrome de Budd-Chiari: el tumor comprime y obstruye las venas hepáticas

Videos relevantes

Pronóstico y Prevención

Pronóstico

  • 4 determinantes importantes de la supervivencia:
    • La gravedad de la enfermedad hepática subyacente.
    • Tamaño del tumor
    • Extensión del tumor a estructuras adyacentes.
    • Presencia o ausencia de metástasis
  • El tratamiento debe ser individualizado: algunos pacientes con determinantes de mal pronóstico evolucionan bien con una terapia agresiva (incluido el trasplante hepático).
  • Supervivencia:
    • Debido a la presentación tardía, la tasa de supervivencia a 5 años es baja (10%–12%).
    • La 2da peor tasa de supervivencia después del cáncer de páncreas
    • Supervivencia a 5 años por determinantes:
      • Pacientes con trasplante hepático: 70%–75%
      • Tumor limitado al hígado: 30%
      • Extensión regional del tumor: 12%
      • Metástasis a distancia: 2,5%
    • Supervivencia mediana:
      • < 3 meses en partes de África
      • > 3 años en Taiwán y Japón

Prevención

  • Vacunación contra el virus de la hepatitis B
  • Tratamiento para la hepatitis viral:
    • Virus de la hepatitis B: el riesgo relativo se reduce en un 50%–60% con interferón o derivados de nucleósidos.
    • Virus de la hepatitis C: la terapia antiviral disminuye, pero no elimina el riesgo.
  • Medicamentos:
    • Estatinas (inhibidores de HMGR):
      • Efecto más profundo en hombres de Asia oriental con hepatitis crónica
      • Las estatinas pueden reducir indirectamente el carcinoma hepatocelular al retardar la progresión de la cirrosis.
    • Aspirina: el uso regular a largo plazo reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular.
    • Metformina: asociado con un menor riesgo general de cáncer, incluido el carcinoma hepatocelular
  • Factores de riesgo en el estilo de vida:
    • Actividad física: asociada con un menor riesgo de cáncer hepático en comparación con un estilo de vida sedentario
    • Consumo dietético: Las carnes blancas, el pescado, los ácidos grasos omega-3, las verduras y la vitamina E son protectores.
    • Consumo de café: factor protector contra el carcinoma hepatocelular (contiene abundantes cantidades de antioxidantes)

Metástasis Hepáticas

  • 30 veces más común que los cánceres primarios de hígado
  • 40%–50% de las personas que mueren por malignidad tienen un tumor metastásico en el hígado.
  • Los tipos más comunes de cáncer que se diseminan al hígado son:
    • Colorrectal
    • Pulmón
    • Mamas
    • Pancreático
    • Estómago
    • Melanoma
    • Neuroendocrino
  • Diagnóstico:
    • TC/ PET durante la estadificación del tumor primario
    • Las imágenes por lo general muestran múltiples tumores con bordes bien definidos (no infiltrantes).
    • A menudo con umbilicación central debido a necrosis central
  • Tratamiento:
    • Depende del sitio del cáncer primario
    • Modalidades comunes de tratamiento:
      • Quimioterapia
      • Terapia dirigida con anticuerpos monoclonales
      • Inmunoterapia
    • Metastasectomía:
      • Puede ser apropiado para algunos tipos de cáncer:
        • Para intentos curativos
        • Para reducir la carga tumoral y prolongar la supervivencia en tumores seleccionados
      • Cáncer colorrectal: el estándar de atención en pacientes seleccionados es la resección o ablación de metástasis hepáticas colorrectales.
      • La tasa de supervivencia a 5 años para pacientes con metástasis hepáticas colorrectales resecable se ha duplicado del 30 % al 60 % en las últimas 2 décadas.
Metástasis en el hígado

Muestra macroscópica del hígado que muestra múltiples tumores metastásicos

Imagen: “Secondary tumor deposits in the liver from a primary cancer of the pancreas” por John Hayman. Licencia: Dominio Público

Videos relevantes

Diagnóstico Diferencial

Los siguientes son diagnósticos diferenciales importantes de una masa sólida en el hígado:

Lesiones benignas:

  • Hemangioma hepático (también conocido como “hemangioma cavernoso”): la lesión hepática benigna más común. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres. La presentación suele ser asintomática y el pronóstico es excelente.
  • Hiperplasia nodular focal: una proliferación de hepatocitos hiperplásicos que rodean una cicatriz central estrellada. La incidencia es mayor en mujeres que en hombres.
  • Adenoma hepatocelular (adenoma hepático): lesiones solitarias que se desarrollan en el hígado normal de mujeres jóvenes que usan medicamentos con estrógenos y pacientes con enfermedad por almacenamiento de glucógeno o síndrome metabólico.
  • Nódulos regenerativos: proliferaciones de hepatocitos y estroma que generalmente se observan en la cirrosis como respuesta a una lesión hepática.

Lesiones malignas:

Colangiocarcinoma (cáncer de las vías biliares): surge de las células epiteliales de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. Los factores de riesgo en los Estados Unidos incluyen colangitis esclerosante primaria y enfermedad hepática fibropoliquística (e.g., quistes de colédoco). La hepatolitiasis (colangitis piógena recurrente) es el mayor factor de riesgo de colangiocarcinoma en Asia.

Referencias

  1. Gill, R.M., Kakar S. (2020). Liver and Gallbladder. In Kumar, V., Abbas, A. K., Aster, J.C., (Eds.), Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th ed. pp. 868–872. Elsevier, Inc.
  2. Schwartz, J.M., Carithers, R.L. (2020). Epidemiology and risk factors for hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved November 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-hepatocellular-carcinoma
  3. Schwartz, J.M., Carithers, R.L., Sirlin, C.B. (2019). Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved November 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma
  4. The Global Cancer Observatory. (2020). Number of new cases of cancer in the U.S.A. Globoscan 2018. International Agency of Research on Cancer, World Health Organization. Retrieved on November 8, 2020, from https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/840-united-states-of-america-fact-sheets.pdf
  5. Sempokuya, T., Wong, L.L. (2019). Ten-year survival and recurrence of hepatocellular cancer. Hepatoma Research. 5, 38. https://doi.org/10.20517/2394-5079.2019.013

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

¡Crea tu cuenta gratis o inicia una sesión para seguir leyendo!

Regístrate ahora y obtén acceso gratuito a Lecturio con páginas de concepto, videos médicos y cuestionarios para tu educación médica.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details