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Vitaminas Lipossolúveis e Suas Deficiências

As vitaminas lipossolúveis são absorvidas e armazenadas no tecido adiposo (gordura) e no fígado. Essas vitaminas podem ser liberadas do armazenamento e usadas quando necessário. As 4 vitaminas lipossolúveis importantes são A, D, E e K. Cada vitamina tem sua própria função, e deficiências podem levar a manifestações clínicas significativas. O diagnóstico de deficiências é por apresentação clínica e testes laboratoriais, e o manejo da deficiência de vitaminas é feito com suplementação. Como essas vitaminas são solúveis em gordura e armazenadas no corpo, o uso excessivo de vitaminas suplementares pode levar à toxicidade e efeitos adversos, especialmente com as vitaminas A e D.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As vitaminas são substâncias orgânicas importantes que são necessárias para as funções metabólicas normais. Essas substâncias não podem ser sintetizadas pelo organismo; eles devem ser ingeridos na dieta. Eles são divididos em vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis.

  • As vitaminas lipossolúveis mais importantes clinicamente são as vitaminas A, D, E e K.
  • As deficiências e o uso excessivo dessas vitaminas podem levar a manifestações clínicas.
  • As recomendações de ingestão são listadas como uma Dose Dietética Recomendada dos EUA (RDA), que é o nível médio diário de ingestão suficiente para atender às necessidades nutricionais de quase todos ( %–98% ) indivíduos saudáveis.
  • Pode haver circunstâncias especiais em bebês, idosos ou pacientes grávidas.

Absorção e armazenamento

As vitaminas lipossolúveis são absorvidas no intestino com gordura. Em geral, este processo requer:

  • Lipases Lingual e Gástrica
  • Sais biliares para solubilização e produção de micelas
  • Lipases pancreáticas
  • Absorção da mucosa intestinal
  • Embalagem em quilomícrons dentro das células da mucosa intestinal
  • Quilomícrons são enviados para o fígado através dos vasos linfáticos para processamento.
  • As vitaminas lipossolúveis são armazenadas no tecido adiposo.

Grupos com maior risco de deficiência

Para todas as vitaminas lipossolúveis, os pacientes com problemas de má absorção de gordura correm maior risco de deficiência. Essas condições incluem:

  • Insuficiência pancreática (resulta em lipase insuficiente) de fibrose cística, pancreatite crônica ou pancreatectomia
  • Doença hepática colestática (resulta em bile insuficiente)
  • Doença celíaca
  • doença de Crohn
  • Síndrome do intestino curto
  • Pacientes com histórico de alguns tipos de cirurgia bariátrica

Mnemónica

Para lembrar das vitaminas lipossolúveis, use o ditado: “O gato gordo está no ADEK (pronuncia-se como sótão)”.

Vitamina A: Retinóides

Formulários

Conhecida como retinóides, a vitamina A vem em várias formas ativas e várias formas precursoras:

  • Retinol e ésteres de retinol: forma de armazenamento
  • Retina: parte do complexo rodopsina no bastonete células (responsáveis pela detecção de luz e movimento)
  • Ácido retinoico: importante para a diferenciação celular
  • Betacaroteno: um precursor da vitamina A

Funções

  • Visão:
    • Rodopsina e retina desempenham papéis importantes na visão noturna.
    • A retina começa na configuração all- trans → convertida para a configuração 11- cis -retinal quando um fóton é absorvido
    • Essa mudança conformacional ativa a transducina, que acaba resultando no fechamento dos canais de cálcio → diminui a liberação de neurotransmissores
    • ↓ Neurotransmissores: sinalizam ao cérebro que a luz foi detectada
    • Para lembrar que a vitamina A é importante para a visão, pense em “retina” no olho.
  • Diferenciação celular:
    • O ácido retinóico afeta a expressão gênica e a diferenciação celular.
    • Crítico para o desenvolvimento dos olhos, coração, pulmões e rins
  • A vitamina A também está envolvida em:
    • Epitelização da pele
    • Crescimento
    • Função imune
    • Reprodução
  • A vitamina A é um antioxidante.
Etapas na detecção de luz vitamina a

Etapas na detecção de luz nas células do cone ou bastonetes mediadas pela forma retiniana da vitamina A, encontrada na rodopsina
cGMP (sigla em inglês): monofosfato de guanosina cíclico
PIB: difosfato de guanosina
GMP: monofosfato de guanosina
GTP (sigla em inglês): trifosfato de guanosina

Imagem por Kevin Ahern, PhD.

Absorção, metabolismo, transporte e armazenamento

  • Diferentes formas de vitamina A são absorvidas no intestino delgado a partir de fontes alimentares.
  • Essas diferentes formas são hidrolisadas em retinol na borda em escova da mucosa.
  • Os retinóis são reesterificados, incorporados aos quilomícrons e então excretados nos vasos linfáticos, onde são transferidos para o fígado.
  • A maior parte do retinol corporal total é armazenado no fígado.

Requisitos diários

As RDAs típicas para vitamina A são:

  • Crianças ≤ 8 anos de idade (varia com base na idade exata): 300–500 µg
  • Crianças de 9 a 13 anos: 600 µg
  • Mulheres ≥ 14 anos: 700 µg (mais alto se estiver grávida ou amamentando)
  • Homens ≥ 14 anos: 900 µg

Fontes alimentares

Principalmente de alimentos amarelos e laranja:

  • Maiores fontes: fígado e óleo de peixe
  • Outras fontes animais:
    • Laticínios
    • Gemas de ovo
  • Plantas de laranja:
    • Cenouras
    • Batatas doces
    • Abóbora
  • Outras plantas vermelhas/amarelas:
    • Cantalupo
    • Mangas
    • Tomates
    • pimentões vermelhos
  • Vegetais de folhas verdes:
    • Espinafre
    • Brócolis

Sintomas de deficiência

Os principais sintomas de preocupação clínica estão relacionados à visão:

  • Sintomas visuais:
    • Visão noturna ruim (nictalopia)
    • Olho seco (xeroftalmia)
    • Cegueira
  • Hiperqueratose (pele escamosa) e destruição dos folículos pilosos
  • Crescimento ósseo deficiente devido à formação óssea endocondral diminuída e atividade osteoblástica
  • Função do sistema imunológico prejudicada devido ao efeito direto nas células T

Grupos com maior risco de deficiência

A deficiência de vitamina A é incomum em países desenvolvidos, mas pode ser encontrada nos seguintes grupos:

  • Prematuros
  • Crianças e mulheres grávidas e lactantes em países em desenvolvimento
  • Pacientes com má absorção de gordura

Usos terapêuticos

Formas de vitamina A são usadas em tratamentos para as seguintes condições:

  • Leucemia mielóide aguda
  • Acne: encontrado em medicamentos tópicos e orais
  • Sarampo (para crianças em países em desenvolvimento; parece reduzir a mortalidade)

Toxicidade

Normalmente ocorre apenas com a ingestão crônica de grandes quantidades de fontes sintéticas ou animais de vitamina A (aproximadamente 10 vezes a RDA). A absorção de betacaroteno (fontes vegetais) é altamente regulada e é extremamente improvável que cause toxicidade. Os sintomas de toxicidade incluem:

  • Náuseas
  • Cefaleia
  • Vertigem
  • Visão turva
  • Teratogenicidade se usado em pacientes grávidas (por exemplo, isotretinoína usada no tratamento da acne)
  • Hepatotoxicidade

Vitamina D: Calciferol

Tecnicamente, a vitamina D é um hormônio porque é produzida no corpo, enquanto as vitaminas reais não são produzidas no corpo. A vitamina D 3 é produzida na pele de todos os vertebrados quando expostos ao sol, enquanto a D 2 é produzida por alguns fungos (por exemplo, cogumelos) e pode ser consumida na forma de alimentos ou suplementos.

Funções

Os impactos mais importantes da vitamina D estão relacionados ao cálcio e fosfato:

  • Promove a absorção de cálcio e fosfato dos intestinos
  • Estimula os osteoblastos no osso e melhora a mineralização óssea
  • Está envolvido em:
    • Função imunológica e inflamação
    • Metabolismo da glicose e do colesterol
    • Crescimento, proliferação, diferenciação e apoptose celular

Absorção, síntese, transporte e armazenamento

A síntese da exposição ao sol é muito importante para a conversão em uma forma ativa.

  • Na pele, a exposição à luz UV causa um rearranjo dependente da temperatura do 7-desidrocolesterol, convertendo-o em vitamina D 3 (colecalciferol).
  • A vitamina D 3 é hidroxilada no fígado em 25-hidroxivitamina D 3 (25(OH)D 3 ):
    • Também conhecido como calcidiol, calcifediol e 25-hidroxicolecalciferol
    • 25(OH)D 3 é a principal forma circulante de vitamina D no corpo e é o que é medido clinicamente em trabalho de laboratório.
    • Meia-vida: 2-3 semanas
  • 25(OH)D sofre uma segunda hidroxilação no rim e forma a 1,25-dihidroxivitamina D3 ( 1,25(OH)D3) fisiologicamente ativa :
    • Também conhecido como calcitriol
    • Forma mais ativa
    • Meia-vida: 4-6 horas
  • A vitamina D 2 (ergocalciferol) é sintetizada por fungos, sofre duas hidroxilações e tem atividade biológica semelhante à 1,25(OH)D 3 .
  • Ambas as vitaminas D 2 e D 3 podem ser absorvidas no intestino:
    • Absorvido por difusão passiva simples e proteínas transportadoras de membrana
    • A gordura aumenta a absorção
    • A vitamina D é incorporada em micelas, absorvida pelos enterócitos e empacotada em quilomícrons.
Tipos de vitamina d

Tipos de vitamina D

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Requisito diário

As diretrizes variam em todo o mundo e para algumas sociedades profissionais. Os RDAs dos EUA são:

  • Bebês: 400 UI (10 µg)
  • Pessoas de 1 a 70 anos de idade, incluindo mulheres grávidas/lactantes: 600 UI (15 µg)
  • Pessoas ≥ 71: 800 UI (20 µg)

Fontes de vitamina D

  • A principal fonte de vitamina D é a exposição à luz solar:
    • 5 a 30 minutos de exposição ao sol do meio-dia no rosto, braços, mãos e pernas
    • Os protetores solares bloqueiam os raios UV produtores de vitamina D, mas muitas pessoas não aplicam quantidades suficientes para bloquear toda a síntese de vitamina D.
  • A vitamina D não é encontrada no leite materno.
  • Poucos alimentos contêm vitamina D; alguns que incluem:
    • Peixes gordurosos (truta, salmão, atum e cavala) e óleos de fígado de peixe
    • Cogumelos (vitamina D 2 )
  • Os produtos lácteos fortificados fornecem a maior parte da vitamina D na dieta americana:
    • Leite e alternativas ao leite vegetal (por exemplo, leite de soja, amêndoa ou aveia)
    • suco de laranja
    • Cereal
    • Fórmula infantil

Grupos de risco para deficiência de vitamina D

  • Dietas pobres em vitamina D; estes são mais comuns em pessoas que:
    • Tem alergia ao leite ou intolerância à lactose
    • Consuma dietas restritivas (por exemplo, veganas)
  • Bebês amamentados
  • Adultos mais velhos: a pele não sintetiza a vitamina D 3 de forma eficiente.
  • Pessoas com exposição solar limitada
  • Pessoas de pele escura: a melanina na camada epidérmica da pele resulta em uma capacidade reduzida de produzir vitamina D a partir da luz solar.
  • Condições que causam má absorção de gordura
  • Obesidade (IMC ≥ 30): a vitamina D é sequestrada nos tecidos subcutâneos, que ↓ os níveis circulantes.
  • Insuficiência renal crônica: hidroxilação prejudicada nos rins

Sintomas de deficiência

A deficiência modesta e até grave de vitamina D é amplamente prevalente em todo o mundo e a ingestão suficiente é necessária para a saúde óssea e geral. Com deficiência grave, pode ocorrer o seguinte:

  • Hipofosfatemia, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário → desmineralização óssea
  • Raquitismo em crianças; apresenta com:
    • Ossos fracos ou moles
    • Crescimento atrofiado
    • Pernas arqueadas e dificuldade para andar
    • Dor óssea
  • Osteomalácia em adultos:
    • Apresentação semelhante à do raquitismo em crianças
    • Aumento do risco de fratura óssea

Toxicidade

  • Hipervitaminose D: causa aumento da absorção de cálcio no trato GI, o que pode causar hipercalcemia, que pode levar a:
    • Náuseas e vómitos
    • Fraqueza muscular
    • Distúrbios neuropsiquiátricos
    • Anorexia
    • Desidratação, polidipsia, poliúria e cálculos renais
  • Em casos extremos, a toxicidade da vitamina D causa:
    • Insuficiência renal
    • Calcificação de tecidos moles em todo o corpo (incluindo em vasos coronários e válvulas cardíacas)
    • Arritmia cardíaca

Vitamina E: Tocoferóis

A vitamina E é um grupo de compostos que inclui tocoferóis e tocotrienóis. A vitamina E é um importante antioxidante que é sintetizado apenas em plantas.

Formulários

Existem 8 formas químicas de tocoferol:

  • α-, β-, ɣ- e Δ-tocoferol
  • α-, β-, ɣ- e Δ-tocotrienol
  • Apenas o α-tocoferol tem atividade significativa em humanos.

Funções

A vitamina E é o equivalente solúvel em gordura da vitamina C (que é solúvel em água) na medida em que atua como um antioxidante. A vitamina E é um sequestrador de radicais livres e pode doar elétrons e está envolvida em:

  • Oxidação de ácidos graxos
  • Respiração celular
  • Prolongar a vida das hemácias removendo os radicais livres
  • Protegendo os lipídios da membrana da peroxidação
  • Inibição indireta do metabolismo do ácido araquidônico → inibição da agregação plaquetária
  • Inibição da proteína quinase C, que está envolvida na proliferação e diferenciação celular

Absorção e transporte

  • Ingerido na dieta, digerido por enzimas, absorvido pelas células da mucosa intestinal e empacotado em quilomícrons
  • Os quilomícrons transportam a forma α-tocoferol da vitamina E para o fígado através do sistema linfático.
  • Nos hepatócitos, o α-tocoferol é empacotado em VLDLs e secretado na corrente sanguínea.

Requisito diário

As RDAs para vitamina E são:

  • Lactentes e crianças: as necessidades aumentam de 4 mg ao nascimento para 7 mg aos 8 anos de idade
  • Crianças de 9 a 13 anos: 11 mg
  • Pessoas ≥ 14 anos, incluindo mulheres grávidas: 15 mg por dia
  • Mulheres lactantes: 19 mg

Fontes alimentares

  • Germe do trigo
  • Nozes e sementes (especialmente amêndoas, amendoim e manteiga de amendoim)
  • Óleos vegetais:
    • Azeite
    • Óleo de girassol
    • óleo de cártamo
  • Cereais fortificados

Deficiência

  • Muito raro em humanos
  • Pode ser visto em pacientes com:
    • Má absorção de gordura
    • Doença genética rara chamada “ataxia e deficiência de vitamina E” (AVED)
  • Manifestações clínicas:
    • Sinais neuromusculares de ataxia e neuropatia periférica
    • Anemia hemolítica

Usos terapêuticos e relevância clínica

  • A suplementação é indicada em pacientes com deficiência de vitamina E.
  • Os suplementos de vitamina E têm sido estudados em muitas doenças e são não atualmente recomendado como tratamento ou prevenção para qualquer condição que não seja a deficiência de vitamina E.

Toxicidade

  • Aumento do risco de acidente vascular cerebral hemorrágico devido à capacidade da vitamina E de inibir a agregação plaquetária e antagonizar os fatores de coagulação dependentes da vitamina K
  • Aumento do risco de câncer de próstata em homens
  • Pequeno aumento do risco de mortalidade por todas as causas

Vitamina K: Quinona

A vitamina K é consumida na dieta e sintetizada pela flora intestinal normal. Os recém-nascidos não podem produzir vitamina K porque têm um intestino estéril.

Formulários

  • Vitamina K 1 : filoquinona, forma alimentar primária
  • Vitamina K 2 : menaquinona, principalmente de bactérias, incluindo bactérias no trato GI humano

Funções

  • A vitamina K é uma coenzima ativa para a glutamato carboxilase, que carboxila fatores importantes envolvidos na coagulação:
    • Fatores procoagulantes II, VII, IX e X; após a carboxilação, essas proteínas ganham afinidade pelas plaquetas e promovem a coagulação do sangue.
    • Anticoagulantes: proteínas C e S
  • A vitamina K também é importante como cofator para várias proteínas envolvidas na mineralização óssea.

Absorção e transporte

  • Ingerido na dieta, digerido por enzimas, absorvido pelas células da mucosa intestinal e empacotado em quilomícrons
  • Reempacotado nos hepatócitos em VLDLs para secreção no sangue
  • Rapidamente metabolizado e excretado (muito pouca vitamina K circula no sangue)

Requisitos diários

As RDAs para vitamina K são:

  • Lactentes: 2–2,5 µg/dia
  • Crianças de 1 a 3 anos: 30 µg
  • Crianças de 4 a 13 anos: 55 a 60 µg
  • Adolescentes de 14 a 18 anos: 75 µg/dia
  • Mulheres adultas (incluindo durante a gravidez e lactação): 90 µg/dia
  • Homens adultos: 120 µg/dia

Fontes alimentares

  • Encontrado principalmente em vegetais verdes e folhosos:
    • Couve e nabo
    • Espinafre
    • Couve
    • Brócolis
  • Outras fontes alimentares com quantidades mais baixas incluem:
    • Soja e óleo de soja
    • Amoras
    • Frango

Deficiência

A deficiência de vitamina K é extremamente rara, mas porque bloqueia a carboxilação da proteína essencial para a coagulação do sangue, uma deficiência grave pode resultar em problemas de sangramento.

  • Sintomas clínicos de sangramento devido à deficiência de vitamina K:
    • Equimoses (contusões fáceis)
    • Melena ou hematoquezia (sangramento GI)
    • Menorragia
    • Hematúria
  • Diagnóstico:
    • O teste de laboratório do PT e INR é feito na suspeita de deficiência.
    • Esses mesmos testes são usados para monitorar o estado de anticoagulação com o medicamento anticoagulante varfarina.
  • A deficiência crônica também pode levar à redução da mineralização óssea.
  • As deficiências são mais comuns em pacientes:
    • Com má absorção de gordura
    • Em cursos mais longos de antibióticos, o que afeta as bactérias intestinais

Usos terapêuticos e relevância clínica

  • Os recém-nascidos devem receber uma injeção IM de vitamina K ao nascimento para evitar sangramento (o transporte de vitamina K através da placenta é deficiente).
  • A suplementação de vitamina K é essencial em pacientes em nutrição parenteral total (NPT).
  • A vitamina K na dieta (como comer verduras ou em um suplemento) interfere na medicação anticoagulante varfarina (Coumadin), que é um antagonista da vitamina K.
    • Pacientes em uso de varfarina para anticoagulação precisam manter uma ingestão dietética estável e evitar grandes variações diárias de verduras.
    • A vitamina K é o antídoto para o excesso de anticoagulação.
  • Usado para reverter o envenenamento por rodenticidas, que contêm altas doses de cumarina

Toxicidade

  • O Conselho de Alimentação e Nutrição dos EUA (FNB) da Academia Nacional de Medicina não estabeleceu limites superiores seguros para a vitamina K.
  • O FNB afirma: “Nenhum efeito adverso associado ao consumo de vitamina K de alimentos ou suplementos foi relatado em humanos ou animais”.
  • Uma forma sintética e solúvel em água da vitamina K, conhecida como menadiona, foi usada anteriormente em bebês prematuros e foi associada à anemia hemolítica e icterícia. Esta formulação não está mais disponível.

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Referências

  1. Pazirandeh, S., Burns, D.L. (2020). Overview of vitamin A. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-a
  2. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. (2021). Vitamin A Fact Sheet for Health Professionals. Retrieved June 3, 2021, from https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminA-HealthProfessional/ 
  3. Pazirandeh, S., Burns, D.L. (2020). Overview of vitamin D. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-d 
  4. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. (2021). Vitamin D Fact Sheet for Health Professionals. Retrieved June 3, 2021, from https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/ 
  5. Pazirandeh, S., Burns, D.L. (2020). Overview of vitamin E. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-e
  6. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. (2021). Vitamin E Fact Sheet for Health Professionals. Retrieved June 3, 2021, from https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminE-HealthProfessional/ 
  7. Pazirandeh, S., Burns, D.L. (2020). Overview of vitamin K. UpToDate. Retrieved June 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-vitamin-k
  8. National Institutes of Health Office of Dietary Supplements. (2021). Vitamin K Fact Sheet for Health Professionals. Retrieved June 3, 2021, from https://ods.od.nih.gov/factsheets/vitaminK-HealthProfessional/ 

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