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Ventilação Não Invasiva

A ventilação não invasiva (VNI) é um suporte respiratório avançado que não requer uma via aérea artificial invasiva. Esta técnica é frequentemente utilizada perante casos de insuficiência respiratória aguda. As formas mais comuns de VNI são a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) e a oxigenoterapia de alto fluxo por cânulas nasais (HFNC, pela sigla em inglês). Na insuficiência respiratória aguda, utiliza-se frequentemente a VNI, de forma a prevenir a intubação para a ventilação mecânica invasiva, na ausência de contraindicações. Embora existam contraindicações mais estabelecidas para a VNIPP em comparação com a HFNC, a VNIPP demonstrou um claro benefício na mortalidade da doença pulmonar obstrutiva crónica, bem como das exacerbações da insuficiência cardíaca congestiva.

Última atualização: Apr 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Indicações

Definição

A ventilação não invasiva (VNI) é um suporte respiratório que não requer uma via aérea artificial invasiva (como um tubo endotraqueal).

Tipos

  • Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP):
    • Pode ser fornecida com:
      • Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP, pela sigla em inglês)
      • Pressão Positiva Binível na Via Aérea (BiPAP, pela sigla em inglês).
    • Normalmente aplicada com uma máscara facial selada que cobre o nariz e a boca.
    • Também pode ser usada na forma de um capacete
    • A pressão positiva nas vias aéreas permite que o recrutamento alveolar participe da oxigenação.
  • Oxigenoterapia de alto fluxo por cânulas nasais (HFNC, pela sigla em inglês):
    • Outra forma de VNI que utiliza altas concentrações de oxigénio, que pode ser fornecida até a 60 L/min, através de cânulas nasais de grande calibre
    • Em taxas de fluxo mais altas, a HFNC gera uma pressão expiratória final positiva (PEEP) acima do nível fisiológico.

Indicações

A indicação de uso mais comum é a insuficiência respiratória aguda:

  • Idealmente, em pacientes conscientes com respiração espontânea
  • Hipoxemia ou hipercapnia moderada a grave
  • Aumento do esforço respiratório e taquipneia:
    • Uso de músculo acessório, respiração com os lábios semicerrados
    • O objetivo é evitar a fadiga.

Condições comuns que podem ser adequadas para VNI:

  • Insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
    • Infeção/pneumonia
    • Exacerbação de asma
    • Tromboembolismo pulmonar
    • Atelectasias
    • Pós-trauma
  • Insuficiência respiratória hipercápnica aguda +/– insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
    • Exacerbação da asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
    • Exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva (ICC)/edema agudo do pulmão
    • Hipoventilação por sedação
    • Síndrome de hipoventilação por obesidade progressiva
    • Pertrubação neuromuscular progressiva
  • Nota: Estudos mostraram um benefício na mortalidade da VNIPP em exacerbações de DPOC e ICC.

Contraindicações

Embora a VNI possa reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva e as suas complicações associadas, é essencial considerar cuidadosamente a seleção do paciente, de forma a prevenir danos.

As contra-indicações comuns para VNIPP incluem:

  • Paragem cardiorrespiratória
  • Má proteção da via aérea:
    • Aumento das secreções
    • Tosse/deglutição comprometida
    • Alteração do estado mental
  • Traumatismo do trato respiratório superior/anomalia anatómica
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Cirurgia maxilofacial recente
  • Vómitos persistentes
  • Recusa do paciente

Contraindicações para HFNC:

  • De momento, não existem contraindicações absolutas claras, dado que estão disponíveis poucos estudos.
  • As possíveis contraindicações incluem:
    • Anomalias faciais que impedem o ajuste adequado
    • Após cirurgia do trato respiratório superior

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

Configurações básicas controladas pelo operador

  • PEEP ou pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP, pela sigla em inglês):
    • Pressão residual nas vias aéreas distais no final da expiração
    • Mantém os alvéolos abertos, promovendo o seu recrutamento durante a oxigenação
    • Pode ser ↑ para melhorar a oxigenação (↑ PaO2)
    • Pode ser reduzido para ↓ oxigenação (↓ PaO2)
  • Pressão inspiratória positiva na via aérea (IPAP; para BiPAP):
    • A quantidade de pressão positiva fornecida em cada inspiração
    • ↑ IPAP → ↑ volume corrente → ↑ ventilação → ↓ PaCO2
    • ↓ IPAP → ↓ volume corrente → ↓ ventilação → ↑ PaCO2
    • Nota: As alterações na ventilação podem ocorrer apenas se a EPAP não for alterado na mesma proporção.
  • Fração de oxigénio inspirado (FiO2):
    • Percentagem de oxigénio entregue diretamente ao indivíduo
    • ↑ FiO2 → ↑ oxigenação
    • ↓ FiO2 → ↓ oxigenação
  • Observação:
    • Na CPAP: uma PEEP constante é usada → fornece pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório
    • Na BiPAP: IPAP e EPAP são usados → fornece diferentes pressões para inspiração e expiração

Fisiologia de base

  • Pressão positiva constante na via aérea → melhora o recrutamento alveolar → melhora a hipoxemia
  • IPAP durante a inalação, juntamente com o conjunto EPAP/PEEP, cria ventilação binível
    • O gradiente de pressão entre o IPAP e o EPAP correlaciona-se com o volume corrente gerado.
    • Esta relação, em última análise, regula a depuração de CO2.
  • A VNI pode ser usada para:
    • Melhorar a ventilação alveolar → melhorar a hipercapnia e acidose
    • Recrutar alvéolos e fornecer ↑ FiO2 → ajudar a reverter a hipóxia
      • Mantém a via aéreas aberta e previne a hiperinsuflação dinâmica dos alvéolos
      • Melhora a incompatibilidade de ventilação/perfusão (V/Q)
    • Melhorar o desconforto respiratório/trabalho respiratório
    • Reduzir a pré-carga e a pós-carga do ventrículo esquerdo:
      • Consequentemente, aumentando a pós-carga do ventrículo direito (VD) e reduzingo a pré-carga do VD
      • Pode ser benéfico na insuficiência cardíaca esquerda, mas deve ser usado com cautela na insuficiência cardíaca direita

Oxigenoterapia de Alto Fluxo por Cânulas Nasais

Configurações básicas controladas pelo operador

Existem 2 parâmetros que afetam a oxigenação:

  • Taxa de fluxo (geralmente otimizada primeiro para evitar níveis de FiO2 > 60%, quando possível)
  • FiO2

Fisiologia de base

  • A HFNC fornece oxigénio aquecido e humidificado para os seguintes efeitos fisiológicos:
    • Retira o CO2 do espaço morto anatómico
    • Pode gerar um nível moderado de PEEP → ↑ recrutamento de alvéolos colapsados
    • Maior conforto (melhora a compliance) através de:
      • Humidificação e aquecimento do oxigénio
      • Sem máscara
    • Pode ter menos efeitos hemodinâmicos do que a VNIPP
    • Pode ↓ o trabalho respiratório
  • Melhor utilização na insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
    • Pode ter um papel na insuficiência respiratória hipercápnica leve ou moderada
    • Pode ser capaz de prevenir a intubação em indivíduos selecionados
    • Pode ser combinado facilmente com vasodilatadores inalados
    • Por vezes utilizada na pré-intubação para fornecimento de oxigénio

Complicações

A complicação mais temida da VNI é atrasar uma intervenção que potencialmente salva vidas, devido à má seleção de pacientes.

  • A intubação não é isenta de riscos, mas muitas vezes é necessária no contexto de cuidados intensivos.
  • Atrasar a intubação num indivíduo em rápida deterioração pode resultar num aumento da mortalidade.

Principais complicações da ventilação não invasiva com pressão positiva

  • Barotrauma (raro)
  • Úlceras de pressão/necrose da pirâmide nasal (pela máscara)
  • Claustrofobia ou ansiedade
  • Aspiração de vómito
  • Hipotensão na insuficiência cardíaca direita ou hipovolemia
  • Comunicação reduzida

Complicações major da oxigenoterapia de alto fluxo por cânulas nasais

  • Epistáxis
  • Distensão abdominal
  • Aspiração
  • Barotrauma (raro e de menor risco do que VNIPP e ventilação mecânica)

Desmame

Duração

Não há diretrizes definidas sobre como realizar o desmame especificamente, mas pode ser considerado quando em configurações mínimas de VNI:

  • São consideradas configurações mínimas da BiPap os seguintes:
    • IPAP, ≤ 10 mm Hg
    • PEEP, 5 mm Hg
    • FiO2 , ≤ 40%, com boas saturações de oxigénio
    • As configurações podem ser variáveis e dependem de comorbidades.
  • São consideradas configurações mínimas da HFNC os seguintes:
    • Fluxo, ≤ 20 L/min
    • FiO2 , ≤ 40%

Considerações antes do desmame

  • A razão subjacente para o uso foi abordada e está se a resolver?
  • A taquipneia grave foi resolvida?
  • O indivíduo está em configurações mínimas de VNI?
  • A SpO2> 88%–92% ou a PaO 2 > 55‒60 mm Hg?
  • O estado mental do indivíduo melhorou?

Ensaio de desmame

Uma vez desmamado para configurações mínimas, pode-se tentar um teste de desmame:

  • Remover o indivíduo da VNI e usar cânulas nasais e monitorizar de perto a deterioração.
  • A VNI pode ser interrompida por cerca de uma hora → reavaliar o estado respiratório com frequência depois disso

Referências

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  2. Nickson, C. (2019, September 14). Non-invasive ventilation (NIV). Life in the Fast Lane. https://litfl.com/non-invasive-ventilation-niv/
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  4. Hackett, A.J. (2018). Non-Invasive ventilation in Critical CARE: Positive pressure ventilation AND High-flow oxygen therapy. PulmCCM. Retrieved December 12, 2021, from https://pulmccm.org/critical-care-review/non-invasive-ventilation-in-critical-care-positive-pressure-ventilation-and-high-flow-oxygen-therapy/
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  7. Hyzy, R.C., McSparron, J.I. (2021). Noninvasive ventilation in adults with acute respiratory failure: benefits and contraindications. UpToDate. Retrieved December 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/noninvasive-ventilation-in-adults-with-acute-respiratory-failure-benefits-and-contraindications
  8. Pinto, V.L., Sharma, S. (2021). Continuous positive airway pressure. StatPearls. Retrieved December 12, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482178/

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